Диффузные изменения почек и мочевого пузыря

Медицинский эксперт статьи

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Объясняя пациентам, что означает диффузные изменения почек, выявленные в ходе их ультразвукового сканирования (УЗИ), нефрологи и урологи говорят об эхографически визуализированных патологических отклонениях в тканях и отдельных структурах данного органа. Такие патоморфологические признаки имеются при многих почечных заболеваниях, а также болезнях, дающих нефрологические осложнения.

Поэтому полученная информация очень важна для правильной диагностики и адекватного лечения. [1]

Код по МКБ-10

N25-N29 Другие болезни почки и мочеточника

Причины диффузных изменений почек

Ключевые причины диффузных изменений паренхимы почек, интерстициальной ткани их стромы, коркового и медуллярного (мозгового) вещества, синусов, мальпигиевых пирамид или тубулярных (канальцевых) структур нефронов в преимущественном большинстве случаев связаны с нефрологическими заболеваниями:

воспалением почек – нефритом (интерстициальным, хроническим тубулоинтерстициальным, диффузно-фибропластическим, волчаночным, саркоидозным или радиационным);
хроническим пиелонефритом, в том числе, ксантогранулематозным;
воспалением почечных клубочков – гломерулонефритом, который имеет несколько морфологических разновидностей;
гломерулосклерозом (с образованием рубцов в почечных клубочках);
нефропатиями - ишемической, обструктивной, уратной, IgA-нефропатией (болезнью Берже);
кистозными болезнями почек;
почечнокаменной болезнью (нефролитиазом);
поражением почек при обменных заболеваниях, в частности, нефрокальцинозе – отложении в почечной паренхиме и канальцах кристаллического кальция при гиперкальциемии или оксалатно-кальциевой кристаллурии;
новообразованиями почек (липомой, аденомой, аденокарциномой, гипернефромой, саркомой).

Подобные изменения наблюдаются при туберкулезе почек, при артериальной гипертонии (приводящей к реноваскулярной гипертензии и нефросклерозу), при диабетической нефропатии.

Выявленные при УЗИ диффузные изменения почек у детей – также результат патологических процессов, обусловленных нефрологическими, метаболическими или аутоиммунными заболеваниями. Подробнее в публикациях:

Основные заболевания почек у детей
Наследственный нефрит (синдром Альпорта) у детей
Хронический гломерулонефрит у детей
Наследственные и обменные нефропатии у детей

В случаях таких врожденных аномалий структуры паренхимы почки, как наследственный поликистоз (мультикистозная дисплазия почек) и губчатая почка, при неонатальном и младенческом гидронефрозе, при диффузном нефробластоматозе, а также при наследственных тубулопатиях (поражениях почечных канальцев) ультрасонография может показать имеющиеся диффузные изменения почек у новорожденного ребенка. [2]

Факторы риска

Факторы, которые могут увеличить риск хронического заболевания почек с их диффузными изменениями, включают:

наследственную предрасположенность (наличие нефрологических заболеваний в семейном анамнезе);
диабет;
повышенное артериальное давление;
ревматоидный артрит;
подагру и нарушение азотистого обмена;
системную красную волчанку (СКВ);
системную склеродермию;
миеломную болезнь;
гепатит аутоиммунной этиологии;
нарушения метаболизма белков – амилоидоз (типов АА и AL);
геморрагический васкулит;
гиперпаратиреоз;
туберкулез;
травмы почек с нарушением их структуры;
инвазию личинками эхинококка;
длительный прием некоторых лекарственных препаратов (обезболивающих, антибактериальных, нестероидных противовоспалительных, мочегонных);
иммунный дефицит;
курение, алкоголизм, наркоманию.

Патогенез

Такой патоморфологический признак, как диффузные изменения почек, фиксируется сонографией как факт, свидетельствующий о нарушениях, которые обусловливает патогенез конкретных заболеваний.

