Европейская ассоциация урологов мочекаменная болезнь

Методы интервенционного лечения мочекаменной болезни радикально изменились за последние 35 лет. Открытые операции, являвшиеся стандартом до конца 70-х годов, были заменены малоинвазивными техниками: чрезкожной нефролитотомией (ЧНЛ), экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией (ЭУВЛ), уретерореноскопией (УРС). Профессор доктор Томас Кнолль (Германия) рассказал в своем докладе о тенденциях в лечении МКБ и предпочтениях пациентов в выборе тактики лечения.

Эти перемены обусловлены, с одной стороны, технологическим прогрессом и более широкими возможностями самих технологий, а с другой – комбинацией ожиданий пациентов с предпочтениями урологов: и то, и другое, как известно, играет важную роль при выборе лечения. Современные терапевтические тенденции в индустриальных странах демонстрируют заметное снижение доли ЭУВЛ с вытеснением ее УРС во многих местах.

Несмотря на то, что УРС занимает сегодня лидирующие позиции, наблюдается сдвиг в сторону применения эндоскопии и ЧНЛ. Даже в Германии, называемой «матерью ударно-волновых технологий» некоторые крупные госпитали приняли решение не приобретать новые аппараты. Вместе с тем, при том, что всё больше урологов рекомендуют своим пациентам, в первую очередь, УРС (а не ЭУВЛ), сами они могут голосовать за ЭУВЛ, если им понадобится урологическая помощь.

Минимально-инвазивные методы лечения, согласно действующим рекомендациям Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) по мочекаменной болезни, могут рассматриваться как вариант лечения камней (в особенности образований от 10-20 мм). Преимущества ЧН и УРС – более скорое освобождение от камней, обычно после единственной процедуры, в то время как на стороне ЭУВЛ выступает меньшая болезненность, не требующая общей анестезии. Главные аргументы против нее – более долгий срок до выхода фрагментов камней и необходимость повторных процедур у некоторых пациентов.

Как и с любыми методами лечения, в этом случае мы фокусируется на целях и ожиданиях наших пациентов. Все три возможных варианта должны быть предложены на рассмотрение пациента. В свою очередь, эндоуролог должен иметь полный доступ ко всем из них, оставаясь при этом непредвзятым. Желания пациентов, как правило, определяются хорошим объяснением со стороны врача и – поскольку у многих наблюдается рецидив болезни – результатами предыдущего лечения. Мы должны прибегать к выбранному ими методу терапии, а не к тому, который ожидаем увидеть в предпочтениях. Это статья предлагает обзор по документам, оценивающим пожелания и ожидания пациентов, включая вопросы вмешательства и профилактики.

Вмешательства

В 2005 году Скенази и соавт. оценили предпочтения урологов в штате Миннесота. Ответы широко варьировались, включая в себя все возможные опции лечения и факторы, влияющие на выбор врачей. Они не обязательно включали в себя только медицинские аспекты: в числе важных элементов отмечены возраст и уровень подготовки врача, а также городское окружение. Доступность видов терапии первой линии с примерно одинаковым уровнем эффективности делает выбор лечения затруднительным. Чего хотят пациенты? По этому важному вопросу не так уж много данных. Существуют тысячи документов по самим методам лечения и доступным опциям, но только малое их число касается ожиданий, предпочтений и, в конечном итоге, удовлетворения пациентов.

Недавно предпринятое интернет-исследование Чандрасекара рассматривает вопросы мочекаменной болезни в этом ключе. В работе приняли участие 443 респондента. Большая часть (46%) прошла уретероскопическое лечение с последующей ЭУВЛ (27%) и ЧНЛ (7%). Другие пути включали в себя спонтанное отхождение (13%), экспульсивную терапию (7%) и домашние средства (14%) (p = 0.002). Большинство респондентов (52%) оказалось «довольно» или «очень довольно» лечением. Вместе с тем, определенная доля пациентов осталась недовольной. Уровень удовлетворения не сильно варьировался в связи с типом лечения, зато серьезно зависел от его успеха.

