Дивертикулез кишечника и цистит

Клэр Чик, член Королевской коллегии врачей

Саймон Рэдли, доктор медицины, член Королевской коллегии врачей

Больница королевы Элизабет, Бирмингем, Великобритания

Как проявляется дивертикулярная болезнь?
Какие осложнения могут развиться?
Каких больных необходимо госпитализировать?

Дивертикулез толстой кишки – это приобретенное заболевание. Считается, что в его основе лежит нарушение перистальтики, которое ведет к появлению участков с высоким внутрипросветным давлением, проталкивающим слизистую оболочку через подслизистый и мышечный слои. Это происходит в относительно слабых местах, где в циркулярную мышцу выходят кровеносные сосуды.

Нарушение перистальтики может иметь место из-за частого прохождения малых объемов каловых масс с низким содержанием непереваренных остатков пищи. Как циркулярные, так и продольные мышечные пучки обычно при этом гипертрофируются, что ведет к утолщению и укорочению толстой кишки. Дивертикулы и мышечная гипертрофия наиболее часто наблюдаются в сигмовидной кишке, но толстая кишка также может поражаться в любом отделе или тотально.

Термин «дивертикулез» просто отражает наличие дивертикулов, при этом не обязательно клиническое проявление болезни. Дивертикулит – это клинико-морфологическое понятие, обозначающее воспаление дивертикулов. Дивертикулярная болезнь – это более широкое понятие, применимое к дивертикулезу и к его осложнениям.

У людей до 30 лет дивертикулез наблюдается очень редко, но его частота увеличивается с возрастом, и к 50 годам до 30% населения имеет дивертикулы толстой кишки. Частота этой патологии у мужчин и у женщин одинакова.

Только у 20% лиц с дивертикулезом в конце концов развиваются симптомы заболевания.

Эта болезнь характерна для стран Запада, его патогенез в значительной степени связывается с недостаточным потреблением клетчатки. У вегетарианцев и у сельских жителей Африки оно наблюдается реже.

Таким образом, считается, что в развитии этой патологии важную роль играют факторы окружающей среды. Тем не менее определенное значение, видимо, имеют генетические факторы: в тех случаях, когда дивертикулы появляются в молодом возрасте либо когда они поражают преимущественно правые отделы толстой кишки.

Клиническая картина. Большинство пациентов с дивертикулезом не предъявляют никаких жалоб. При неосложненной дивертикулярной болезни может наблюдаться нарушение стула, часто сопровождающееся болями типа колик, метеоризмом и чувством распирания в животе. Эти симптомы иногда сложно отличить от синдрома раздраженной кишки.

Острый дивертикулит характеризуется болями в левой подвздошной ямке. Обычно при этом присутствуют признаки острого воспаления, а именно: тахикардия, лихорадка, местные перитонеальные явления и лейкоцитоз.

Перфорация воспаленного дивертикула может приводить к абсцедированию. У таких больных нередко наблюдается скачущая лихорадка и болезненная масса в пораженной области.

Часто дивертикулярные абсцессы самопроизвольно рассасываются. Однако крупные или нерассасывающиеся абсцессы могут потребовать чрескожного дренирования под контролем ультразвука или КТ. Перфорация дивертикулярного абсцесса в брюшную полость вызывает гнойный перитонит, при этом локальная болезненность становится разлитой.

Местный воспалительный процесс, связанный с дивертикулом, может приводить к перфорации стенки другого органа, выстланного эпителием, при этом формируется свищ. Наиболее часто при дивертикулярной болезни наблюдаются коловезикальные свищи, возникающие при перфорации дивертикула в мочевой пузырь. При первом обращении к врачу у больных с коловезикальными свищами иногда не бывает жалоб на нарушение функции кишечника, вместо этого отмечаются частые инфекции мочевыводящих путей и/или пневматурия.

Свищи могут открываться и в другие органы – влагалище или петли тонкого кишечника, изредка возникают кишечно-кожные фистулы.