Например, при многих разновидностях нефрита или пиелонефрите механизм появления диффузных изменений состоит в инфильтрации клеток паренхимы и интерстициальной ткани почек лейкоцитарными моноцитами и тканевыми макрофагами (максимально активными в период воспаления) и последующей альтерацией в виде очаговой или сплошной трансформации функциональных клеток в фиброзную ткань. Также см. – Патогенез интерстициального нефрита

У больных волчанкой развивается нефрит с повреждением функциональных структур и сегментарным фиброзом тканей почек из-за воздействия на клеточные мембраны и базальные мембраны стенок почечных капилляров антифосфолипидных иммуноглобулинов человека (аутоантител). [3]

Дисфункция нефронов почки при гломерулосклерозе – результат усугубляющейся гипертрофии фильтрующих клубочков (гломерул).

В сложном биохимическом механизме спровоцированного диабетом повреждения почек, которое, как утверждает клиническая статистика, возникает у трети пациентов, главная роль отводится повышенному уровню сахара в крови (гипергликемии). Под действием избыточной глюкозы происходит активизация посттрансляционной модификации мембранных белков клеток почки, которые подвергаются гликозизированию с нарушением их структуры. А одновременная гиперактивность протеинкиназных ферментов, влияя на клеточный метаболизм, повышает токсичность свободных радикалов.

Диффузные изменения печени, поджелудочной железы и почек при амилоидозе объясняют внеклеточными фиброзными отложениями нерастворимого белка амилоида в тканях этих органов. В почках этот белок накапливает в фильтрующих структурах нефронов, из-за чего развивается нефротический синдром.

См. дополнительно – Патогенез хронической почечной недостаточности

Симптомы диффузных изменений почек

Могут ли пациенты ощущать симптомы диффузных изменений почек – как характерные проявления болезни или ее первые признаки?

Как уже отмечалось выше, данные патологические изменения выявляются в ходе инструментальной диагностики – при УЗИ почек и мочеточников, представляя собой диагностические показатели широкого спектра нефрологических заболеваний или почечных осложнений других болезней. Безусловно, диффузные изменения структуры обеих почек, изменение левой или правой почки – в зависимости от стадии патологического процесса и степени его тяжести – значительно снижают работоспособность органа. Но проявляется это симптоматикой конкретного заболевания. Подробнее читайте:

Симптомы воспаления почек
Симптомы интерстициального нефрита
Симптомы пиелонефрита
Симптомы хронического гломерулонефрита

Формы

По степени выраженности на УЗ-изображении хронические диффузные изменения почек, затрагивающие весь орган или его часть, могут быть слабовыраженными или нечеткими, также определяются умеренные и выраженные диффузные изменения паренхимы и других структур.

По словам нефрологов, часто диагностическое УЗИ – из-за недостаточной специфичности гиперэхогенных изображений – не дает конкретного результата, поэтому для его интерпретации необходима клиническая корреляция. Какие виды диффузных изменений могут быть визуализированы при конкретных заболеваниях почек?

Диффузные изменения паренхимы обеих почек – с увеличением или уменьшением ее толщины – могут быть при воспалении и развитии мочекаменной болезни; при нефросклерозе и проблемах с внутрипочечными сосудами; при врожденных аномалиях, системных, обменных и иммуноопосредованных заболеваниях.

В случаях ксантогранулематозного пиелонефрита, почечной паренхиматозной малакоплакии или лимфомы может быть одностороннее диффузное изменение левой почки или только правой.

Диффузные изменения синусов почек (почечных пазух с находящейся в них системой чашек и лоханок) могут свидетельствовать о пиелите и пиелонефрите (когда вследствие воспаления ткани синусов уплотняются), а также гидронефрозе (с дилатацией заполненных мочой чашечно-лоханочных структур). При фибролипоматозе в зоне синуса, при наличии кист, конкрементов или опухолей диффузные изменения затрагивают как чашечно-лоханочную систему, так и паренхиму почки. [4]

Диффузные изменения стромы почек (образованной соединительной тканью) чаще всего обнаруживаются в случаях ее лимфоидной и макрофагальной инфильтрации при острых и хронических воспалительных заболеваниях (интерстициальном и тубулоинтерстициальном нефрите, пиелонефрите), у пациентов с метаболическими нарушениями или из-за воздействия на организм вирусных или экзогенных химических токсинов. [5]

Диффузно-очаговые изменения почки характерны для нефросклероза, развивающегося вследствие нарушения оттока мочи, а также для хронического пиелонефрита с рубцовой альтерацией тканей и множественными очагами атрофии.