Туммар и соавторы в 2014 году разослали опросники пациентам с историей мочекаменной болезни. Ответы были ранжированы по пятибалльной шкале Лайкерта. В целом большинство пациентов предпочло УРС против ЭУВЛ (62% и 38% соответственно, p = 0.03). 95% опрошенных сочли фактор успешности в освобождении от камней крайне важным. Далее следовали риск осложнений (85%), необходимость в повторном вмешательстве (66%) и потребность в использовании стента (47%). Пациенты, выбравшие УРС, оценили важность ликвидации камней и потребности в повторном вмешательстве выше, чем тем, кто остановился на ЭУВЛ. Для последних, однако, важнее оказалась необходимость в применении стента.

Полезно ли вовлекать пациентов в принятие клинического решения? Этот вопрос был поднят Маргалит и соавт. в работе 1997 года. Экспериментальной группе численностью в 42 человека предоставили информацию о двух альтернативных методах лечения: ЭУВЛ и УРС. Затем участников спросили, что бы они предпочли. Контрольная группа – 54 человека – прошла терапию в соответсвии с решением врача, без предоставления информации или права выбора. Затем у каждой из групп был сравнен уровень тревожности в трех ситуациях: перед встречей с врачом, сразу после нее и при госпитализации для лечения камней.

Также оценивались восприятие информации пациентом, его методы справляться с ситуацией (копинг-стратегия), уровень образования и осведомленности о методах терапии. Статистически значимое снижение уровня тревожности после встречи с урологом наблюдалось у пациентов, которых не просили участвовать в принятии решения, а также у тех, кто отметил предоставление достаточного объема информации. Те же результаты наблюдались после беседы со специалистом общей практики.

Тревожность пациентов

Уровень образования и манера поведения пациентов оказались связаны с их показателем тревожности. Снижение тревожности наблюдалось у респондентов с низким образовательным уровнем, которые отмечали предоставление им информации, а также у тех, чей уровень образования выше, при наличии чувства, что им позволили участвовать в принятии решения.

У пациентов с пассивной копинг-стратегией тревожность также зачастую снижалась, когда они ощущали, что им предоставили информацию или возможность выбора. Таким образом, результаты отражают необходимость персонификации терапевтического процесса в соответствии с характеристиками пациента.

Еще одной дилеммой долгое время являлось отсутствие специфических опросников по качеству жизни для пациентов с мочекаменной болезнью.

Однако в 2014 году Пеннистон и Накада разработали для этой цели Висконсинский опросник по камням. В работе участвовали пациенты с рецидивирующей мочекаменной болезнью, как с наличием камней на момент исследования, так и без таковых. Предварительный инструментарий создавался, основываясь на отзывах пациентов, путем сокращения пунктов. Итоговый опросник из 28 пунктов тестировался на достоверность, внутреннее восприятие, конструктивную и дискриминантную валидность с участием 248 пациентов.

Висконсинский опросник демонстрирует возможность оценки качества жизни (связанного со здоровьем) в разных аспектах на всем протяжении болезни. Будущие оценки установят минимальные клинически значимые различия для использования у пациентов индивидуально.

В отличие от онкологических заболеваний, мочекаменная болезнь не так часто становится поводом для инициативы со стороны пациентов. Это может отчасти объяснить, почему мы так мало знаем об их ожиданиях и страхах. Интересная идея, исходящая от американских урологов и пациентов, – сайт stoneformers.org. Он предоставляет выдающийся объем информации о заболевании, как и страница информации ЕАУ (patients.uroweb.org). Однако дополнительный интерес к этой группе пациентов пробуждают результаты проводимых в ней опросов по различным темам: от удовлетворенности лечением до боли при наличии стента.

Профилактика

Рекомендации ЕАУ по мочекаменной болезни предписывают проведение метаболической оценки и принятие превентивных мер у пациентов с высоким риском камнеобразования. Однако большая часть пациентов не получает соответствующих рекомендаций от своих врачей. С другой стороны, долговременная приверженность терапевтическим процедурам может быть подавляющей.

