Дивертикулы мочевого пузыря на рентгенограмме

Дивертикул мочевого пузыря – это мешковидное углубление в стенке мочевого пузыря, которое сообщается с основной полостью органа посредством канала – шейки дивертикула. Заболевание проявляется затрудненным мочеиспусканием, осуществляемым в два приема; может осложняться развитием цистита, мочекаменной болезни, пиелонефрита. Дивертикул распознается при проведении УЗИ мочевого пузыря, смотровой цистоскопии, цистографии, томографических исследований. Лечение патологии заключается в выполнении дивертикулэктомии, трансуретральном рассечении шейки дивертикула.

Общие сведения

Дивертикул представляет собой пролабирование стенки мочевого пузыря с образованием дополнительной патологической мешковидной полости. Полость дивертикула сообщается с мочевым пузырем посредством соединяющей их шейки. Наличие выпячивания способствует застою мочи и, как следствие, развитию воспалительных урологических заболеваний (циститов, пиелонефритов), образованию конкрементов в мочевом пузыре (мочекаменной болезни), развитию гидронефроза.

Обычно дивертикул формируется в области задней и боковых стенок мочевого пузыря, близ устья мочеточника; реже – в области дна или верхушки мочевого пузыря. Может быть небольшим или иметь размеры, превосходящие объем мочевого пузыря. У мужчин дивертикулы мочевого пузыря развиваются в 15 раз чаще, чем у женщин, что связано с заболеваниями простаты.

Дивертикул мочевого пузыря

Причины

Врожденный дивертикул образуется в результате дизэмбриогенетической аномалии развития стенки мочевого пузыря – слабости детрузора. Приобретенная патология развивается вследствие длительного повышения внутрипузырного давления, перерастяжения стенки и расхождения волокон мышечного слоя. Такое состояние чаще всего бывает обусловлено инфравезикальной обструкцией при аденоме предстательной железы, стриктуре уретры, склерозе шейки мочевого пузыря и др. причинах, препятствующих свободному оттоку мочи. Необходимость натуживания при мочеиспускании приводит к постепенному ослаблению и растяжению стенки мочевого пузыря, т. е. формированию дивертикула.

Классификация

По этиологии и времени развития дивертикулы мочевого пузыря подразделяются на врожденные (первичные) и приобретенные (вторичные). Специалисты в сфере клинической урологии чаще сталкиваются с приобретенными выпячиваниями. В зависимости от количества добавочных полостей дивертикулы могут быть одиночными и множественными. При множественных дивертикулах патология расценивается как дивертикулез мочевого пузыря.

По своему строению дивертикулы бывают истинными и ложными. В случае истинного дивертикула его стенка представлена теми же слоями, что и стенка мочевого пузыря (слизистой оболочкой, подслизистой основой, мышечной и наружной адвентициальной оболочками). У ложного дивертикула стенка образована только слизистым слоеморгана, который, подобно грыже, выпячивается через волокна детрузора. Приобретенные выпячивания, как правило, являются ложными, а врожденные – истинными.

Симптомы дивертикула мочевого пузыря

Небольшой одиночный дивертикул мочевого пузыря может не вызывать никакой симптоматики. Клинически значимым заболевание становится при увеличении размеров, когда выпячивание служит препятствием для полного опорожнения мочевого пузыря. Ведущими проявлениями дивертикула служат дизурические расстройства и уростаз. Пациент не может одномоментно опорожнить мочевой пузырь: мочеиспускание происходит в два приема – сначала моча оттекает из мочевого пузыря, а затем из полости дивертикула. Длительность акта мочеиспускания при этом также увеличивается; может отмечаться гематурия, терминальная пиурия (в конце мочеиспускания выделяется гной), иногда возникает полная задержка мочи.

Осложнения

Застой мочи в дивертикуле приводит к присоединению вторичной инфекции и развитию упорного, не поддающегося терапии, цистита и дивертикулита, образованию конкрементов или опухолей. В том случае, если устье мочеточника открывается в полость дивертикула, развивается пузырно-мочеточниковый рефлюкс, что чревато возникновением пиелонефрита, гидронефроза и почечной недостаточности.

Диагностика

Обнаружение дивертикула мочевого пузыря часто происходит во время обследования пациента по поводу частых рецидивирующих циститов и пиелонефритов. Основными методами диагностики являются УЗИ мочевого пузыря, цистоскопия и цистография. В процессе цистографии мочевой пузырь заполняется рентгеноконтрастным веществом, затем выполняется серия снимков. При опорожнении мочевого пузыря контраст задерживается в дивертикуле, в связи с чем его тень выглядит более плотной по сравнению с тенью полости пузыря. Тень выпячивания обычно определяется в боковой или косой проекции.