Разлитой перитонит, связанный с дивертикулярной болезнью, обусловлен наличием свободного гноя и/или кала в брюшной полости. Каловый перитонит развивается в результате некроза кишечной стенки, приводящего к вытеканию каловых масс. Состояние больного при этом может быть очень тяжелым, с выраженными явлениями перитонита и септическим шоком.

Иногда из сосудов, проходящих в шейке дивертикула, возникает кровотечение, причем чаще – профузное. Обычно такое кровотечение развивается из одиночного дивертикула, расположенного, как правило, в правых отделах толстой кишки.

Дивертикулярная болезнь не может рассматриваться как причина скрытого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, ведущего к железодефицитной анемии, при которой следует искать другие причины – такие, как новообразования или ангиодисплазию.

Воспалительные изменения в сочетании с гладкомышечной гипертрофией и рубцами от предыдущих приступов острого дивертикулита могут быть достаточной причиной для полного закрытия просвета толстой кишки и острой ее обструкции. Неполная обструкция из-за рубцов проявляется неустойчивым характером стула и болями в животе типа колик. С помощью методов лучевой диагностики может быть очень трудно отличить возникшие в результате дивертикулярной болезни стриктуры от злокачественной опухоли.

Методы диагностики. Дивертикулез легко выявляется при иригоскопии и при компьютерной томографии (КТ) с контрастированием.

Иригоскопия с двойным контрастированием выявляет дивертикулы (см. рис. 1), любые стриктуры, и может также помочь в обнаружении свищей (см. рис. 2).

Если на участках с выраженным дивертикулезом иногда не представляется возможным достоверно исключить мелкие полипы или карциномы, то необходимо провести колоноскопию или гибкую ректороманоскопию.

Иригоскопию с двойным контрастированием можно выполнять лишь через четыре-шесть недель после купирования острого дивертикулита.

При остром же патологическом процессе главную роль играют другие диагностические методики – такие, как КТ и/или сонография.

Колоноскопия. Колоноскопию обычно проводят амбулаторно. Она позволяет хорошо визуализировать дивертикулы и любую патологию слизистой. Это диагностический метод выбора в тех случаях, когда больной поступает с ректальным кровотечением или при иригоскопии не удалось хорошо осмотреть толстую кишку.

Однако колоноскопию иногда трудно провести из-за спазма, наблюдающегося при обширной дивертикулярной болезни, а также из-за ригидноcти либо из-за cамих дивертикулов.

Рисунок 3. Компьютерная томография с контрастированием: дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки (S), осложнившаяся с образованием абсцесса (А), содержащего большое количество газа (стрелка)

Компьютерная томография и сонография. КТ с контрастным усилением – это исследование выбора у больных с острым дивертикулитом. Часто при ее проведении обнаруживается характерное утолщение стенок толстой кишки с воспалением окружающей ее жировой клетчатки. В осложненных случаях при КТ выявляются абсцессы (см. рис. 3), газ и/или контрастное вещество вне петель кишки. Во многих отделениях практикуется дренирование абсцессов в брюшной полости под контролем КТ, что помогает обойтись без оперативных вмешательств в острую фазу заболевания.

Чувствительность сонографии несколько меньше, однако с ее помощью можно выявлять утолщение стенок и крупные абсцессы.

Другие методы исследования. Иногда для обнаружения коловезикального свища может потребоваться цистоскопия. Ангиография и сканирование с эритроцитами, меченными технецием, позволяют найти источник кровопотери из толстой кишки.

Направление в стационар. Больным с нарушениями стула, с кровью при ректальном исследовании или с повторяющимися болями в животе необходимо проводить обследование в амбулаторных условиях для выяснения причин перечисленных симптомов. Ригидная ректороманоскопия и иригоскопия или полная колоноскопия – используемые в этом случае основные методы. Бессимптомные дивертикулы выявляются по крайней мере у каждого третьего человека старше 65 лет. Поэтому дивертикулит можно достоверно диагностировать только тогда, когда имеется соответствующая клиническая картина и когда не обнаружено других заболеваний, особенно злокачественных опухолей.