Диффузно-неоднородные изменения почек с увеличением их размеров могут иметь отношение к поликистозу и амилоидозу, а локализация таких изменений в паренхиме возможна при ренальных опухолях злокачественного характера.

Диффузные неспецифические изменения почек чаще сопутствуют их инфильтративным поражениям (инфильтрации клеток) воспалительной или опухолевой этиологии. Подобные изменения (при эпителиальных новообразованиях почечной паренхимы, почечно-клеточном или медуллярном раке, саркоме, лимфопролиферативных заболеваниях) могут увеличивать почку, но не имеют четкой границы между поражением и нормальной паренхимой. [6]

Осложнения и последствия

Внутренняя способность почек ограничена, так как образование новых нефронов невозможно. Потенциальные осложнения и последствия заболеваний, при которых происходят диффузные изменения структур и тканей почек, могут проявляться:

задержкой жидкости в организме и тканевыми отеками;
гиперкалиемией (повышением уровня калия в крови), влияющей на работу сердечно-сосудистой системы;
нарушением канальцевой реабсорбции электролитов;
развитием острого и хронического нефротического синдрома;
прогрессирующим снижением скорости клубочковой фильтрации и ухудшением почечной функции;
уремией и хронической почечной недостаточностью, требующей перитонеального диализа;
уремической комой;
необратимым повреждение почек – вплоть до терминальной стадии. [7]

Диагностика диффузных изменений почек

Ультразвуковое исследование – важнейшая и достаточно информативная часть исследования почек. Изменения их тканей и структур диффузного характера визуализируются на мониторе УЗ-аппарата по-разному: в виде анаэхогенных, эхопозитивных, гипо или гиперэхогенных образований, участков и областей. [8]

Оцениваемые специалистами ультразвуковой диагностики эхопризнаки диффузных изменений почек описываются с использование медицинской терминологии и рассчитаны на врачей, а не на пациентов. Больше информации в статьях:

УЗИ признаки патологии почек и мочеточников
Анаэхогенное образование в почке

Однако по результатам УЗИ почек определить причину их диффузных изменений невозможно. Поэтому проводится полная диагностика – с учетом анамнеза пациента и его жалоб, с использованием всех доступных на сегодняшний день методов. [9]

В первую очередь, необходимы лабораторные исследования: анализы крови на уровень креатинина и азота мочевины, на антитела к рецептору анти-фосфолипазы А2 (PLA2R);

общий и биохимический анализы мочи, суточный анализ мочи, на белок в моче, на наличие в ней бактерий, пробы на концентрирование мочи и др. [10]

При подозрении на онкологию и при идиопатических нефрологических заболеваниях требуется гистологическое исследование образца ткани, для получения которого выполняют пункционную биопсию почки.

Кроме УЗИ, инструментальная диагностика включает:

рентгенографию;
экскреторную урографию с контрастным веществом;
пиелографию;
сцинтиграфию;
ультразвуковую допплерографию почек;
компьютерную томографию почек;
магнитно-резонансную томографию (МРТ) почек.

Дифференциальная диагностика

Многие болезни почек имеют неспецифичные (похожие) симптомы, и только дифференциальная диагностика – на основе полного обследования пациента и консультаций с другими специалистами – дает возможность поставить правильный диагноз.

Лечение диффузных изменений почек

Профилактика

Рекомендуемая экспертами профилактика заболеваний почек – лечение инфекций мочевыводящих путей, особенно хронической, а также УЗИ-мониторинг пациентов с хроническими нефрологическими патологиями.

Прогноз

При выявлении диффузных изменений почек прогноз их дальнейшего состояния может зависеть только от течения вызвавших их заболеваний, многие из которых быстро прогрессируют до функциональной недостаточности почек, а некоторые – при успешной терапии – способны к частичной ремиссии с рецидивами.

Источник

Мочевой пузырь многие считают незначительным органом, но это только до тех пор, пока он здоровый. При первых же проблемах, вдруг выясняется, что «мочевик», как его часто называют медики, не так уж прост, как кажется. Выявить опасные патологии можно с помощью УЗИ мочевого пузыря и других методов.

