Дифференциальная диагностика камней мочевого пузыря
Это сравнительно частое заболевание у мужчин пожилого возраста и у детей. Камни мигрируют в мочевой пузырь из почки или образуются в самом пузыре. В подавляющем проценте случаев камни мочевого пузыря вторичные. Образованию камней в мочевом пузыре и росту их способствуют различные факторы, вызывающие затруднение оттока мочи из мочевого пузыря: доброкачественная гиперплазия (аденома) и рак предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала, дивертикул, опухоль, травма и инородные тела мочевого пузыря, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, различные виды инфравезикальной обструкции.
У детей к возникновению камня мочевого пузыря нередко ведут фимоз, баланопостит, сужение наружного отверстия или клапан мочеиспускательного канала, врожденное образование камней вследствие родовой гипоксии. Нередко причиной развития камня мочевого пузыря у детей являются инородные тела пузыря, его дивертикул и т.д. Камни мочевого пузыря имеют различные форму, размеры и массу, бывают одиночными и множественными.
Симптоматика и клиническое течение
Боль в мочевом пузыре в состоянии покоя выражена слабо, однако при мочеиспускании и движении она усиливается. Нередко иррадиирует в головку полового члена, промежность, яички. Мочеиспускание учащается при движении, ходьбе, тряской езде, но остается нормальным в покое, поэтому для камня мочевого пузыря характерно учащение позывов на мочеиспускание в дневное время при отсутствии их ночью.
Присоединение инфекции приводит к развитию цистита, что вызывает резкую дизурию. Во время мочеиспускания нередко наблюдается симптом прерывания («закладывания») струи, которая восстанавливается при перемене положения тела. Возможно и полное нарушение оттока мочи в результате вклинивания камня в уретру. Некоторые больные могут мочиться только в положение лежа. Недержание мочи наблюдается при попадании камня в шейку мочевого пузыря, что делает невозможным замыкание его внутреннего сфинктера.
При императивных позывах больные жалуются на недержание мочи. Гематурия или эритроцитурия возникает в результате травмы слизистой оболочки мочевого пузыря и воспалительного процесса. Ущемление камня в шейке мочевого пузыря иногда приводит к терминальной гематурии. Повреждение камнем расширенных венозных сосудов в области шейки мочевого пузыря при доброкачественной гиперплазии (аденоме) предстательной железы вызывает профузную тотальную гематурию. При сопутствующем цистите в моче, помимо эритроцитов, обнаруживают лейкоцитурию.
Диагностика
Диагностика камней мочевого пузыря не вызывает особых трудностей. Основные методы диагностики — ультразвуковое сканирование и рентгенологическое обследование.
На обзорной рентгенограмме четко видны тени конкрементов, расположенных в малом тазу, в проекции мочевого пузыря. Обзорный снимок позволяет выявить количество камней и их размеры. В неясных случаях для уточнения проходимости нижних мочевых путей выполняют уретроцистографию.
Цистоскопия позволяет определить истинную емкость мочевого пузыря, состояние его слизистой оболочки, количество камней, их размер и вид. Провести цистоскопию, а тем более цистолитотрипсию у больного с малой емкостью мочевого пузыря вследствие резко выраженного цистита невозможно.
Дифференциальная диагностика
Клиническая картина при камнях мочевого пузыря сходна с симптоматикой цистита, доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы, стриктуры мочеиспускательного канала. Однако главными дифференциально-диагностическими признаками камня мочевого пузыря являются прерывистая струя мочи, симптом «закладывания» струи, усилие гематурии, дизурии и болей в области мочевого пузыря при движении. Окончательную ясность в диагноз вносят ультразвуковые рентгенологические и эндоскопические методы исследования.
Лечение
Существуют два основных метода лечения больных с камнями мочевого пузыря: камнедробление (цистолитотрипсия) и камнесечение. Камнедробление — метод выбора и включает в себя одновременное разрушение и удаление камня.
