Дифференциальная диагностика остеохондроза и мочекаменной болезни

В статье представлены особенности дифференциальной диагностики и лечения острых болей в нижней части спины и в области таза

Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника являются наиболее часто встречающимися хроническими заболеваниями человека. Остеохондроз составляет до 90% всех случаев хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата [1]. Считается, что у 95% людей хотя бы раз в жизни были значимые боли в спине. В настоящее время они могут наблюдаться и у пациентов в молодом возрасте, до 40 лет, что связано с особенностями питания и малоподвижным образом жизни.

Остеохондроз – это дегенеративно-дистрофический процесс (ДДП), развивающийся в межпозвоночном диске. Он характеризуется повреждением структур диска (хондроз) и присоединением дистрофических изменений костных элементов позвонка (субхондральный остеосклероз, грыжи Шморля и др.). Термин предложен A. Hildebrandt в 1933 г. [2].

А.И. Осна (1973, 1974) выделяет 4 периода остеохондроза (табл. 1). Основой для их различения служат характерный патологоанатомический субстрат и типичные клинические проявления [3].

По мнению А.И. Осна (1973), I период остеохондроза (хондроз) диагностируют в случае, когда пульпозное ядро межпозвоночного диска теряет свое центральное положение и вколачивается в трещины фиброзного кольца. Само фиброзное кольцо свою форму сохраняет. Болевой синдром обусловлен раздражением нервных окончаний в краевых отделах фиброзного кольца и вегетативными болевыми синдромами в соответствующем сегменте [4].

Остеохондроз при своем прогрессировании наиболее значимо влияет на трудоспособность и качество жизни пациента в случае формирования у него межпозвоночной грыжи. Следует подчеркнуть, что грыжей поясничного отдела позвоночника при наличии нормального позвоночного канала называется выпячивание размером больше 5 мм. Выпячивание диска менее 5 мм называется протрузией, в этом случае корешки практически не сдавливаются, болевой синдром носит локальный характер, не распространяется на близлежащие структуры и нижние конечности, и его купирование достигается обычно достаточно быстро. При наличии грыжи диска болевой синдром обостряется чаще всего в весенне-осенний период, при физических нагрузках. В случае, когда под воздействием чрезмерной нагрузки формируются разрывы и секвестрация межпозвочного диска, болевой синдром будет носить выраженный характер, плохо поддаваться консервативной терапии, и может встать вопрос об оперативном лечении [5].

Причины боли в нижней части спины и в области таза у взрослых

Дегенеративно-дистрофические заболевания (ДДЗ) позвоночника занимают в наше время среди болевых синдромов, влияющих на трудоспособность, одно из лидирующих мест [6]. Нозологические формы ДДЗ хорошо известны, и их рентгенологическая картина детально описана еще в середине XX в. Современные методы лучевого исследования – КТ и МРТ упростили диагностику и поиск патоморфологического субстрата заболеваний.

Дистрофические изменения в позвоночнике патогенетически проходят несколько стадий и имеют свои рентгенологические признаки [1, 7]:

– изношенность суставного хряща и снижение высоты суставной щели, выявляемое рентгенологически;

– субхондральный склероз;

– костные краевые разрастания.

Другими причинами возникновения острых и хронических болей в области таза являются:

– патология почек и мочевыводящих путей;

– патология желудочно-кишечного тракта;

– ДДЗ костей таза и тазобедренных суставов;

– воспалительные заболевания органов малого таза;

– травмы;

– тазовый невроз.

К патологии почек и мочевыводящих путей можно отнести обострение хронического пиелонефрита, гломерулонефрита, мочекаменную болезнь, объемные образования. В жалобах пациентов при наличии такой патологии будут преобладать дизурические явления и боли, преимущественно в области почек, боковых фланков живота и подвздошных областях, усугубляющиеся лежа, ночью, при переохлаждении. При осмотре выявляется болезненность при поколачивании поясничной области и пальпации по ходу мочеточников. Зачастую эти явления сопровождаются выраженной лихорадкой.

При обследовании пациента выполняются клинические и биохимические анализы крови и мочи, УЗИ, рентгенография, в т. ч. с контрастированием, КТ, МРТ, пункционная биопсия.

