Дивертикулы в мочевом пузыре у детей лечение

Дивертикул мочевого пузыря это выпячивание стенки пузыря наружу в виде мешка, которое сообщается с полостью пузыря с помощью канала. Сообщающий канал называют шейкой дивертикула. Сам мешок является слепым – то есть, имеет сообщение только с одной стороны.

Данная патология относится к разряду заболеваний, которые сами по себе не представляют угрозы для пациента, но может сопровождаться застоем мочи, который, в свою очередь, способен провоцировать возникновение неприятных осложнений.

Дивертикул образуется вследствие постепенно усиливающегося пролабирования (выпячивания) стенки мочевого пузыря, из-за чего в пузыре образуется патологическая дополнительная полость в виде мешка.

Оглавление:
1. Причины образования дивертикула мочевого пузыря у ребенка
2. Развитие заболевания
3. Симптомы дивертикула мочевого пузыря у ребенка
4. Диагностика
5. Дифференциальная диагностика
6. Осложнения
7. Лечение дивертикула мочевого пузыря у ребенка, операция
8. Профилактика
9. Прогноз при дивертикуле мочевого пузыря у детей

Причины

В зависимости от причин, а также времени появления дивертикулы мочевого пузыря разделяются на:

• врожденные (их еще называют первичными);
• приобретенные (вторичные).

Врожденные дивертикулы наблюдаются реже, чем приобретенные. Они образуется в результате эмбрионального сбоя при закладке и дальнейшем развитии структур пузыря. Это могут быть такие врожденные морфологические нарушения, как:

• слабость детрузора – мышечных волокон в стенке мочевого пузыря. Является самой частой причиной возникновения врожденных дивертикулов пузыря;
• гипертрофия (чрезмерное разрастание) сфинктера мочевого пузыря – циркулярных мышечных волокон, которые находятся на выходе из пузыря и регулируют отток мочи из него в уретру (мочеиспускательный канал). Гипертрофированный сфинктер препятствует выходу мочи из пузыря, в результате чего она, накапливаясь в его полости, «выдавливает» дивертикул;
• стриктура мочеиспускательного канала – его стягивание и, как следствие, уменьшение просвета канала. Приводит к тем же последствиям, что и гипертрофия сфинктера мочевого пузыря;
• образование, разрастание и укрепление патологических соединительнотканных перемычек, которые мешают выходу мочи из мочевого пузыря в мочеиспускательный канал, из-за чего она скапливается в мочевом пузыре со всеми вытекающими последствиями.

Приобретенный дивертикул тоже формируется из-за повышенного внутрипузырного давления мочи, но из-за внешних патологических факторов, из-за которых отток мочи затруднен. Такие факторы можно разделить на две группы:

• обструктивного типа – ведут к сужению путей оттока из-за их закупорки изнутри;
• рестрективного типа – причиняют давление на мочевыводящие пути.

Наиболее часто встречающиеся причины обструктивного типа это:

• склероз шейки мочевого пузыря – замещение рабочих тканей соединительной тканью, из-за чего податливость шейки снижается, ее стенки не способны растягиваться, моча выходит из мочевого пузыря с затруднением;
• большой камень мочевого пузыря, который из-за силы тяжести в буквальном понимании ложится на выход из пузыря и перекрывает его;
• приобретенная стриктура мочеиспускательного канала – стягивание его стенок и сужение просвета вследствие различных причин.

В свою очередь стриктура уретры, способствующая развитию дивертикула мочевого пузыря, чаще всего может развиться вследствие таких заболеваний и состояний, как:

• уретрит – воспалительный процесс в слизистой оболочке мочеиспускательного канала, который может быть как асептическим, так и вызванным инфекционным процессом. Чаще всего такой уретрит провоцируют неспецифические возбудители (стафилококки, стрептококки, вирусы, патогенные грибы и другие), реже – специфические (возбудители малярии, туберкулеза и так далее);
• нарушение целостности мочеиспускательного канала вследствие травм и образование рубцов во время заживания тканей;
• травматизация во время хирургического вмешательства на органах малого таза с последующим рубцеванием.

Рестриктивными причинами, ведущими к нарушению оттока мочи из мочевого пузыря и способствующими образованию его дивертикула, могут быть:

• большие опухоли брюшной полости и полости малого таза;
• спайки в полости таза, образовавшиеся следствие воспалительного поражения брюшины или хирургического вмешательства;
• копростаз – застой кала в толстом кишечнике, который сопровождается переполнением его петель каловыми массами и их давлением на мочевыводящие пути. В свою очередь, причиной копростаза может быть хроническая кишечная непроходимость, возникающая из-за разных факторов – опухолей, неправильного положения петель кишечника, нарушения перистальтики кишечника при различных патологиях.