Камнедробление производят после инъекции больному 1 мл 1% морфина или 2% омнопона либо под неглубоким внутривенным наркозом. Больной лежит на спине в положении для цистоскопии. «Камнедробитель» вводят в мочевой пузырь в сомкнутом виде, затем его бранши раздвигают соответственно размеру камня, который под действием силы тяжести скатывается в углубление литотриптора. Рычаг винта опускают книзу, камень фиксируют и производят его дробление. После камнедробления мочевой пузырь отмывают, эвакуируя осколки камней, и оставляют постоянный уретральный катетер в мочевом пузыре.
В СССР создан аппарат «Урат-1» для электрогидравлического дробления камней. Импульсивный генератор аппарата в жидкой среде мочевого пузыря создает электрические разряды, которые приводят к разрушению камней.
Противопоказаниями к камнедроблению являются стриктура мочеиспускательного канала, острый цистит, парацистит, малая емкость мочевого пузыря, тяжелые интеркуррентные заболевания.
В последнее время для дробления камней мочевого пузыря применяют дистанционную литотрипсию. Этот метод показан только в тех случаях, когда камень спустился в мочевой пузырь из почки и отсутствуют данные о наличии инфравезикальной обструкции. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия является методом выбора у детей.
При наличии противопоказаний к камнедроблению и дистанционной литотрипсии производят камнесечение — высокое надлобковое сечение мочевого пузыря.
Рецидивы камнеобразования наблюдаются редко, если устранена причина, нарушающая опорожнение мочевого пузыря, дивертикул, лигатуры и др. Профилактика образования камней мочевого пузыря основана на лечении воспалительных процессов и ликвидации факторов, нарушающих отток мочи.
Прогноз
При камнях мочевого пузыря прогноз зависит от характера заболевания, нарушающего отток мочи из пузыря и лежащего в основе камнеобразования (стриктура мочеиспускательного канала, опухоли предстательной железы и др.). При устранении этого заболевания прогноз благоприятный.
Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Камни мочевого пузыря — сравнительно частое заболевание у лиц мужского пола в детском и пожилом возрасте. Камни или мигрируют в мочевой пузырь из почки, или Образуются в нем самом. Образованию камней в мочевом пузыре или задержке и росту в нем камней, спустившихся из почки, способствуют факторы, вызывающие затруднение оттока мочи. К ним относятся аденома и рак предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала, дивертикул, опухоль, травма и инородные тела мочевого пузыря, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. У детей к возникновению камня мочевого пузыря нередко ведут фимоз, баланопостит, сужение наружного отверстия или клапан мочеиспускательного канала.
Камни мочевого пузыря имеют различную форму, размеры и массу, бывают одиночными и множественными. Химический состав, консистенция и цвет такие же, как у камней почек.
Симптоматика и клиническое течение
Боли в мочевом пузыре в состоянии покоя выражены слабо, однако при мочеиспускании и движении они усиливаются. Боли иррадиируют в головку полового члена, промежность, яичко. Мочеиспускание учащается при движении, ходьбе, тряской езде, но остается нормальным в покое, поэтому для камня мочевого пузыря характерно учащение позывов на мочеиспускание в дневное время при отсутствии их ночью. Присоединение инфекции приводит к развитию цистита, что вызывает резкую дизурию. Во время мочеиспускания нередко наблюдается симптом прерывания («закладывания») струи, которая восстанавливается при перемене положения тела. Может быть и полное нарушение оттока мочи в результате вклинивания камня в уретру. Некоторые больные могут мочиться только в лежачем положении. Недержание мочи наблюдается при попадании камня в шейку мочевого пузыря, что делает невозможным замыкание его внутреннего сфинктера. При императивных позывах больные жалуются на неудержание мочи. Гематурия или эритроцитурия возникает в результате травмы слизистой оболочки мочевого пузыря и воспалительного процесса. Ущемление камня в шейке пузыря иногда приводит к терминальной гематурии. Повреждение камнем расширенных венозных сосудов в области шейки мочевого пузыря при аденоме предстательной железы вызывает профузную тотальную гематурию. При сопутствующем цистите в моче, помимо эритроцитов, обнаруживают большое количество лейкоцитов. Цистит при наличии камня в мочевом пузыре может осложниться пиелонефритом.
