Дисфункция мочевого пузыря ботокс

Григорий Георгиевич Кривобородов, д. м. н., профессор кафедры урологии РГМУ.

В последние годы ботулинотерапия широко используется для лечения различных нарушений акта мочеиспускания. Одно из направлений — лечение сфинктера уретры, когда производится внутренняя оптическая уретротомия и вводится ботулинический токсин. В последнее время ботулинотерапия стала применяться и в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы, особенно у мужчин, у которых имеются сопутствующие заболевания и невозможно выполнить большое оперативное вмешательство по удалению аденомы.

Однако область, где ботулинотерапия является инновационной и действительно завоевала основное направление в лечении больных с нарушениями акта мочеиспускания, это область «нейрогенного мочевого пузыря». Впрочем, в последние 10-15 лет Международное сообщество урологов рекомендует заменить термин «нейрогенный мочевой пузырь» на более точную формулировку — «нейрогенная дисфункция или патология нижних мочевых путей». В противном случае у малоопытных врачей создается впечатление, что нарушение акта мочеиспускание всегда связано с мочевым пузырем.

На самом деле, если встречаются изменения в мочевом пузыре у неврологических больных за счет нарушения его иннервации, то, как правило, это достаточно легко корригируемая ситуация в плане опорожнения мочевого пузыря. Чаще всего основной проблемой нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей является нарушение иннервации сфинктера. И нейрогенная дисфункция нижних мочевых путей — это состояние, которые характеризуется патологическими изменениями функции накопления или опорожнения мочевого пузыря, а нередко и сочетания этих патологий, из-за нарушения детрузора мочевого пузыря и его сфинктера. То есть, дисфункция сфинктеров и вызывает проблемы у неврологических больных, которые могут закончиться смертью вследствие хронической почечной недостаточности и двустороннего уретерогидронефроза.

Ботулинический токсин типа А — единственный миорелаксант, который можно использовать местно. Ни баклафен, ни другие препараты не обладают локальным действием, которое у ботулина обусловлено наличием специальных белков. Эти белки увеличивают молекулярную массу ботулинического токсина и препятствуют быстрому распространению препарата в окружающие ткани и мышцы.

Одно время в ботулинотерапии в урологии использовался препарат Ботокс, затем Диспорт и Ксеомин. Однако большим прорывом стало появление на российском рынке препарата Лантокс, поскольку вышепересичленные препараты не были официально разрешены к применению в урологии в нашей стране, и только препарат Лантокс прошел клинические испытания, и теперь официально зарегистрирован и имеет сертификат, позволяющий использовать его в лечении больных с нарушениями акта мочеиспускания, в частности пациентов с нейрогенной детрузорной гиперактивностью и детрузорной диссенергией.

Наиболее часто встречающаяся форма нарушения акта мочеиспускания — нейрогенная детрузорная гиперактивность — представляет собой нарушение накопления мочи в мочевом пузыре вследствие его денервации, чаще всего супраспинальной денервации, но иногда и при супрасакральной денервации. Клиническая картина нейрогенной детрузорной гиперактивности — это учащенное мочеиспускание, ургентное мочеиспускание, и нередко ургентное недержание мочи. Такие больные нередко вынуждены использовать прокладки. Основной метод лечения этих пациентов — использование холинолитиков, однако у 30% больных наблюдаются побочные эффекты, и зачастую не удается достичь желаемого эффекта. Даже удаление мочевого пузыря и замещение его тонкой или толстой кишкой не решает проблему.

Следующее направление нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей — это нарушение функции опорожнения мочевого пузыря, когда больные не могут опорожнить мочевой пузырь. Это нарушение бывает двух уровней. Первый уровень — супрасакральные поражения, при которых чаще всего возникает детрузорно-сфинктерная диссенергия, когда имеется внезапный позыв к акту мочеиспускания, в начале происходит хорошей струей, а потом сфинктер сокращается, струя прерывается и увеличивается внутрипузырное давление. Если оно будет превышать 40 сантиметров водного столба, рано или поздно у больного появиться пузырно-мочеточниковый рефлюкс с развитием пиелонефрита и хронической почечной недостаточностью.

Второй уровень поражений — это сакральные поражения, когда возникает периферическая денервация мочевого пузыря. У этой категории больных всегда возникает снижение сократительной способности детрузора. И если сфинктер также денервирован — это даже хорошо, потому что пациенты могут опорожнять мочевой пузырь, увеличивая внутри-брюшное давление. Но если сфинктер не денервирован, пациенты опорожнить мочевой пузырь не в состоянии, и больным приходится устанавливать постоянные уретральные катетеры.

Невозможно на сегодняшний день лечить больных с дисфункцией нижних мочевых путей, не будучи знакомым с уродинамическими исследованиями. Потому что клиническая картина не всегда позволяет сказать, от какой формы нарушения опорожнения мочевого пузыря или накопления мочи страдает пациент. Только уродинамическое исследование позволяет врачу четко определиться с тактикой лечения.