Развитие заболевания

Все описанные причины ведут к единственному последствию – нарушению оттока мочи из мочевого пузыря. Чтобы освободить переполненный пузырь от мочи, возникает необходимость тужиться во время мочеиспускания, а это ведет к таким последовательно развивающимся процессам, как:

• ослабление стенки мочевого пузыря;
• ее растяжение;
• ее выбухание в самом слабом месте;
• начинающийся застой мочи в этой локации, который усугубляет процесс выпячивания стенки мочевого пузыря;
• формирование дивертикула.

Дивертикул мочевого пузыря у детей возникает:

• чаще – в области задней и боковых стенок пузыря. Популярной является его локализация возле устья мочеточника – места его впадения в мочевой пузырь;
• реже – в области дна (верхней части) мочевого пузыря или его верхушки (места, в котором пузырь сужается и переходит в мочеиспускательный канал).

По количеству дивертикулы бывают:

• одиночные;
• множественные. В этом случае патология называется дивертикулезом мочевого пузыря.

Помимо того, в самом дивертикуле может формироваться одна или несколько дополнительных камер.

Характеристики дивертикула мочевого пузыря у детей зачастую следующие:

• по форме – округлый (на начальных этапах образования может быть в виде полусферы) или овальный, при наполнении мочой вытягивается и удлиняется;
• по размерам – объем дивертикула может существенно варьировать.
• по строению стенки – в зависимости от того, дивертикул является истинным или ложны.

При истинном дивертикуле его стенка полностью повторяет строение стенки мочевого пузыря и состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечного слоя, а также наружной адвентициальной оболочки (она отличается от серозной оболочки тем, что не покрыта мезотелием – эпителиальными клетками).

Стенка ложного дивертикула состоит только из слизистого слоя мочевого пузыря, который, словно грыжа, выпячивается через прореху в волокнах детрузора.

Симптомы образования дивертикула мочевого пузыря у ребенка

Нередко какие-либо признаки дивертикула отсутствуют. Чаще всего это наблюдается при небольшой одиночном дивертикуле, расположенном на каком-то расстоянии от устьев мочеточников или выхода из мочевого пузыря.

Симптоматика появляется, если дивертикул увеличился до таких размеров, что он препятствует полноценному опорожнению мочевого пузыря от его содержимого. У детей проявлениями являются:

• дизурия – расстройства мочеиспускания различного характера. Это основной признак дивертикула;
• в более отдаленном периоде времени – признаки заболеваний, которые спровоцированы уростазом (застоем мочи в полости дивертикула).

Наблюдаются следующие признаки нарушенного мочеиспускания:

• невозможность опорожнить мочевой пузырь одномоментно (в один этап);
• ощущение неполного опорожнения;
• если заболевание затянулось – боли в животе (дети младшего возраста сигнализируют об этом продолжительным плачем, предшествующим акту мочеиспускания во время или сразу после него);
• в ряде случаев – полная задержка мочи;
• гематурия – кровь в моче;
• пиурия – гной в моче.

Одномоментное опорожнение мочевого пузыря невозможно из-за задержки мочи в дивертикуле. Мочеиспускание осуществляется в два приема: сперва моча выходит из полости мочевого пузыря, далее при дополнительном натуживании – из дивертикула. Из-за этого увеличивается длительность мочеиспускания.

Зачастую ощущение неполного опорожнения возникает, если затруднен выход мочи из полости дивертикула. Это случается в следующих случаях, если дивертикул:

• находится в нижней части мочевого пузыря, и его тело располагается ниже его же шейки;
• дивертикул имеет большие размеры, при переполнении свисает в тазовой полости вниз, из-за чего нет возможности его полного опорожнения.

Характеристика болей:

• по локализации – в месте проекции мочевого пузыря на переднюю брюшную стенку;
• по распространению – иррадиация болей не характерна;
• по характеристике – ноюще-распирающие;
• по интенсивности – слабые или средней интенсивности;
• по возникновению – появляются при прогрессировании заболевания, сначала периодические, затем у пациента возникает практически постоянное чувство дискомфорта внизу живота, усиливающееся при мочеиспускании.