МРТ таза. Дивертикул передне-боковой стенки мочевого пузыря

Проведение цистоскопии позволяет выявить перешеек, соединяющий мочевой пузырь с дивертикулом. Если цистоскоп удается ввести в полость дивертикула, то можно определить наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса и дополнительных новообразований, тип дивертикула (ложный, истинный). Эхография (УЗИ) мочевого пузыря способствует оценке расположения, величины, формы образования, размеров его шейки, позволяет судить о пространственном взаимоотношении с окружающими структурами, наличии опухолей, камней. Для определения инфравезикальной обструкции обязательным является проведение уродинамических исследований – урофлоуметрии, цистометрии и др.

МРТ таза. Дивертикул задней стенки мочевого пузыря

Лечение дивертикула мочевого пузыря

Дивертикул небольшого размера, не вызывающий дизурических явлений и рецидивирующих воспалений, может быть оставлен под динамическое наблюдение врача-уролога. При определении наличия остаточной мочи, конкрементов, опухолей, значительного размера дивертикула, клиники сдавления соседних органов применяется оперативное пособие. Хирургические операции могут выполняться эндоскопическим или открытым доступом.

• Эндоскопическая методика. К эндоскопическим (трансуретральным) операциям прибегают для выполнения пластики шейки истинного дивертикула: производится рассечение канала патологической полости и создается адекватное сообщение дивертикула с мочевым пузырем.
• Открытая дивертикулэктомия. Чаще в урологической практике требуется выполнение открытой операции – дивертикулэктомии. Операция выполняется через надлобковый разрез. После выделения мочевого пузыря вскрывают его переднюю стенку, определяют нахождение дивертикула и отсекают его у места впадения в мочевой пузырь. Рана послойно зашивается и дренируется. В постоперационном периоде проводится длительная катетеризация мочевого пузыря.

При наличии открывающегося в дивертикул мочеточника производится его пересадка в стенку мочевого пузыря – формируется уретеро-цистонеоанастомоз. При ложных (приобретенных) дивертикулах требуется хирургическая ликвидация причины инфравезикальной обструкции.

Прогноз и профилактика

Профилактика приобретенных дивертикулов требует своевременного устранения причин, способствующих возникновению патологии (гиперплазии простаты, склероза шейки мочевого пузыря, стриктур уретры и др.). Хирургическое лечение дает хорошие результаты и позволяет избежать развития мочекаменной болезни, рецидивирующего пиелонефрита, цистита, дивертикулита, мочекаменной болезни, гидронефроза и почечной недостаточности.

Источник

Методы обследования дивертикула мочевого пузыря

а) Терминология:

1. Сокращения:

• Дивертикул /выпячивание мочевого пузыря

2. Определения:

• Мешковидное грыжевое выпячивание слизистой и подслизистой оболочек мочевого пузыря через его мышечную стенку

• Сообщается с просветом мочевого пузыря широкой или узкой шейкой

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Важнейшие диагностические критерии:

о Околопузырное кистозное образование, сообщающееся с просветом мочевого пузыря

• Локализация:

о Чаще всего около пузырно-мочеточникового сегмента (ПМС)

• Размер:

о Варьирует; может превышать размер мочевого пузыря

• Строение:

о Одиночный или множественные

о Гладкостенный

2. УЗИ при дивертикуле мочевого пузыря:

• Серошкальное ультразвуковое исследование:

о Анэхогенное выпячивание из мочевого пузыря с узкой или широкой шейкой

о Может опорожняться при мочеиспускании

о Эхогенность дивертикула варьирует в зависимости от его содержимого

о Может быть заполнен конкрементами, гематомой или опухолью

• Цветовая допплерография:

о Может визуализироваться моча, втекающая и вытекающая из дивертикула:

– При допплерографии цветовой поток, соединяющий мочевой пузырь с дивертикулом, имеет важное значение для дифференцирования дивертикула от других околопузырных новообразований

– При энергетической допплерографии можно визуализировать васкуляризацию в опухолях, напоминающих дивертикул мочевого пузыря

(Левый) На косопродольном трансабдоминальном УЗ срезе мочевого пузыря визуализируются множественные мелкие дивертикулы и два крупных правосторонних дивертикула на заднелатеральной стенке.

(Правый) На косопоперечном трансабдоминальном УЗ срезе мочевого пузыря визуализируется дивертикул на левой заднелатеральной стенке, содержащий многослойные конкременты, визуализирующиеся в виде гиперэхогенных очагов на серошкальных срезах, и дающие артефакт мерцания при цветовой допплерографии.