При патологии желудочно-кишечного тракта (синдром раздраженного кишечника (СРК), острый и хронический энтероколит, болезнь Гиршпрунга, болезнь Крона; неспецифический язвенный колит (НЯК), долихосигма; полипоз кишечника; объемные образования толстого кишечника и прямой кишки; геморрой наружный и внутренний) пациент, помимо боли, будет жаловаться на диспептические явления, нарушения акта дефекации. При осмотре выявляются болезненность живота, метеоризм. Усиление болей наблюдается после еды, до дефекации, иногда в ночное время. Возможны наличие примеси крови в кале, чередование поносов и запоров. Иногда в случае СРК и НЯК можно выявить связь со стрессами. При обследовании целесообразно провести ректороманоскопию, колоноскопию, ФГДС, клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ кала на яйца глист, анализ кала на дисбактериоз и т. д.

К ДДЗ костей таза и тазобедренных суставов относят остеопороз, коксартроз, асептический некроз головки тазобедренной кости, миеломную болезнь. Явления коксартроза развиваются обычно у пациентов старше 50 лет. Боли чаще всего локализуются в области тазобедренных суставов и распространяются иногда в область таза. При осмотре болезненна всегда наружная ротация бедра, иногда и внутренняя. Боли возникают после нагрузки и уменьшаются в покое. Для уточнения диагноза необходимо провести рентгенологическое исследование тазобедренных суставов и МРТ.

В случае миеломной болезни боли будут носить упорный характер, в т. ч. в покое. Эти боли не поддаются обычной терапии: эффект от анальгетиков, глюкокортикостероидов (ГКС) будет кратковременным. Могут возникать спонтанные переломы. Для миеломной болезни характерны повышение СОЭ и лимфоцитоз, наличие белка Бенс-Джонса, изменение концентрации парапротеинов в крови, обнаружение очагов остеолиза при рентгенографии и сцинтиграфии.

Клинический пример №1.

Пациентка Б., 47 лет, предъявляла жалобы на выраженный болевой синдром в течение 2-х мес. в области позвоночника, без иррадиации. Боли носили упорный, постоянный характер, в т. ч. и в ночное время. При осмотре – болезненность при пальпации на уровне Th12-S2. Блок при боковых наклонах. Ограничение движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Симптомы натяжения отрицательные. Чувствительных нарушений не выявлено. Сила сохранена. Внутренняя и наружная ротация бедра с обеих сторон безболезненна. Живот при пальпации безболезненный. Симптомов грушевидной мышцы не выявлено. Обезболивающая терапия была малоэффективна, в т. ч. инфузионная терапия ГКС. Проведено обследование: МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: грыж и протрузий не выявлено, явления остеохондроза, клиновидная деформация Th12. Анализ мочи: белок Бенс-Джонса не обнаружен. СОЭ – 20 мм/ч. Выписана по собственному желанию. После 2-недельной командировки резкое ухудшение состояния в виде усиления болевого синдрома. При обследовании обнаружен ранее отсутствовавший спонтанный перелом L3. В анализах мочи обнаружен белок Бенс-Джонса. Проведена сцинтиграфия костей скелета. Выявлены множественные очаги деструкции, что позволило верифицировать миеломную болезнь. Пациентка была переведена в гематологическое отделение.

Воспалительные заболевания органов малого таза [8, 9] занимают одно из лидирующих мест среди причин тазовых болей (табл. 2). Длительное существование циститов, сальпингоофоритов и других воспалительных заболеваний способствует формированию спаек, изменению проходимости и конфигурации маточных труб, что в конечном итоге может привести к развитию бесплодия. Нарушение конфигурации, фиксации органов малого таза, нормальной проходимости и оттока крови за счет блокировки структур малого таза вызывает венозный застой в этой области, что приводит к возникновению болей в состоянии покоя, усиливающихся сидя. Такие же механизмы у болевого синдрома при наличии любого объемного процесса в малом тазу, в т. ч. малых размеров [10, 11].

Травмы позвоночника и крестца также приводят к возникновению болей в области таза. Переломы позвонков в поясничном отделе могут быть обусловлены различными травмирующими факторами, а также возникать спонтанно, на фоне минимальной физической нагрузки как следствие ДДЗ (например, остеопороза) [12].

При этом необходимо выделить механическую нестабильность, при которой позвоночник не может выполнять функции опоры и движения; и неврологическую нестабильность, при которой элементы позвоночника сдавливают или потенциально могут сдавливать спинной мозг или его корешки.