Диагностика
Диагностика камней мочевого пузыря не вызывает особых трудностей. Основными ее методами являются цистоскопия и рентгенологическое исследование. При введении цистоскопа в мочевой пузырь часто возникает ощущение трения металла о камень. Цистоскопия позволяет определить вместимость мочевого пузыря, состояние его слизистой оболочки, количество камней, их размер и вид. Произвести цистоскопию у больного с малой вместимостью мочевого пузыря вследствие резко выраженного цистита или при структуре мочеиспускательного канала невозможно. В этих случаях ведущим методом диагностики камней мочевого пузыря становится рентгенологическое исследование. На обзорной рентгенограмме (рис. 110) четко видны тени конкрементов, расположенных в малом тазу, в проекции мочевого пузыря. Обзорный снимок позволяет выявить количество камней и их размеры. При рентгенонегативных камнях рекомендуется пневмоцистография или цистография со слабым раствором рентгеноконтрастного вещества.
Рис. 110. Обзорная рентгенограмма. Камни мочевого пузыря.
Дифференциальная диагностика
Клиническая картина при камнях мочевого пузыря похожа на симптоматику цистита, аденомы предстательной железы, стриктуры мочеиспускательного канала. Однако важными дифференциально-диагностическими признаками камня мочевого пузыря являются прерывистая струя мочи, симптом «закладывания» ее, усиление гематурии, дизурии и болей в области мочевого пузыря при движении.
Окончательную ясность в диагноз вносят рентгенологические и эндоскопические методы исследования.
Лечение
Существуют два основных метода лечения больных с камнями мочевого пузыря: камнедробление (литотрипсия) и камнесечение (литотомия). Камнедробление является методом выбора, его выполняют специальными инструментами — литотриптором или цистоскопом-литотриптором. Камнедробление производят после инъекции больному 1 мл 1 % морфина или 2% омнопона либо под неглубоким наркозом. Больной лежит на спине в положении для цистоскопии. Мочевой пузырь наполнен 250 мл стерильного раствора. Камнедробитель вводят в мочевой пузырь в сомкнутом виде. Раздвигание его браншей производят соответственно размеру камня, который под действием силы тяжести скатывается в углубление литотриптора. Рычаг винта опускают книзу, камень фиксируют и производят его дробление (рис. 111). После камнедробления мочевой пузырь отмывают, эвакуируя осколки камней и оставляют постоянный катетер.
Рис. 111. Дробление камня мочевого пузыря.
В бывшем СССР создан аппарат «Урат-1» для электрогидравлического дробления камней. Импульсивный генератор аппарата в жидкой среде молевого пузыря создает электрические разряды, которые приводят к разрушению камней.
Противопоказаниями к камнедроблению являются стриктуры мочеиспускательного канала, острый цистит, парацистит, малая вместимость мочевого пузыря, фиксированные камни, аденома предстательной железы. Если состояние больного позволяет, при аденоме предстательной железы целесообразно совместить цистолитотомию с аденомэктомией.
В тех случаях, когда камнедробление противопоказано, а также у детей производят высокое надлобковое сечение мочевого пузыря (sectio alta).
Мочевой пузырь наполняют кислородом. По средней линии живота от лобка к пупку рассекают на протяжении 10—12 см кожу, подкожную клетчатку, апоневроз косых мышц. Прямые мышцы живота тупо разводят и вскрывают предпузырную клетчатку. Отодвигают кверху переходную складку брюшины. На переднюю стенку мочевого пузыря накладывают две держалки и между ними поперечно вскрывают стенку мочевого пузыря.