узи мочевого пузыря данные

Функции мочевого пузыря: не лечи и будешь писаться

Основная задача мочевого пузыря – сбор и выведение из организма урины (мочи) из организма. Орган снабжён нервными окончаниями, поэтому при заполнении мочевого пузыря в головной мозг поступают сигналы о наполнении. Взрослый человек может сдерживать позывы с помощью напряжения мышц для отвода урины. При их расслаблении моча по мочеиспускательному каналу выходит наружу.

Различные патологии нарушают нормальное функционирование органа, что значительно снижает качество жизни пациента. Результатом становятся боли при мочеиспускании, недержание или застой мочи. Иногда орган полностью удаляют, выводя мочесборник наружу.

Проверить состояние органа можно пройдя ультразвуковое исследование мочевого пузыря, которое проводится обычно вместе с исследованием почек или отдельно. Обследование показывает невидимые глазу изменения, произошедшие с внутренними органами. Большим преимуществом является быстрота и безболезненность метода.

Исследование почек и мочевого пузыря – это комплексное мероприятие, поэтому перед началом диагностики следует сделать анализы крови и мочи, и захватить их с собой.

Различия в строении мочевика у мужчин и женщин, видимые на УЗИ мочевого пузыря

УЗИ исследование визуализирует не только структуру тканей, но и нахождение органа в малом тазу. Сверхчувствительный датчик видит малейшие структурные изменения, вызванные заболеванием или инфекцией. При этом расположение и строение мочевого пузыря различно у мужчин и женщин, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями полов.

У мужчин мочевой пузырь расположен между двумя семенными протоками, снизу размещена простата (предстательная железа).
У женщин спереди мочевого пузыря находится матка и влагалище.

Почему это важно знать? Заболевания расположенных рядом органов сказываются на функционировании мочевого пузыря. Так, разрастание железистых тканей простаты (аденома предстательной железы) вызывает давление на стенки мочевого пузыря, что приводит к частым позывам к мочеиспусканию у мужчин. Мочевой пузырь у женщин особенно страдает во время беременности, когда растущий плод давит на соседние органы.

Различия в строении мочевыводящих органов заметны и в размерах уриновыводящего канала. У мужчин он равен 16-20 см, а у женщин он короткий, всего 2-5 см. Благодаря длине канала мужчины лучше защищены от попадания в организм болезнетворных организмов и инфекций, а вот женщины подхватывают патогенную микрофлору сразу.

Как проводится ультразвуковое обследование мочевого пузыря: зачем нужны разные датчики и зачем пить воду

Ультразвуковая диагностика мочевого пузыря основывается на свойствах тканей отражать или поглощать ультразвук. УЗИ-аппарат оснащён сверхчувствительным датчиком с кристаллом внутри, который под действием электрического тока начинает вибрировать и излучать ультразвуковые волны различной частоты и длины. Они проходят через ткани и отражаются обратно к датчику.

Внутри него есть преобразователь, которые передаёт данные на компьютер. Специальная программа обрабатывает и интерпретирует полученные сведения, в результате чего на экране видно изображение исследуемого органа. В случае обнаружения патологии будет видна изменённая эхоструктура, вследствие чего врачу легче будет ставить окончательный диагноз и назначать лечение.

При сканировании мочевого пузыря применяются датчики 4 типов:

Трансабдоминальный. Этим датчиком проводят по поверхности брюшной стенки. Исследование помогает увидеть объём и форму мочевого пузыря, но при этом он должен быть наполнен. Метод имеет меньшую информативность в отношении структуры тканей органа.
Трансректальный. Специальный узкий датчик вводится в анальное отверстие, и обследование делается через прямую кишку. Метод даёт полную информацию относительно состояния и структуры тканей мочевого пузыря.
Трансвагинальный. Применяется в исследовании детородных органов у женщин, в том числе определяет состояние мочевого пузыря у беременных. Датчик “видит” воспаления стенок, вызванные инфекцией.
Трансуретальный. Датчик вводится в мочеиспускательный канал. Применяется крайне редко, потому что инструмент травмирует уретру, и процесс требует обезболивания. Метод позволяет оценить состояние мочеиспускательного канала.