Классификация травм по Дэнису (1986):

– компрессионные переломы (только 2/3 тела позвонка, стабильные);

– взрывные (механическая и неврологическая нестабильность, всегда хирургическое лечение);

– по типу «ремней безопасности» (разрыв связок сзади);

– переломо-вывихи;

– изолированные переломы остистых и поперечных отростков;

– повреждения копчика и крестца.

Повреждение копчика и крестца чаще всего возникает при падении на ягодицы и спину с высоты собственного роста и ударе о твердую поверхность. Повреждение целостности костей в данном случае трудно диагностировать, даже при проведении КТ перелом может быть не выявлен. При повреждениях копчика и крестца возникает выраженный болевой синдром, который впоследствии приобретает упорный характер. Нужно отметить, что особенностью крестца является губчатое строение костной ткани, представленной множеством разнонаправленно расположенных костных пластинок с обильным кровоснабжением. Такое строение обеспечивает легкость конструкции, поддерживающей все органы малого таза. В свою очередь повреждение крестца и копчика чревато внутренними кровоизлияниями, провоцирующими впоследствии формирование зоны фиксации, изменяющей биодинамику крестца и приводящей к укорочению связок.

Тазовый невроз. Проблема невротической обусловленности болей в области таза достаточно широко представлена в литературе. Часто единственным способом лечения неясных случаев выраженного болевого синдрома является назначение антидепрессантов. Истероидность обычно обусловлена позицией социальной выгоды, чаще всего это потребность во внимании или желание избежать каких-либо некомфортных ситуаций.

Причины боли в спине в детском возрасте

Причиной выраженных болей в области позвоночника в детском возрасте могут быть деформации позвоночника. Часто деформация костной ткани сочетается с пороками развития внутренних органов [13]. Наиболее часто встречаются следующие варианты изменения осанки:

– нарушение осанки по сколиотическому типу (корригируется в положении лежа либо при волевом участии пациента. Отсутствуют торсионные изменения, деформация в сагиттальной плоскости);

– усиление грудного кифоза (сутулая спина; приводится в норму лежа или при усилии пациента);

– усиление грудного кифоза и поясничного лордоза (кругло-вогнутая спина);

– уплощение грудного кифоза и усиление поясничного лордоза;

– сглаживание всех физиологических изгибов (плоская спина; прогностически самая неприятная деформация).

Межпозвоночные диски у детей претерпевают ряд изменений для наилучшего выполнения своих функций – обеспечения свободного перемещения частей тела и всего тела человека в пространстве. В различные возрастные периоды изменяются структура, гистоархитектоника, химический состав и упруговязкие свойства межпозвоночного диска [14]. С возрастом на фоне множества микротравм и функциональных перегрузок накапливаются микронадрывы диска, которые приводят к его постепенному разрушению. Рентгенологически это проявляется снижением высоты межпозвоночных пространств, присоединением остеосклероза субхондральных замыкающих пластинок, появлением дистрофических изменений в других элементах позвоночно-двигательного сегмента (ПДС). Возникнув один раз всего лишь в одном сегменте, этот процесс не исчезает, а заставляет изменяться паттерн подвижности позвоночника на всех уровнях, одновременно приводя к появлению атипичных двигательных нагрузок и разрушению других межпозвоночных дисков. Появляется полисегментарность дистрофического поражения со все большим охватом разных ПДС. В типичности этого процесса мы смогли убедиться при сравнении частоты встречаемости пациентов с условной нормой, признаками хондроза и остеохондроза в шейном и поясничном отделах в зависимости от возраста. Обращает на себя внимание отчетливо прослеживающаяся тенденция к снижению числа пациентов с условной нормой и увеличению числа пациентов с остеохондрозом с увеличением их возраста [15].

Лечение

Комплексное лечение обострения хронических вертеброгенных заболеваний и других случаев острой тазовой боли дает наилучший результат при учете всех этиологических факторов.

Эффективность медикаментозной терапии (НПВП, инфузии гормональных, спазмолитических и обезболивающих препаратов, витаминотерапия, венотоники) зачастую оказывается недостаточной. Поэтому с учетом этиологических факторов и патогенетических механизмов приходится прибегать и к другим методам лечения, особенно при аллергии на лекарственные препараты. Надо отметить, что в последнее время у большинства населения повышен аллергический фон, и количество пациентов с гиперреактивностью иммунной системы значимо увеличивается.