Ботулинотерапия во многом изменила подход к лечению этой категории больных. Во время цистоскопии с помощью специальных игл вводится препарат в 20-30 точек мочевого пузыря, непосредственно в детрузор. Основная зона введения — основание мочевого пузыря, левые и правые боковые стенки — те зоны, где в большей степени представлена иннервация мочевого пузыря.

Вводя Лантокс в поперечно-полосатый сфинктер уретры, происходит его холинергическая денервация, снижается внутри-уретральное сопротивление. В результате больные могут опорожнять мочевой пузырь, и при этом давление в мочевом пузыре, как правило, ниже 40-50 см водного столба, что является профилактикой пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Что мы знаем, или не знаем, о ботулиническом токсине ( в народе «ботоксе») — это мощный нейротоксин, который вырабатывает бактерия Clostridium botulinum. При его использовании происходит блокировка электрического сигнала нерва, заставляющего сокращаться мышцы. То есть, инъекция ботокса в мышцу вызовет её паралич. Восстановление клеток, которые  в это время создают новые рецепторы занимает приблизительно  12 недель. Именно поэтому, женщины, которые делают косметические инъекции ботулотоксина знают, что эффект от применения препарата заканчивается где-то через 3 месяца. Но, вернёмся к нашей теме, почему урологи стали вводить ботокс в мочевой пузырь (МП), каков эффект такого лечения и есть ли последствия?

Кому можно вводить ботулотоксин в мочевой пузырь?

Лечение инъекциями ботулотоксина показаны при гиперактивном мочевом пузыре у взрослых людей, при котором человек испытывает срочные и частые позывы, а также применяют ботокс при недержании мочи (симптомы гиперактивного мочевого пузыря у женщин вот тут).

Также уколы ботокса в МП показаны взрослым людям с гиперактивным нейрогенным детрузором, причиной которого стал рассеянный склероз или травма спиного мозга.

При стрессовом недержании  ботулотоксин в мочевой пузырь пока не используют.

Показания

Для того чтобы начать введение ботокса в МП необходимо пройти:

• уродиномическое исследование и подтвердить подтвердить диагноз гиперактивности детрузора;
• переподготовку МП;
• курс лечения антихолинергичскими препаратами.

Только после этих действий можно обсуждать применение ботулотоксина.

Противопоказания

Терапия ботулиническим токсином не так безопасна.

Есть состояния и заболевания при которых применение ботокса нежелательно при:

• беременности и лактации;
• приёме препаратов с влиянием на нервные окончания;
• повышенной чувствительностью к ботулотоксину;
• инфекционных заболеваниях в обострении;
• воспалении в области предполагаемых уколов;
• инфекционных поражениях мочевыводящих путей;
• острой задержки выведения мочи в период терапии без катеризации;
• неспособности или категорическом отказе человека пройти катеризацию после проведённого лечения.

Процедура

Для начала ваш лечащий врач должен выписать вам направление к урологинекологу или урологу для того, чтобы рассмотреть вопрос лечения.

Инъекцию ботокса вводят непосредственно в детрузор (мышцу МП). Специальное телескопическое средство проходит по мочеиспускательному каналу в МП, а инъекции выполняются тончайшей иглой, причём врач видит весь процесс. Доктор сделает 20 мини инъекций в разных местах стенки пузыря.

При желании пациента процедуру можно выполнить под местным или общим наркозом. В обычных случаях госпитализация не требуется.

Когда эффект от инъекции ботокса заканчивается, процедуру можно повторить. Обычно повторно ботокс вводится через 9 или 12 месяцев.

Если процедура проводится с применением местной анестезии, то человек восстанавливается немедленно. После использования общей анестезии нужно побыть в стационаре 2-3 часа.

Эффект от инъекций проявляется через 3-4 суток.

Ожидание результата зависит от надежд пациента и лечащего врача. Обычно 80% пациентов считают инъекции действенными.

Какие последствия и побочные эффекты

Побочными эффектами введения ботулотоксина в МП может быть:

• проникновение крови в мочу и инфекция мочевыводящих путей;
• затруднение опорожнения МП до 20%;
• редко реакция на препарат в виде симптомов, напоминающих грипп или общую мышечную слабость.

Если у человека появляются сложности с мочеиспусканием, то необходимо обучиться процедуре прерывистой самокатеризации, которую, возможно, придётся делать несколько раз в первую неделю, до тех пор пока детрузор не начнёт снова функционировать эффективно.

Есть несколько препаратов, которые хорошо взаимодействуют с ботулотоксином:

• Нифедипим,
• Амлодипин,
• Дилтиазем,
• Верапамил.

Цена процедуры зависит от региона и клиники, оказывающей услугу. Вы можете задать вопрос о стоимости введения ботокса в МП на нашем сайте.

О применении ботокса типа А при данном заболевании:

О симптомах гиперактивного мочевого пузыря у мужчин читайте в этой нашей статье.

Пишите нам ваши комментарии, делитесь своими историями, задавайте вопросы, мы с удовольствием ответим на них.

Записаться на приём к врачу вы можете непосредственно на нашем сайте.