Полная задержка мочи наблюдается в случаях, если:

• дивертикул имеет большой размер, и большая часть мочи накапливается именно в нем, а не в полости мочевого пузыря;
• из-за перераспределения мочи в полостях мочевого пузыря и дивертикула возникает сбой иннервации мышечных волокон – сфинктер сокращается, детрузор расслабляется, в итоге моча не может выйти в мочеиспускательный канал.

Гематурия возникает из-за того, что при постоянном натуживании пациента с целью опорожнить мочевой пузырь может нарушиться целостность капилляров в стенке мочевого пузыря и самого дивертикула.

Гной в моче появляется в том случае, когда задержка мочи – частая и выраженная, а это способствует присоединению инфекционного агента. Развивается так называемая терминальная пиурия – гной выделяется в конце мочеиспускания.

Следует обратить внимание на неурологические признаки патологии. Из-за расстройства мочеиспускания у детей появляются:

• капризность;
• нередко – плаксивость;
• угнетенное состояние или наоборот агрессивное поведение.

Из-за психологического дискомфорта вторично развивается нарушение сна (несмотря на то, что ночной режим мочеиспускания остается прежним – в частности, у тех пациентов, которые ранее не вставали ночью в туалет).

Диагностика

Диагностика дивертикула мочевого пузыря на ранних этапах заболевания зачастую затруднена, и раннее выявление заболевания возможно только во время профилактических осмотров. Чаще дивертикул мочевого пузыря выявляют во время обследования больного, который обратился к врачу по поводу частых рецидивов цистита или пиелонефрита. Чтобы поставить окончательный диагноз, следует привлечь дополнительные методы диагностики.

Физикальное обследование пациента не является таким информативным, как другие методы диагностики, но игнорировать его не следует ради:

• получения комплексной картины болезни;
• проведения дифференциальной (отличительной) диагностики этой патологии с другими заболеваниями мочевыводящих путей.

Данные физикального обследования следующие:

• при осмотре – при прогрессировании заболевания в случае стаза мочи в мочевом пузыре отмечается выпирание живота над лобком, в месте проекции пузыря;
• при пальпации (прощупывании) живота – при стазе мочи можно прощупать эластичное безболезненное переполненное образование;
• при перкуссии (простукивании) живота – над переполненным мочевым пузырем слышны глухие звуки, словно при постукивании по дереву;
• при аускультации живота (прослушивании фонендоскопом) – изменения не выявляются.

Инструментальные обследования, применяемые при дивертикуле мочевого пузыря, это:

• ультразвуковое исследование мочевого пузыря (УЗИ) – пациент должен воздержаться от мочеиспускания за 5 часов до УЗИ или же выпить 0,5 литра воды без газа за 1-1,5 часа до исследования. После этого выполняют УЗИ мочевого пузыря через переднюю брюшную стенку.

• цистоскопия – с помощью цистоскопа, введенного в мочевой пузырь, можно обнаружить устье дивертикула в месте его сообщения с мочевым пузырем;
• цистография – через катетер, введенный в мочевой пузырь, его заполняют контрастным веществом, затем делают серию рентгенологических снимков. Если контраст заполняет дивертикул, на снимке видно дополнительную полость;
• урофлоуметрия – с ее помощью изучают уродинамику – процесс выведения мочи из мочевого пузыря. Метод прост: при каждом позыве на мочеиспускание больной мочится в воронку урофлоуметра, который фиксирует время мочеиспускания, объем и скорость потока выведенной мочи. Все данные отображают в виде графиков, которые при повторении исследования сравнивают;
• цистометрия наполнения(ее еще называют ретроградной цистометрией) – изучение способности мочевого пузыря накапливать мочу. Проводится путем измерения давления внутри мочевого пузыря при его наполнении.

Лабораторные методы, которые применяют в диагностике дивертикула мочевого пузыря, это чаще всего:

• общий анализ мочи – наличие эритроцитов в моче свидетельствует о гематурии, гноя – о пиурии;
• гистологическое исследование стенки удаленного дивертикула – выполняется для исключения опухолевого поражения дивертикула.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику дивертикула мочевого пузыря чаще всего проводят с такими патологиями, как:

• опухоль мочевого пузыря;
• мочекаменная болезнь – в частности, наличие конкрементов в мочевом пузыре.