3. Рентгенография при дивертикуле мочевого пузыря:

• ЭУГ:

о При отсутствии обструкции контрастируется в экскреторную фазу

о Отклонение мочеточника на стороне поражения в медиальном направлении

о Конкременты, взвесь или опухоль в просвете визуализируются в виде дефектов наполнения

• Цистограмма:

о На косых снимках можно оценить форму шейки дивертикула

4. Рентгеноскопия при дивертикуле мочевого пузыря:

• Экскреторная цистоуретрография:

о Применяется редко; исследование дивертикула при невозможности дифференцирования при УЗИ от кист малого таза или придатков

5. КТ при дивертикуле мочевого пузыря:

• КТ с контрастированием:

о Ослабление сигнала от жидкости в дивертикуле мочевого пузыря

о Обычно заполняется контрастом в экскреторную фазу (КТ урография)

6. МРТ при дивертикуле мочевого пузыря:

• Т1-ВИ:

о Экзофитное низкоинтенсивное образование с изоинтенсив-ным моче сигналом

• Т2-ВИ:

о Образование с высокоинтенсивным сигналом, соединяющееся с мочевым пузырем

о Можно визуализировать расхождение по фазе между движением мочи, протекающей между ним и отверстием мочевого пузыря

7. Рекомендации по визуализации:

• Важнейшие методы визуализации:

о УЗИ, КТ-урография

• Рекомендации по исследованию:

о Оценить опорожнение дивертикула при исследовании после мочеиспускания

(Левый) На поперечном тран-садоминальном УЗ срезе у пациента с нейрогенным мочевым пузырем визуализируются трабе-куляции с толстыми стенками и множественные дивертикулы.

(Правый) На поперечном трансабдоминальном УЗ срезе мочевого пузыря визуализируется крупный левосторонний латеральный дивертикул с узкой шейкой, сообщающийся с мочевым пузырем.

в) Дифференциальная диагностика дивертикула мочевого пузыря:

1. Мочевой проток:

• Нитевидный эмбриональный рудимент, соединяющий передний отдел купола мочевого пузыря с пуповиной

• Характерное срединное расположение

• В зависимости от проходимости может визуализироваться как дивертикул, киста или свищ

2. Ревертированное уретероцеле:

• Переходит в мочеточник

• Обычно визуализируется в виде выпячивания в мочевой пузырь при частичном опорожнении пузыря

3. Параовариальная киста у женщин:

• Рудимент вольфова протока в брыжейке маточной трубы

• Не сообщается с мочевым пузырем

• Отсутствуют нарушения мочеиспускания

4. Кисты малого таза у мужчин:

• Трансректальное УЗИ позволяет определить локализацию и отсутствие сообщения с мочевым пузырем

• Киста предстательной маточки:

о Дилатация предстательной маточки

о Срединное расположение

о Сочетается с урогенитальными аномалиями развития

• Киста мюллерова протока:

о Развивается из остатков мюллерова протока

о Может располагаться латеральнее срединной линии

• Киста семенного пузырька:

о Аномалия вольфова протока

о Обычно крупная и одиночная

(Левый) На фронтальной реформатированной КТ урограмме через полость таза визуализируется заполненный контрастом мочевой пузырь с мелким правосторонним задним дивертикулом, также заполненным контрастом.

(Правый) На 3D-peформатированном снимке с рендерингом объема у того же пациента визуализируется правосторонний дивертикул на задней стенке в области купола мочевого пузыря.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Чаще вследствие хронического синдрома инфравезикальной обструкции (60%):

– Обусловлен ослаблением мышечной стенки при длительной инфравезикальной обструкции

– Дети:

Задние клапаны уретры

Крупное уретероцеле

Нейрогенный мочевой пузырь

Стеноз шейки мочевого пузыря

– Взрослые:

Вследствие увеличения предстательной железы

Посттравматическая стриктура уретры

Нейрогенный мочевой пузырь

– Локализация варьирует:

Чаще всего около отверстий мочеточников

– В составе синдромов:

Игла-Баррета

Элерса-Данлоса

Синдром курчавых волос Менкеса

Синдром Даймонда-Блэкфена

о Врожденный: Дивертикул Хатча (40%):

– Слабость детрузора в парауретеральной области

– ± пузырно-мочеточниковый рефлюкс

• Сопутствующие нарушения:

о Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР)

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Слизистая и подслизистая оболочки мочевого пузыря выпячиваются через слабые места в стенке

• Обычно располагается в участках врожденной слабости мышечной стенки мочеточника или периуретеральной (заднелатеральной) стенке мочевого пузыря

3. Микроскопия:

• Уротелий

д) Клинические особенности:

1. Проявления дивертикула мочевого пузыря:

• Основные симптомы:

о Обычно бессимптомное течение

• Другие симптомы:

о Гематурия вследствие осложнений:

– Конкременты

– Опухоль в результате хронического воспаления (у пожилых пациентов)