Строение мочевого пузыря

Аппарат УЗИ “видит” мочевой пузырь насквозь. Орган представляет собой мышечный мешок округлой формы, состоящий из нескольких слоёв:

Внутренний слизистый слой – складчатый, но по мере наполнения складки разглаживаются, кроме складки возле мочеточника (чтобы не допустить вытекания мочи обратно). Слизистая оболочка очень чувствительна к инфекциям, попадающим в организм через мочеиспускательный канал.
Подслизистый слой находится между слизистой и мышечной оболочкой. Он изобилует нервными окончаниям и кровеностными сосудами, поэтому любое инородное тело (инфекция, камни, песок) вызывает ощущение жжения, частые позывы в туалет, тянущие боли.
Мышечный слой состоит из лежащих в три пласта гладких мышц, соединяемых в одну большую мышцу-сжиматель, отвечающую за выталкивание мочи наружу. Вокруг мочеточника мышцы образуют круговые сфинктеры – своеобразные клапаны, отвечающие за выход урины в мочеточник.
Серозный слой покрывает всю поверхность мочевого пузыря.

Форма мочевого пузыря на УЗИ: норма и патология

В норме мочевой пузырь имеет следующие характеристики: плоская круглая форма при пустом мочевом пузыре и грушевидная форма при наполненном.

На экране УЗИ-аппарата поперечный снимок визуализирует округлую форму органа, продольный снимок – яйцевидную. Любая деформация указывает на патологию:

воспаление или раковая опухоль на соседних органах приподнимает дно мочевого пузыря и сдавливает заднюю стенку;
аденома простаты поднимает дно, деформируя его контуры;
цистит также деформирует контуры, как и миома матки, беременность после 4-го месяца и камни.

Эхогенность мочевого пузыря

Эхогенность зависит от акустической сопротивляемости тканей: чем плотнее образование, тем выше эхогенность. Здоровый орган имеет анэхогенную структуру, что отражено на мониторе тёмным цветом. Внутри орган полый.

Кисты имеют небольшую эхогенность на фоне анэхогенной здоровой ткани мочевого пузыря. Самую высокую эхогенность имеют камни, которые также перемещаются при смене положения корпуса пациента.

Гиперэхогенность указывает на инородное тело (камни).
Повышенная эхогенность без акустической тени указывает на хронический цистит, акустическая тень при гиперэхогенности говорит об образовании камней в мочевом пузыре.
Повышенная эхогенность и неровные контуры указывают на возможные онкологическое новообразование.

Острый цистит характеризуется повышенной эхогенностью и утолщением стенки. На дне пузыря образуется эхопозитивный осадок из эритроцитов и лейкоцитов, а также солевых кристаллов. Осадок подвижен, он перемещается как только пациент поворачивается на другой бок.

Неравномерная эхогенность, сочетание гипер- и гипоэхогенности указывают на гнойно-воспалительный процесс в мочевом пузыре. Эндометриоз (разрастание слоя эндометрия внутри матки) в запущенных случаях приводит к заносу клеток эндометрия в мочевой пузырь. Это отображается на УЗИ утолщением стенки органа и эхогенными включениями.

Признаки эндометриоза схожи с симптомами рака мочевого пузыря, поэтому при подозрении на патологию требуется дополнительное исследование. А вот камни обладают высокой акустической плотностью. Они легко видны на фоне анэхогенной основы. Камни попадают из почек, заносимые потоком мочи. Песок и очень мелкие камни часто находятся в складках слизистой оболочки, поэтому для их определения более эффективным будет метод цитоскопии (эндоскопия мочевого пузыря).

Важные особенности. Рак сложно идентифицировать методом ультразвуковой диагностики. Однако любые опухоли хорошо видны на экране, но их природу следует уточнять другими методами (рентген, МРТ).

Объем и наполняемость мочевого пузыря

Объём мочевика составляет у мужчин 350-750 мл, у женщин – 250-550 мл.

Объём уменьшается в случае образования на стенках рубцов, которые в свою очередь возникают вследствие воспалений. Патологии развития соседних органов (миома матки, аденома простаты) также уменьшают объёмы мочевого пузыря.

После операций на органах брюшной полости (удаление аппендикса, операция на кишечнике) приводит к спайкам, которые уменьшают способность стенок мочевого пузыря к растяжению.