Инструментом извлекают камни из мочевого пузыря (рис. 112, см. цвет. вкл.). Рану мочевого пузыря зашивают кетгутовыми узловыми швами в два ряда. При необходимости обеспечить отток из мочевого пузыря в нем оставляют резиновую дренажную трубку (рис. 113, см. цвет, вкл.), а рану мочевого пузыря и передней брюшной стенки послойно зашивают выше и ниже трубки.
Характер послеоперационного ведения больного после удаления камня мочевого пузыря зависит от того, зашивают мочевой пузырь наглухо или оставляют надлобковый мочепузырный свищ (эпицистостомия).
Глухой шов после высокого сечения мочевого пузыря применяют сравнительно редко, только при отсутствии препятствий к оттоку мочи естественным путем. В этих случаях обычно оставляют постоянный уретральный катетер, при наличии крови или гноя в моче необходимо частое промывание катетера небольшими порциями стерильной жидкости и тщательное наблюдение за оттоком по нему мочи. Если проходимость постоянного катетера не удается восстановить промыванием, следует сменить его.
При высоком сечении мочевого пузыря с оставлением надлобкового мочепузырного дренажа пузырь промывают по дренажной трубке дезинфицирующими растворами.
Для уменьшения возможности мочевой инфильтрации околопузырной клетчатки и обеспечения хорошего оттока мочи из пузыря предложены отсасывающие аппараты различного устройства и системы для промывания мочевого пузыря.
При хорошем заживлении мочевого пузыря калибр дренажной трубки, начиная с 7 — 9-го дня после операции, постепенно уменьшают. При благоприятном послеоперационном течении на 12—14-й день дренажную трубку удаляют, восстанавливается естественное мочеиспускание и надлобковый мочепузырный свищ закрывается.
Рецидивы камнеобразования наблюдаются редко, если устранена причина, нарушающая опорожнение мочевого пузыря. Профилактика образования камней мочевого пузыря основана на лечении воспалительных процессов и ликвидации факторов, нарушающих отток мочи. Продолжаются испытания препаратов, направленных на растворение камней.
Прогноз
Прогноз при камнях мочевого пузыря зависит в основном от характера заболевания, нарушающего отток мочи из пузыря и лежащего в основе камнеобразования (стриктура мочеиспускательного канала, опухоли предстательной железы и т. п.). При устранении этого заболевания прогноз благоприятный, в противном случае наиболее вероятен рецидив камнеобразования в мочевом пузыре.
Источник
Камни мочевого пузыря – это проявление мочекаменной болезни, характеризующееся наличием в полости мочевого пузыря солевых или кальцифицированных конкрементов. Патология характеризуется болевым синдромом, расстройствами мочеиспускания, наличием крови в моче. Заболевание диагностируют по результатам УЗИ мочевых путей, общего анализа мочи, цистоскопии, цистографии. Основное лечение – фрагментация и удаление камней контактным способом (литотрипсией) или оперативным путем (в ходе открытой цистолитотомии).
Общие сведения
Камни мочевого пузыря (цистолитиаз), наряду с камнями в почках, мочеточниках и мочеиспускательном канале, являются одним из проявлений мочекаменной болезни. Их образование может быть обусловлено как нарушением физико-химических свойств мочи (растворимости содержащихся в ней органических и неорганических соединений), так и физиологическими факторами (врожденными или приобретенными обменными нарушениями: метаболическими, воспалительными, лекарственными и т. д.).
В зависимости от места и механизма формирования камни различаются по размеру, количеству, консистенции, типу поверхности, форме, цвету и химическому составу. Патология наблюдается преимущественно у мужского населения в детском (в первые 6 лет жизни) и пожилом возрасте (старше 50 лет). У взрослых пациентов камни мочевого пузыря состоят в основном из мочевой кислоты, а у детей – включают кристаллы мочевой кислоты, фосфаты и оксалаты кальция.