Бенсала и соавторы сравнили представления о ходе терапии мочекаменной болезни у пациентов и врачей. Всего было проинтервьюировано 159 пациентов. Им задавалось по три вопроса относительно субъективной терпимости к отхождению камней и хирургическим вмешательствам по сравнению с ежедневным приемом лекарств. Те же вопросы было направлены членам Общества эндоурологов.

Средний возраст пациентов составил 51 +/- 14 лет. Рецидивирующая мочекаменная болезнь наблюдалась у 72% респондентов, и 76% из них уже подвергались хирургическому вмешательству, в то время как 43% принимали профилактические препараты. 81% и 88% пациентов заявили, что лучше будут регулярно принимать лекарства, чем переживут отхождение камней дома или в отделении неотложной помощи, соответственно.

Кроме того, 92% предпочли ежедневный прием медикаментов любой хирургической процедуре. Из 61 опрошенного уролога 26%, 38% и 18% соответственно предположили, что пациент переживет один, два или три эпизода отхождения камней дома, прежде чем согласится принимать лекарства. Также 66% заявили, что пациенты переживают до двух острых приступов, требующих неотложной помощи, прежде, чем начать медикаментозное лечение. Вдобавок, 20%, 31% и 33% урологов соответственно посчитали, что пациенты примут необходимость хирургического лечения ежегодно, черед год, или через два, вместо того, чтобы принимать лекарства.

Превентивные меры

Большинство пациентов с наличием камней согласилось рассмотреть превентивные медицинские процедуры для избежания рецидивов, а также связанных с ними хирургических вмешательств и боли. Напротив, большая часть урологов предположила, что пациенты станут избегать лечения, даже если это будет значить острые приступы боли и/или хирургические процедуры.

Материал подготовила Ю.Г. Болдырева

Источник

Предлагая пациенту тот или иной метод лечения мочекаменной болезни код по МКБ N20.0, уролог основывается, в первую очередь, на размерах и локализации камней (см. в разделе диагностика мочекаменной болезни). Однако необходимо понимать, что выбор метода зависит и от технической оснащенности клиники. Другими словами, врач, не имеющий в арсенале дистанционного литотриптора, скорее всего будет настаивать на хирургическом лечении мочекаменной болезни или длительно проводить медикаментозное лечение.

Основные методики лечения мочекаменной болезни или как лечить мочекаменную болезнь

Камни мелких размеров

В том случае, если камень небольшой (то есть до 4-5 мм – хотя кто-то из пациентов, я уверен, со мной поспорит!), боли легко снимаются с помощью препаратов и нет осложнений (повышения температуры, полного блока почки) можно проводить активное медикаментозное лечение мочекаменной болезни, направленное на самостоятельное отхождение камня и профилактику осложнений.

Камни крупных размеров

Лечение камней крупных размеров уже невозможно без оперативного вмешательства, особенно в случае ярко выраженного болевого синдрома. Современное лечение мочекаменной болезни предусматривает следующие виды операций:

Дистанционная литотрипсия или ДЛТ

Дистанционная литотрипсия камней мочеточника (ДЛТ) – дробление камней в почках с помощью специального оборудования. Позволяет разрушить камень на мелкие фрагменты без необходимости хирургического вмешательства. Фрагменты камне самостоятельно отходят при мочеиспускании, при этом сама почка и близлежащие ткани и органы не страдают.

Современные медицинские аппараты для дробления камней в почках позволяют выписать пациента сразу после проведения ДЛТ без необходимости в госпитализации.

Аппарат дла литотрипсии с двойной системой наведения

Кроме того, моя клиническая база позволяет провести дробление камней в экстренном порядке, в день обращения.

Заказав услугу экстренного дробления камней в почках в день обращения вы получите:

возможность выполнения процедуры без лишних формальностей
минимально возможные цены на дробление камней в почках в Москве
безопасность и гарантии положительного резльтата.

Контактная литотрипсия

Фиброуретроскопия – радикальное удаление камня хирургическим путем. Такое лечение мочекаменной болезни проводится при возникновении осложнений (например, при остром пиелонефрите).