Остеопатическое лечение и массаж оказывают стабилизирующее действие на костно-мышечно-связочные структуры. Уменьшают напряжение и выраженность болевого синдрома за счет восстановления анатомического соотношения поврежденных структур, особенно в случаях функциональных изменений, когда есть резерв неповрежденных тканей при отсутствии признаков хронизации процесса.

Хирургическое лечение. Единственным абсолютным показанием к операции является нарушение функции тазовых органов на фоне сдавления соответствующих структур грыжей межпозвоночного диска. В большинстве случаев достичь желаемого эффекта удается адекватной консервативной терапией [16].

Лечебная физкультура. Статические упражнения и нагрузки мягко расслабляют ткани и структуры опорно-двигательного аппарата.

Гирудотерапия показана пациентам со склонностью к венозному застою.

Антигомотоксическое/биорегуляционное лечение сейчас приобретает большую популярность и становится весьма распространенным. Отсутствие побочных эффектов, в т. ч. и аллергических, делает очень привлекательным выбор препаратов Траумель С, Дискус Композитум, Цель Т, Спаскупрель, Лимфомиозот. Их эффективность при пояснично-крестцовой радикулопатии и других острых болях при различных нарушениях опорно-двигательного аппарата наблюдается часто. Формы препаратов весьма разнообразны: таблетки, крем, капли и ампулы.

Мы предпочитаем использовать эти препараты для внутримышечного и внутрикожного введения. Приведем в качестве иллюстрации несколько клинических случаев.

Клинический пример № 2.

Пациент, 39 лет, обратился в клинику с жалобами на боли жгучего характера по передней поверхности левого бедра и небольшие боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. При осмотре: симптом Ласега с 60° слева. Гиперестезия по левой ноге. Назначена фармакопунктура антигомотоксическими/биорегуляционными препаратами. На 2-й процедуре отмечалось некоторое ухудшение. С 3-й процедуры не отмечает болей по передней поверхности левого бедра, имеется только боль в лодыжке при нагрузке. При проведении МРТ выявлена грыжа пояснично-крестцового отдела L4-L5 6 мм.

Клинический пример № 3.

Пациентка Н., 55 лет, при поступлении предъявляла жалобы на выраженные боли в пояснично-крестцовом отделе практически постоянного характера, усиливающиеся при физической нагрузке и в положении сидя. Боли распространялись в левую ногу, по задней и внутренней поверхности левого бедра и в области ягодицы слева. На МРТ выявлена грыжа L5-S1 7 мм, компримирующая левый корешок.

При осмотре: симптом Ласега с 60° слева. Болезненная внутренняя ротация левого бедра. Болезненная пальпация остистых отростков и паравертебральных точек слева на уровне L3-S1. Блок при боковых наклонах на уровне L3-S1. Синдром грушевидной мышцы слева. Гиперестезия болевой чувствительности по корешковому типу в области левого бедра и голени. Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника. Некоторая болезненность при пальпации по левому фланку живота. Инфузионная терапия включала в себя применение гормональных препаратов (дексаметазон 16 мг) и НПВП (метамизол 50% 4 мл). Эффективность терапии – 30%, но болевой синдром сохранялся. В анамнезе у пациентки – сальпингоофорит, гидросальпинкс слева, бесплодие II.

На УЗИ органов малого таза – признаки венозного застоя в малом тазу. Добавлены остеопатическое лечение, фармакопунктура паравертебральных точек и болевых точек с применением препаратов Траумель С, Дискус Композитум и Цель Т, Гинекохнель в каплях. На 3-й процедуре фармакопунктуры через 1 нед. наблюдалось улучшение на 50%. Через 2 нед. лечения болевой синдром полностью купирован. В данном случае дополнительной составляющей болевого синдрома было сопутствующее обострение хронического воспалительного заболевания органов малого таза, и купирование болевого синдрома было достигнуто только после присоединения соответствующей терапии. Немаловажным оказалось применение комплексных антигомотоксических/ биорегуляционных препаратов.

При выработке тактики лечения обострения ДДЗ пояснично-крестцового отдела важно определить этиологические и патогенетические механизмы боли в каждом конкретном случае. Таким образом, своевременная и адекватная дифференциация острых болей в области позвоночника и таза позволяет правильно выбрать комплексный подход к лечению пациента.

Источник