Камни мочевого пузыря
Причины цистолитиаза
Наиболее частой причиной образования камней у взрослых пациентов является инфравезикальная обструкция – нарушение свободного оттока мочи из-за препятствия в области шейки пузыря или уретры. Закупорка нижних мочевых путей может быть вызвана:
- стенозом шейки мочевого пузыря (болезнью Мариона),
- гиперплазией предстательной железы или раком простаты у мужчин,
- стриктурами уретры (после травмы, операции),
- воспалительными изменениями при мочеполовых инфекциях,
- паразитарными заболеваниями (мочеполовой шистосоматоз),
- лучевой терапией.
Механизм образования камней связан с невозможностью полного опорожнения мочевого пузыря, застоем и концентрацией остаточной мочи, приводящими к выпадению солевых кристаллов. Камнеобразованию способствуют нейрогенный мочевой пузырь, его опущение у женщин при цистотеле, имеющиеся дефекты внутренней мышечной оболочки, в т. ч. дивертикулы.
Иногда при наличии конкрементов в почках и верхних мочевых путях наблюдается миграция мелких камней по мочеточнику с дальнейшим появлением и персистенцией их в мочевом пузыре. Присутствие инородных тел (стентов, лигатур, катетеров и других посторонних предметов) в мочевом пузыре может вызывать отложение на них солей и образование камней. У детей к появлению камней в мочевом пузыре нередко приводит имеющийся баланопостит, осложненный фимозом и сужением наружного отверстия уретры.
Классификация
Камни мочевого пузыря могут быть одиночные (солитарные) и множественные, мелкие (микролиты) и крупные (макролиты), гладкие, шероховатые и фасетированные, мягкие и очень твердые; содержать мочевую кислоту, мочекислые соли, фосфаты или оксалаты кальция. В практической урологии различают камни первичные (образуются непосредственно в полости органа) и вторичные (формируются в почках и мочеточниках, затем мигрируют в мочевой пузырь). Вторичные камни, находясь в мочевом пузыре, могут дальше увеличиваться в размерах.
Симптомы цистолитиаза
В некоторых случаях наличие камней мочевого пузыря, даже довольно больших размеров, не проявляется какими-либо признаками. Клинические симптомы возникают при постоянном контакте камня со стенками мочевого пузыря, развитии раздражения слизистой оболочки или перекрытии оттока мочи. Симптомы патологии разнообразны, но не патогномоничны. Это может быть болевой синдром внизу живота, над лобком, у мужчин – дискомфорт, острая или тупая боль в половом члене. Незначительные в покое, боли становятся нестерпимыми при движении, изменении положения тела пациента и мочеиспускании, могут иррадиировать в промежность и наружные гениталии, область бедра.
Конкременты вызывают нарушение мочеиспускания с частыми, резкими позывами при движении, прерыванием струи мочи или острой задержкой ее оттока в случае миграции камня в уретру, а также недержание мочи при несмыкании внутреннего сфинктера пузыря из-за застрявшего в его суженной шейке камня. В случае крупных камней некоторые пациенты могут опорожнить мочевой пузырь только в лежачем положении.
Осложнения
Вследствие присоединения микробной инфекции камни мочевого пузыря могут осложниться циститом и пиелонефритом. Гематурия и пиурия развиваются в результате травматизации и воспаления слизистой мочевого пузыря камнями. При ущемлении камня в области шейки мочевого пузыря может появляться кровь в последней порции мочи; при травме расширенных венозных сосудов шейки может развиться профузная тотальная гематурия.