Суть операции: в мочеиспускательный канал вводится специальный тонкий инструмент с оптической системой и видеокамерой, и под контролем хирурга он проводится в мочеточник и доводится до камня. Далее камень разрушается контактным методом с помощью пневматического зонда или лазера.

Срок госпитализации: 24 часа.

Фиброуретроскоп Richard Wolf Cobra

Перкутанная литотрипсия

Выполняется при больших размерах камня, когда даже в разрушенном виде фрагменты не могут выйти через мочеточник.

Суть операции: инструмент вводится непосредственно в почку через прокол на коже, камень разрушается и удаляется.

Срок госпитализации: 3 – 5 суток.

Эндоскопическое удаление камня из мочеточника (контактная литотрипсия)

Стандартный доступ для этой операции подразумевает формирование канала диаметром до 10 мм, однако в настоящее время все более широко используется минидоступ (диаметром до 5-6 мм). Пациентам, получающим терапию антикоагулянтами, выполнение перкутанной нефролитотрипсии противопоказано. Прием антикоагулянтов необходимо прекратить до выполнения операции (в случае, когда это возможно).

Другими противопоказаниями для чрескожного дробления камней почек являются нелеченные инфекции мочевых путей, опухоли в зоне операционного канала, потенциально злокачественные опухоли почки, а также беременность. Для безопасного и успешного выполнения перкутанной нефролитотрипсии важна тщательная детальная предоперационная визуализация камня и элементов почки и верхних мочевых путей. Стандартным и наиболее информативным методом является мультиспиральная компьютерная томография почек с внутривенным усилением.

Перкутанная нефролитотрипсия обычно выполняется под общей анестезией и может проводиться как в положении пациента на спине, так и на животе. В положении на спине хирург имеет возможность, в случае необходимости, осуществить трансуретральный доступ к почке и мочеточнику. Большинство хирургов-урологов проводит операцию под рентгеновским контролем, хотя возможно и применение ультразвука (или сочетание этих методов). Традиционно перкутанная нефролитотрипсия заканчивается установкой нефростомы, хотя при применении минидоступа, небольшом объеме операции и отсутствии осложнений возможно и бездренажное завершение вмешательства. Частота осложнений перкутанной нефролитотрипсии (на основе наблюдения около 12 тысяч пациентов): лихорадка 10,8%, кровопотеря с необходимостью переливания крови 7%, повреждение плевры, пневмоторакс 1,5%, сепсис 0,5%, повреждение соседних органов 0,4%, летальный исход 0,05%.

Дистанционная ударно волновая литотрипсия

Количество ударно-волновых импульсов зависит от типа литотриптора и используемой мощности. Постепенное (а не резкое) повышение мощности во время процедуры предотвращает повреждение почечной ткани. Во многих случаях бывают необходимы повторные сеансы дробления, интервалы между которыми могут составлять от 1 до 7-10 дней и более. Дистанционная литотрипсия камней почек проводится под пристальным рентгенологическим или ультразвуковым контролем и является оператор-зависимым методом, то есть, эффективность и безопасность процедуры зависит от опыта проводящего ее врача.

У пациентов с “инфекционными” камнями (чаще струвиты и карбонатапатиты), при наличии бактерий в моче или инородного тела в мочевых путях (внутренний стент, нефростома) целесообразно провести антибактериальную профилактику (с учетом результатов бактериологического исследования мочи).

Осложнения при лечении камней в почках

Осложнения при дистанционной литотрипсии встречаются гораздо реже, чем при других методах хирургического удаления камней почек (уретероскопия, перкутанная нефролитотрипсия). Осложнения литотрипсии могут быть связаны с процессом отхождения фрагментов (рецидивирующие почечные колики, формирование “каменной дорожки”), с воспалительным процессом (пиелонефрит, сепсис) и с повреждением почечной ткани (образование гематомы). Рецидивирующие почечные колики могут наблюдаться у 2-4 % пациентов после дробления, формирование “каменной дорожки” – у 4-7 % пациентов. Тяжелые инфекционно-воспалительные осложнения (сепсис) по статистике могут развиться у 1,0-2,7 % больных. Бессимптомные гематомы диагностируются в 4-19 % случаев, а симптоматические – не более 1 %. К настоящему времени не имеется убедительных доказательств наличия стойких отдаленных осложнений дистанционной литотрипсии.