о Крупный, заполненный жидкостью дивертикул может представлять собой новообразование таза и вызывать инфравезикальную обструкцию

• Клинический профиль:

о Пожилые мужчины с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ)

о Пациент с травмой спинного мозга (нейрогенный мочевой пузырь)

2. Демография:

• Возраст:

о 6-е и 7-е десятилетия жизни

• Пол:

о М:Ж = 9:1

3. Эпидемиология:

о В 1,7% встречается у детей

о Множественные дивертикулы у детей:

– Нейрогенная дисфункция;

– Задние клапаны уретры

– Синдром подрезанного живота

4. Течение и прогноз:

• Дивертикулы с широкой шейкой:

о Легко опорожняются вместе с мочевым пузырем

• Дивертикулы с узкой шейкой:

о Стаз мочи → осложнения: инфекция, конкремент, обструкция мочеточника

• Вторичное воспаление предрасполагает к развитию рака в дивертикуле

• Опухоли в дивертикулах имеют неблагоприятный прогноз:

о Плохо сформированная стенка и отсутствие мышечного слоя приводит к более быстрой местной инвазии в окружающую околопузырную клетчатку

5. Лечение дивертикула мочевого пузыря:

• Методы, риски, осложнения:

о Осложнения:

– Рак

– Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

– Обструкция мочеточника

о Показания к оперативному лечению:

– Персистирующая инфекция

– Образование конкремента

– Обструкция мочеточника

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Исключите внутреннюю взвесь или дефекты наполнения, которые могут быть конкрементами, гематомой или опухолью

2. Советы по интерпретации изображений:

• Дифференцирование от кист малого таза путем визуализации шейки дивертикула, соединяющей его с мочевым пузырем в соответствующей плоскости:

о КТУ или цистография способствует дифференциальной диагностике

ж) Список использованной литературы:

1. Shebel НМ et al: Cysts of the lower male genitourinary tract: embryologic and anatomic considerations and differential diagnosis. Radiographics. 33(4): 1125-43, 2013

2. Alexander RE et al: Bladder diverticulum: clinicopathologic spectrum in pediatric patients. Pediatr Dev Pathol. 15(4):281-5, 2012

3. Debenedectis CM et al: Incidental genitourinary findings on obstetrics/gynecology ultrasound. Ultrasound Q. 28(4):293-8, 2012

4. Asiam F et al: Acute urinary retention as a result of a bladder diverticulum. Int J Urol. 13(5):628-30, 2006

5. Pace AM et al: Congenital vesical diverticulum in a 38-year-old female. Int Urol Nephrol. 37(3):473-5, 2005

6. Yang JM et al: Transvaginal sonography in the diagnosis, management and follow-up of complex paraurethral abnormalities. Ultrasound Obstet Gynecol. 25(3):302-6, 2005

7. Shukla AR et al: Giant bladder diverticula causing bladder outlet obstruction in children. J Urol. 172(5 Pt 1): 1977-9, 2004

8. Wang CW et al: Pitfalls in the differential diagnosis of a pelvic cyst: lessons from a post-menopausal woman with bladder diverticulum. Int J Clin Pract. 58(9):894-6, 2004

9. Cappele О et al: A study of the anatomic features of the duct of the urachus. Surg Radiol Anat. 23(4):229-35, 2001

10. Yu JS et al: Urachal remnant diseases: spectrum of CT and US findings. Radiographics. 21 (2):451 -61, 2001

11. Maynor CH et al: Urinary bladder diverticula: sonographic diagnosis and interpretive pitfalls. J Ultrasound Med. 15(3):189-94, 1996

12. Bellah RD et al: Ureterocele eversion with vesicoureteral reflux in duplex kidneys: findings at voiding cystourethrography. AJR Am J Roentgenol. 165(2):409-13, 1995

13. Itoh N et al: Spontaneous rupture of a bladder diverticulum: ultrasonographic diagnosis. J Urol. 1 52(4): 1206-7, 1994

14. Levine D et al: Using color Doppler jets to differentiate a pelvic cyst from a bladder diverticulum. J Ultrasound Med. 13(7):575-7, 1994

15. Dondalski M et al: Carcinoma arising in urinary bladder diverticula: imaging findings in six patients. AJR Am J Roentgenol. 161 (4):817-20, 1993

16. Farhi J et al: Giant diverticulum of the bladder simulating ovarian cyst. Int J Gynaecol Obstet. 36(1): 55-7, 1991

17. Dragsted J et al: Urothelial carcinoma in a bladder diverticulum evaluated by transurethral ultrasonography. Scand J Urol Nephrol. 19(2):153-4, 1985

– Также рекомендуем “УЗИ при камнях мочевого пузыря”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.11.2019

Источник