У беременных женщин орган сужается и вытягивается в длину. Его объём уменьшается, поэтому будущие мамы испытывают потребность в частому хождению в туалет.

Увеличение объёма мочевого пузыря возникает при переполнении его мочой, а такое происходит при закупорке мочеиспускательного канала камнем или опухолью, а также разрастании предстательной железы.

Толщина стенок, кальцинация и структура

Толщина стенок 2-4 мм, контуры ровные. Любое утолщение стенок говорит о патологических изменениях. Оно вызывается разными причинами.

Дивертикула (выпячивание) стенки приводит к тому, что урина сначала выходит из тела мочевого пузыря, а только потом из дивертикулы. Если в мешочке остаются остатки мочи, мешочек воспаляется, что приводит к локальному утолщению стенки.
Мочевой пузырь подвергается такому паразитному заболеванию, как шистосомозу. Оно вызывается паразитами-сосальщиками, которые откладывают яйца в стенки органа. Личинки погибают, но на месте их расположения возникает фиброз – разрастание соединительной ткани, приводящее к утолщению стенок.
При проблемах с предстательной железой возникает застой секреции, и на этом фоне образуются очаги кальцинации на стенках мочевого пузыря. Запущенная инфекция приводит к тому, что организм начинает бороться с ней сам, заключая в кальциевую оболочку.
С возрастом меняется структура мышечной оболочки органа, она деформируется и растягивается.

Опухоли также увеличивают толщину стенок. Раковые новообразования имеют неровные контуры, они обильно снабжены кровеносными сосудами, характеризуются повышенной эхогенностью. Доброкачественные опухоли имеют круглую или овальную форму, не снабжаются кровью.

Наполняемость мочевого пузыря

Наполняемость составляет около 50 мл в час. В норме настойчивые позывы к мочеиспусканию наступают при поступлении в мочевой пузырь не менее 250 мл урины. Т.о. за сутки человек ходит в туалет 5-7 раз. Если это происходит чаще, то можно говорить об инфекции или воспалении (цистите).

После мочеиспускания в норме должно оставаться не более 50 мл. Для этого мочевой пузырь проверяют на УЗИ дважды: сначала в наполненном состоянии, затем в опорожнённом. Если урины остаётся больше 50 мл, это говорит о проблемах с мочевыводящим каналом или мочеточником (полипы, деформация).

Исследование мочеиспускательного канала на УЗИ у мужчин

Мочеиспускательный канал исследуется как поверхностными линейными, так и полостными ковексными датчиками с частотой 7,5-15 МГц. В ультразвуковой диагностике существует три способа исследования уретрального канала:

Микционная эхоуретрография. Метод применяется в тех случаях, когда пациент страдает самопроизвольным мочеиспусканием. Суть метода такова: с помощью катетера канал снизу наполняется специальной жидкостью. Затем врач изучает ширину мочеиспускательного канала, состояние тканей, а также динамику мобильности шейки канала.
Ретроградная уретрография. Хорошо визуализирует переднюю часть уретрального канала. Врач на УЗИ-аппарате наблюдает за скоростью движения потока мочи и выявляет дивертикулы (выпячивания), повреждения структуры, спайки и воспаления.
Сочетанная встречная уретрография сочетает восходящий и нисходящий методы. В мочевой канал вводится препарат Урографин, который к тому же имеет антибактериальный эффект.

Эти методы применяются в отношении мужчин. У них более длинный уретральный канал, чем у женщин, однако не менее подвержен различным заболеваниям. С помощью ультразвуковой уретрографии выявляются различные врождённые пороки: эписпадия (частичное или полное расщепление стенки), гипоспадия (смещение мочеиспускательного канала), врождённые клапаны уретры, гипертрофия семенного бугорка (разрастание тканей этого рудимента), добавочный мочеиспускательный канал (вызывает недержание мочи).

Также ультразвуковая диагностика уретрального канала визуализирует редко встречающиеся патологии: уретроцеле (киста внутри канала), стриктура (сужение просвета), облитерация (разрастание тканей, вследствие чего перекрывается просвет канала), агенезия (отсутствие мочеиспускательного канала).

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

Поделиться ссылкой:

Источник