Технические усовершенствования, включающие миниатюризацию эндоскопов, появление гибких и одноразовых инструментов, улучшенную оптику, привели к более широкому применению трансуретральных эндоскопических вмешательств (уретерореноскопии) как при камнях мочеточника, так и при камнях в почках. Наибольший прогресс достигнут в ретроградной интраренальной хирургии. Последние клинические исследования по лечению крупных (> 2 см) камней почек продемонстрировали высокую эффективность трансуретрального эндоскопического удаления камней ( 91% полного освобождения от камней (stone-free rate) за 1,45 процедуру на пациента) при приемлемом риске осложнений.

В большинстве случаев уретерореноскопия проводится под наркозом, хотя возможна и спинальная анестезия.

В целях достижения максимальной эффективности и безопасности уретерореноскопия проводится под обязательным рентгенологическим контролем. Применение современного одноразового инструментария, такого как гибкие проводники, дилататоры мочеточника, мочеточниковые кожухи, корзинки и экстракторы для извлечения камней или фрагментов позволяют добиться еще большей эффективности процедуры.

Нефролитиаз почек

При двустороннем нефролитиазе (камни в обеих почках) возможно выполнение трансуретрального эндоскопического удаления камней из обеих почек за одну процедуру. Это незначительно повышает общий риск операции, при тех же показателях эффективности.

В тех случаях, когда невозможно удалить камень целиком, его необходимо полностью разрушить. Наиболее эффективным методом контактной литотрипсии (дробления камня) является гольмиевый лазер. Лазерная литотрипсия одинаково эффективна для разрушения всех видов камней, независимо от их плотности и состава, и может применяться как с гибкими, так и с обычными (полужесткими) эндоскопами.

Стентирование почки в настоящее время не является обязательным перед или после эндоскопического вмешательства на верхних мочевых путях. Предварительная установка внутреннего стента может облегчать выполнение уретерореноскопии при почек и крупных камнях мочеточника, при узком мочеточнике или его деформации. Стентирование может потребоваться после сложных и длительных операций, при наличии остаточных фрагментов и риске мочевой инфекции. Для уменьшения дискомфорта, вызванного внутренним стентом, назначаются альфа-адреноблокаторы.

Общая частота осложнений после уретерореноскопии колеблется (по разным данным) от 9 до 25%. Большинство этих осложнений не являются серьезными и не требуют дополнительного вмешательства. Тяжелые осложнения, такие как отрыв мочеточника, встречаются редко (< 1%).

Лечение мочекаменной болезни у беременных

Беременность накладывает серьезные ограничения как на обследование (например, рентгенологические методы и компьютерную томографию), так и на методы лечения. Общим правилом является консервативное лечение всех форм мочекаменной болезни, за исключением случаев, когда имеются серьезные клинические показания для удаление камня.

Дистанционная литотрипсия абсолютно противопоказана при беременности. При камне мочеточника, не имеющем тенденцию к самостоятельному отхождению, возможна установка внутреннего мочеточникового стента на весь период до родов (и ближайший срок после родов), с регулярной заменой каждые 2-3 месяца (возможно и раньше, так как при беременности риск инкрустации стента выше).

Альтернативно, возможно эндоскопическое удаление камня, но лишь в специализированном стационаре с наличием акушерской и неонатологической служб, и опытными врачами-урологами. Перкутанная литотрипсия может применяться в единичных случаях, и также обязательно в специализированных центрах. Я занимаюсь лечением мочекаменной болезни более 15 лет и могу Вам обещать, что подберу и выполню Вам тот вариант лечения, который в максимальной степени соответствует Вашей конкретной ситуации!

Цены на лечение мочекаменной болезни

Установка внутреннего стента в почку – от 30000 руб.

Дистанционная литотрипсия камней мочевых путей – от 45000 руб.

Пункционная нефростомия – от 25000 руб.

Перкутанная нефролитотрипсия – от 100000 руб.