Больного с острым дивертикулитом без нарушения функции других систем организма не обязательно лечить в стационаре. В таких случаях часто бывает достаточным лечение на дому, заключающееся в оральном приеме антибиотиков (амоксициллин с клавулановой кислотой и метронидазол курсом пять дней) и потреблении большого количества жидкости. Назначаются также анальгетики и постельный режим. Если за несколько дней боль не прекращается или усиливается или же становится более распространенной, а также если у больного появляются системные симптомы (например, тахикардия или температура), то необходимо немедленно направить его в стационар.

Рисунок 4. Осложненная дивертикулярная болезнь. Зонд вставлен в перфорированный дивертикул. Слизистая выглядит вполне нормальной

Больных с разлитой болью в животе и /или признаками перитонита следует экстренно госпитализировать.

Лекарственное и хирургическое лечение. В неосложненных случаях для лечения может быть достаточным специальное питание. Больному рекомендуют диету с высоким содержанием клетчатки и/или прием лекарственных препаратов, увеличивающих объем стула, например шелуху испагулы (ispaghula). Пациенты должны пить много жидкости.

Боли, обусловленные спазмами гладкой мускулатуры, следует снимать спазмолитиками – такими, как мебеверин (mebeverine). Роль хирургической резекции в неосложненных случаях остается спорной и она должна применяться в исключительных случаях.

Лапоротомия и миотомия (рассечение) гипертрофированной гладкой мускулатуры сигмовидной кишки справедливо подверглись критике и представляют в настоящее время только исторический интерес.

Элективная хирургия. При осложнениях – таких, как свищи или стриктуры, требуется хирургическое вмешательство с резекцией пораженного дивертикулами сегмента толстой кишки и с наложением первичного анастомоза. Больным с рецидивами дивертикулита резекция предлагается в случаях, когда их физическое состояние позволяет провести такое вмешательство – если исключена другая патология.

Одну треть больных, которые госпитализируются по поводу приступа дивертикулита, в последующие пять лет приходится госпитализировать повторно с той же патологией.

Элективная хирургия связана с гораздо меньшей частотой осложнений и смертностью; обычно удается провести резекцию и наложение первичного анастомоза, хотя иногда может потребоваться формирование стомы.

Экстренная хирургия. Для больных с генерализованным перитонитом перед операцией требуется проведение эффективных реанимационных мероприятий с внутривенным введением жидкости и антибиотиков.

Перфорация толстой кишки – тяжелая ситуация, почти половина больных с каловым перитонитом умирают. При гнойном перитоните, который развивается в результате разрыва дивертикулярного абсцесса, наблюдается более низкая, но все же значительная смертность.

Больным с острым дивертикулитом, не поддающимся консервативному лечению, также может потребоваться операция. В таких случаях резецируются воспаленный сегмент с дивертикулами или флегмона, причем обычно удается наложить первичный анастомоз.

При обширном каловом или гнойном загрязнении брюшной полости необходима резекция пораженного сегмента, но первичный анастомоз при этом не всегда уместно накладывать. В таких случаях культя прямой кишки ушивается, и проксимальные отделы толстой кишки выводятся на кожу в виде конечной колостомы. Это вмешательство называется операцией Хартмана (Hartmann).

После операции Хартмана в большинстве случаев удается без всякого риска закрыть колостому, и, по многочисленным данным, в 80% случаев восcтанавливается нормальное прохождение кишечного содержимого.

Если развиваются осложнения, то выключение пораженного сегмента из работы кишечника проводится с помощью наложения обходного анастомоза и налаживания дренажа брюшной полости. Но в таких ситуациях этот сегмент не резецируется, что приводит к значительному повышению смертности по сравнению с первичной резекцией. Поэтому от подобной операции подавляющее большинство хирургов отказалось.