Диагностика
Диагностика камней мочевого пузыря включает анализ данных анамнеза и жалоб пациента, результатов инструментального и лабораторного обследования. Необходимо уточнить характер боли, степень проявлений дизурии и гематурии, выявить случаи отхождения песка и камней, наличие сопутствующих заболеваний: гиперплазии и рака простаты, стриктуры уретры, дивертикула, опухоли мочевого пузыря, нейрогенной дисфункции.Только очень крупные конкременты можно обнаружить при вагинальном (бимануальном) или ректальном исследовании. Ректальная пальпация предстательной железы у мужчин позволяет выявить ее увеличение. В диагностике информативны:
- Исследование мочи. У больных с камнями в полости мочевого пузыря в общем анализе мочи можно выявить лейкоциты и эритроциты, бактерии, соли. Бакпосев мочи позволяет идентифицировать микрофлору и ее чувствительность для подбора антибактериальной терапии.
- Сонография. При УЗИ мочевого пузыря можно увидеть камни как гиперэхогенные образования с акустической тенью, которые перемещаются в полости мочевого пузыря при изменении положения пациента.
- Эндоскопическая диагностика. Цистоскопия – один из основных методов, позволяющих изучить внутреннюю структуру мочевого пузыря (состояние слизистой, наличие дивертикулов, опухоли, стриктур), определить присутствие камней в его полости, их количество и величину.
- Рентгенодиагностика. С помощью цистографии и экскреторной урографии можно дать оценку состоянию мочевых путей, выявить мочекаменную болезнь, наличие рентгенпозитивных конкрементов, гиперплазию простаты, дивертикулы мочевого пузыря. Рентгенконтрастность камней зависит от их химического состава, прежде всего, наличия и процента содержания в них кальциевого компонента. При мультиспиральной КТ можно различить очень мелкие и рентгеннегативные конкременты, а также сопутствующую патологию.
КТ урография, выделительная фаза. Камни в мочевом пузыре вблизи катетера (красные стрелки). У пациента аденома/гиперплазия предстательной железы (зеленая стрелка).
Лечение камней мочевого пузыря
Иногда мелкие камни отходят самостоятельно через уретру с мочой. В отсутствии осложнений при небольшом размере конкрементов проводится консервативное лечение, которое заключается в соблюдении специальной диеты (в зависимости от минерального состава камней) и приеме лекарственных препаратов для поддержания щелочного баланса мочи.
В оперативном удалении камней из мочевого пузыря применяют эндоскопическую литоэкстракцию, камнедробление (контактную трансуретральную цистолитотрипсию, чрезкожную надлобковую литолапаксию) и камнесечение (открытую надлобковую цистолитотомию). Трансуретральная литотрипсия проводится взрослым пациентам во время цистоскопии, при этом обнаруженные камни под зрительным контролем дробят специальным устройством (ультразвуковым, пневматическим, электрогидравлическим или лазерным литотриптером), а их фрагменты методом отмывания и отсасывания удаляют через цистоскоп.
Трансуретральная цистолитотрипсия может быть самостоятельной процедурой или проводится совместно с другими эндоскопическими операциями, например трансуретральной резекцией простаты. Методика противопоказана при небольшом объеме мочевого пузыря, во время беременности.
В отсутствии результата от медикаментозной терапии и камнедробления, при острой задержке мочи, стойком болевом синдроме, гематурии, рецидивах цистита и при крупных конкрементах проводят открытую внебрюшинную надлобковую цистолитотомию. На послеоперационный период в мочевой пузырь устанавливают катетер, назначают антибактериальные препараты. В дальнейшем необходимо наблюдение врача-уролога, метаболическое обследование и УЗИ почек и мочевого пузыря один раз в полгода.
Прогноз и профилактика
При ликвидации фонового заболевания прогноз после лечения камней мочевого пузыря благоприятный. При неустраненных причинах камнеобразования возможен рецидив формирования конкрементов в мочевом пузыре и почках. Осложнениями оперативного лечения могут быть инфекция мочевых путей, лихорадка, травма стенок мочевого пузыря, гипонатриемия, кровотечение. Профилактика включает своевременную диагностику и лечение заболеваний, провоцирующих образование камней в мочевом пузыре.
Источник