Осложнения

Самым главным первичным (развивающимся непосредственно из-за патологии) осложнением является стаз (застой) мочи в полости мочевого пузыря. Он, в свою очередь, причиняет развитие таких заболеваний, как:

• цистит – воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря;
• дивертикулит – изолированное воспаление слизистой оболочки дивертикула, при этом остальные участки слизистой мочевого пузыря могут оставаться интактными (не втянутыми в воспалительный процесс);
• пиелонефрит – инфекционно-воспалительное поражение структур почки – чашечек, лоханки и паренхимы (рабочей ткани);
• гломерулонефрит – воспаление почечных клубочков;
• мочекаменная болезнь – образование конкрементов в просвете не только дивертикула мочевого пузыря, но и его естественной полости, а также в других участках мочевыделительной системы;
• гидронефроз – патологическое расширение чашечно-лоханочного комплекса почки, которое ведет к застою мочи и всем вытекающим последствиям;
• пузырно-мочеточниковый рефлюкс – обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник. Развивается в том случае, если мочеточник открывается в полость дивертикула;
• редко – перерождение тканей дивертикула и образование опухолей;
• очень редко – внутреннее защемление дивертикула вследствие его попадания между соседними органами (например, переполненными калом петлями толстого кишечника).

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, в свою очередь, ведет к вторичным осложнениям – таким, как:

• пиелонефрит;
• гидронефроз;
• хроническая почечная недостаточность – ухудшение функций почки.

Если присоединившаяся инфекция провоцирует гноеобразование, то стенка дивертикула может подвергнуться гнойному расплавлению и прободению (образованию патологического отверстия), которое ведет к:

• острому пельвиоперитониту – инфекционно-воспалительному поражению брюшины, которая выстилает изнутри стенки таза и покрывает тазовые органы;
• вследствие генерализации (широкого распространения) инфекционного воспаления – к разлитому перитониту.

Если нарушается кровоснабжение мочевого пузыря, это может привести к нарушению питания его стенки, а значит – и стенки дивертикула. Такой процесс чаще всего встречается при:

• патологии сосудов, кровоснабжающих мочевой пузырь и его дивертикул;
• внутреннем защемлении стенки дивертикула.

Как следствие, развивается асептический некроз (омертвение) стенки дивертикула, который ведет к ее прободению с выходом мочи в полость таза и формированием асептического (неинфекционного) пельвиоперитонита. Инфекционный процесс присоединяется рано или поздно, вследствие чего формируется септический пельвиоперитонит с переходом в генерализованную (распространенную) форму – поражение остальной брюшины.

Лечение дивертикула мочевого пузыря у ребенка, операция

Избавиться от дивертикула можно только хирургическим путем. Показаниями к его применению являются следующие состояния дивертикула:

• выявление в нем остаточной мочи – остатков мочи после мочеиспускания;
• конкременты в просвете дивертикула;
• его опухоль;
• дивертикул большого размера;
• дивертикулез;
• нарушения со стороны соседних органов из-за их сдавливания дивертикулом.

Операцию по удалению дивертикула у детей проводят:

• с помощью эндоскопической техники;
• при открытом доступе – с разрезом передней брюшной стенки.

Эндоскопическое вмешательство проводят с помощью эндоскопа, который вводят в мочевой пузырь через уретру. Во время него проводят пластику шейки дивертикула, чтобы он адекватно опорожнялся от мочи.

Открытый метод практикуют чаще. Во время него проводят дивертикулэктомию – полное иссечение дивертикула. Если же обнаружено, что в дивертикул открывается мочеточник, то выполняют его пересадку в стенку мочевого пузыря.

Профилактика

Специфической профилактики врожденных дивертикулов не существует. Необходимо создать надлежащие условия для протекания беременности, дабы предупредить сбои в эмбриогенезе и, в частности, при закладке органов и тканей будущего ребенка.

Чтобы предупредить возникновение приобретенного дивертикула, следует своевременно выявлять и устранять причины его развития. У детей в первую очередь, это — мочекаменная болезнь.

Необходимо также прививать культуру мочеиспускания – ребенок должен вовремя посещать туалет и не терпеть позывы к мочеиспусканию вопреки любой социальной предрасположенности.

Прогноз при дивертикуле мочевого пузыря у детей

В целом прогноз при данной болезни благоприятный. Своевременное удаление дивертикула радикально избавляет пациентов от заболевания.

Прогноз ухудшается при запущенной патологии, когда развиваются ее осложнения – в первую очередь, это:

• мочекаменная болезнь;
• пиелонефрит;
• цистит;
• гидронефроз;
• дивертикулит;
• почечная недостаточность.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

8,679 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

Загрузка…