При осложнениях дивертикулярной болезни тяжелые сопутствующие заболевания и пожилой возраст отрицательно влияют на исход экстренной операции.

Литература

Pemberton J. H., Armsrong D. N., Dietzen C. D. Diverticulitis. In: Textbook of Gastroenterology, 2nd edition (Ed. Yamada T). Lippincott. Philadelphia. 1995.
Keighley M. R. B. Diverticular disease. In: Surgery of the Anus, Rectum and Colon, 1st edition (Eds. Keighley MRB, Williams NS). WB Saunders, London. 1993.

Комментарий редакции

В соответствии со «Стандартами диагностики и лечения болезней органов пищеварения», которые утверждены приказом МЗ РФ №125 от 17.04.98 лактулоза (Дюфалак) является средством первого выбора при дивертикулярной болезни со склонностью к запорам.
В РФ мебеверин зарегистрирован под торговым названием Дюспаталин

Обратите внимание !

Острый дивертикулит характеризуется болью в левой подвздошной ямке и обычно сопровождается признаками острого воспаления, а именно: тахикардией, лихорадкой, местными перитонеальными явлениями и лейкоцитозом
Перфорация воспаленного дивертикула может приводить к абсцедированию. У таких больных иногда наблюдается скачущая лихорадка и болезненная масса в области поражения
Иногда из сосудов, проходящих в шейке дивертикула, возникает кровотечение, довольно часто – профузное. Дивертикулярная болезнь не может рассматриваться как причина скрытого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, ведущего к железодефицитной анемии
Больным с изменениями стула, кровью при ректальном исследовании или повторяющимися болями в животе необходимо проводить обследование в амбулаторных условиях для выяснения причин этих симптомов. Ригидная ректороманоскопия и иригоскопия либо полная колоноскопия – используемые в этом случае основные методы. В неосложненных случаях для лечения может быть достаточным специальное питание. Больным рекомендуют диету с высоким содержанием клетчатки и /или лекарственные препараты, увеличивающие объем стула, например шелуху испагулы (ispaghula)
Боли, обусловленные спазмами гладкой мускулатуры, следует снимать спазмолитиками. Роль хирургической резекции в неосложненных случаях остается спорной и к ней следует прибегать с большой осторожностью

Что сказать пациенту?

В неосложненных случаях

При обследовании у вас не обнаружено тяжелого заболевания толстой кишки, в том числе злокачественной опухоли
Очень важно обратить внимание на питание
Необходимо питаться продуктами, богатыми клетчаткой, и принимать медикаменты, увеличивающие объем стула
Следует пить больше жидкости
Повышение содержания клетчатки в пище поначалу может усилить боли и вздутие кишечника. Все равно придерживайтесь диеты, поскольку эти явления обычно проходят
Оперативное вмешательство связано с риском, причем оно может и не улучшить состояние

При осложнениях

У 30% больных после первого приступа в течение пяти лет развивается обострение заболевания, требующее госпитализации
Молодым больным можно рекомендовать экономную операцию
При рассмотрении возможности экономной резекции для больных старшей возрастной группы следует тщательно взвесить, с одной стороны, возможность предотвращения рецидивов и снятия симптомов, с другой – значительный риск послеоперационных осложнений
Больным со свищами показана операция
Если нет противопоказаний, больным с абсцессами рекомендуется экономная резекция

Источник

1.Общие сведения

Дивертикулом в медицине называют выпячивание (в виде мешочка) стенки какого-либо полого органа. Соответственно, дикертикул мочевого пузыря – это локальное выбухание его стенки, врожденное или приобретенное под действием каких-либо неблагоприятных факторов.

Насколько распространено данное явление, судить трудно, поскольку статистические данные разноречивы и недостаточны (вероятно, это связано с тем, что эпидемиологические сведения о дивертикулах как таковых поглощаются статистикой сопутствующих или фоновых урогенитальных заболеваний). Однако специалисты-урологи сходятся в том, что данная патология, во-первых, не является редкостью и, во-вторых, примерно в пятнадцать раз чаще наблюдается у мужчин, чем у женщин.

Дивертикулы мочевого пузыря могут существенно различаться по происхождению, размерам, локализации, динамике развития, клинической картине. В одних случаях дивертикул обнаруживается случайно (при обследовании по другому поводу) и ничем себя не проявляет, в других сопровождается тяжелыми осложнениями и может стать причиной жизнеугрожающего состояния, требующего неотложного хирургического вмешательства.

2.Причины

В большинстве источников как два принципиально разных типа рассматриваются врожденные (истинные) и приобретенные (ложные) дивертикулы мочевого пузыря.

Врожденные дивертикулы представляют собой аномалию внутриутробного развития; такие выпячивания практически всегда являются единичными, располагаются на задней стенке пузыря, состоят из той же ткани и отделяются сравнительно узкой шейкой.

Основными условиями развития ложных дивертикулов являются истончение стенок пузыря и/или постоянно повышенное давление внутри него. К такому состоянию, в свою очередь, могут приводить различные заболевания и аномалии мочеполовой системы: инфекционно-воспалительные процессы, аденома простаты (которая у женщин невозможна в принципе по причине отсутствия предстательной железы, – что и является одной из главных детерминант вышеупомянутой статистической разницы между полами), онкопатология и т.п. Приобретенные дивертикулы обычно носят множественный характер, состоят из слизистого слоя и не содержат мышечных волокон (в отличие от основной стенки пузыря), широко варьируют в размерах, форме и локализации.

3.Симптоматика, диагностика

Ранние этапы формирования выпячиваний, – как и врожденные дивертикулы, – являются, как правило, бессимптомными. Однако рано или поздно может развиться характерная клиническая картина, определяемая, прежде всего, застойными явлениями в дивертикуле: отток и эвакуация мочи из относительно обособленного «мешочного» пространства может быть значительно затруднен, что обусловливает развитие инфекционно-воспалительных процессов (цистит, в случае восходящего распространения инфекции – пиелонефрит, в случае нисходящего – уретрит). Кроме того, нередко именно в дивертикулярном пространстве развивается доброкачественная или злокачественная опухоль, откладываются конкременты (камни), что со временем повышает риск перфорации стенки с дальнейшим развитием перитонита.

Одним из наиболее специфических симптомов дивертикула является ощущение недостаточного опорожнения мочевого пузыря и потребность в неоднократном мочеиспускании, что обусловлено неестественной гидродинамикой циркуляции мочи: через узкий просвет в шейке моча эвакуируется значительно дольше (вторая «порция» испускаемой мочи, как правило, заметно мутнее первой и может содержать примесь крови). Мочеиспускание во многих случаях причиняет боль. По мере присоединения воспалительных заболеваний и/или иных осложнений их симптоматика обычно выходит на первый план.

Помимо анализа жалоб, диагностика дивертикулов мочевого пузыря обычно включает те или варианты контрастного рентген-исследования мочевыводящей системы, а также УЗИ органов брюшной полости и таза, трансуретральную цистоскопию, лабораторные клинические анализы.

4.Лечение

Способов медикаментозного устранения деформации стенок мочевого пузыря не существует, и едва ли они появятся когда-либо в будущем. Поскольку решение о полостном хирургическом вмешательстве всегда является весьма ответственным, оно должно быть достаточно аргументированным клинической картиной и данными диагностического обследования.

В настоящее время интенсивно разрабатываются и все шире внедряются в урохирургическую практику малоинвазивные трансуретральные эндоскопические методики оперативного устранения дивертикулов мочевого пузыря.

Прогноз, независимо от способа вмешательства, в большинстве случаев благоприятный. Следует понимать, однако, что необходимым условием профилактики рецидивного образования приобретенных дивертикулов является максимальное возможное устранение причин, приведших к выпячиванию стенок мочевого пузыря (лечение хронических инфекций, удаление опухоли простаты и пр.).