Диагностика нейрогенного мочевого пузыря у ребенка

Понятие «нейрогенный (или неврогенный) мочевой пузырь» включает в себя ряд расстройств наполнения и/или опорожнения мочевого пузыря, возникающих вследствие нарушения механизмов регуляции их нервной системой. Это очень распространенная патология: 10 детей из 100 страдают ею. И пусть в большинстве случаев нейрогенный мочевой пузырь не представляет угрозы для жизни ребенка, качество его жизни существенно снижается: самопроизвольные мочеиспускания причиняют дискомфорт, вызывают комплексы и сложности в общении со сверстниками. К тому же, могут развиться осложнения, устранить которые будет весьма непросто.

Следовательно, нейрогенный мочевой пузырь – не то заболевание, которое «пройдет само» со временем; оно требует скорейшего комплексного лечения. О том, почему возникает и как проявляется данная патология, а также о принципах ее диагностики и лечения мы и поговорим в нашей статье. Начнем…

Основы анатомии и физиологии

Мочевой пузырь представляет собой полый орган грушевидной формы, расположенный в малом тазу основанием кверху. По сути, он играет роль резервуара для мочи. Имеет широкое тело и узкую шейку. В тело впадают два – левый и правый – мочеточника, а шейка переходит в мочеиспускательный канал. Гладкомышечная стенка мочевого пузыря, обеспечивающая его сокращение, носит название «детрузор», а мышечный жом, расположенный в шейке, называется сфинктером.

Моча образуется в почках, затем по мочеточникам она поступает в мочевой пузырь, где и накапливается, а когда количество ее становится достаточно велико, происходит акт мочеиспускания. Рассмотрим подробнее фазы накопления и опорожнения мочевого пузыря.

Фаза накопления

Детрузор очень эластичен и в период накопления мочи расслаблен – находится в пассивном состоянии. Сфинктер же, наоборот, прочно сжат – он создает высокое уретральное сопротивление, чем блокирует выход мочи из пузыря. Уретральное сопротивление помимо сфинктерного аппарата обеспечивают и мышцы малого таза – так называемая, тазовая диафрагма.

В мышцах шейки мочевого пузыря находятся α-адренорецепторы, которые, взаимодействуя с гормоном норадреналином, вызывают сокращение мускулатуры сфинктера.

На поверхности гладких мышц мочевого пузыря расположены β-адренорецепторы, при взаимодействии норадреналина с которыми детрузор расслабляется, обеспечивая накопление мочи в пузыре.

Фаза опорожнения

Когда мочевой пузырь оказывается заполнен, человек ощущает это и волевым усилием сокращает детрузор, что сопровождается расслаблением сфинктера и опорожнением пузыря.

Новорожденные и дети первого года жизни не могут контролировать мочеиспускания: они осуществляются непроизвольно. Связано это с тем, что в раннем возрасте рефлекторная дуга замыкается лишь на уровне спинного и среднего мозга, а корковый и подкорковый контроль акта мочеиспускания отсутствует. Ребенок растет, емкость его мочевого пузыря увеличивается, постепенно приобретается контроль над сфинктером, мочеиспускательный рефлекс тормозится при участии корковых и подкорковых центров, частота мочеиспусканий урежается. Полный корковый контроль над актом мочеиспускания малыш приобретает к 2.5-3 годам, но уже с полутора лет он чувствует наполнение мочевого пузыря и начинает проситься на горшок.

Симптомы нейрогенного мочевого пузыря проявляются, когда контроль над мочеиспусканием уже сформирован – как правило, начиная с трех лет.

Причины возникновения нейрогенного мочевого пузыря

Данная патология возникает как следствие нарушения нервной регуляции мочеиспускания на одном или нескольких уровнях: периферическом, спинальном, корковом. В результате этих нарушений соотношение и степени активности детрузора и наружного сфинктера мочевого пузыря меняются, у больного возникают те или иные жалобы.

Вызвать развитие нейрогенного мочевого пузыря у детей могут следующие заболевания:

• врожденные пороки развития органов центральной нервной системы;
• травмы нервной системы, в том числе родовая травма;
• злокачественные и доброкачественные новообразования позвоночника;
• спинномозговая грыжа;
• детский церебральный паралич;
• энцефалит;
• невриты;
• недоразвитие крестца и копчика;
• дисфункция вегетативной нервной системы;
• слабость рефлекса, управляющего мочеиспусканием;
• гипоталамо-гипофизарная недостаточность.

Доказано, что женские половые гормоны – эстрогены – повышают чувствительность рецепторов гладкой мускулатуры мочевого пузыря. Именно поэтому диагноз «нейрогенный мочевой пузырь» выставляют чаще девочкам, нежели мальчикам.

Классификация

По степени тяжести нейрогенные дисфункции мочевого пузыря делятся на 3 вида:

• легкие (это синдром частого дневного мочеиспускания, стрессовое недержание мочи, ночное недержание мочи);
• средней тяжести (синдром ленивого мочевого пузыря, гиперрефлекторный мочевой пузырь);
• тяжелые (синдромы Очоа и Хинмана).

В зависимости от характера изменения пузырного рефлекса различают:

• гипорефлекторный мочевой пузырь (это расстройство возникает при локализации неврологических нарушений в крестцовой области; суть расстройства заключается в том, что фаза наполнения удлиняется, а фаза опорожнения не наступает; пузырь растягивается до больших размеров, моча в нем задерживается, пузырь может собрать до 1.5 л мочи; нередко моча в пузыре инфицируется или же по мочеточникам поднимается в почки, провоцируя развитие воспалительного процесса в них);
• гиперрефлекторный мочевой пузырь (возникает при локализации патологического процесса в центральной нервной системе; моча не накапливается в мочевом пузыре, а, попадая в него, сразу же выделяется – позывы к мочеиспусканию возникают часто, а порции выделяемой при этом мочи очень малы);
• арефлекторный мочевой пузырь (осознанное мочеиспускание невозможно; моча накапливается в пузыре до максимально возможного возрастного объема, после чего возникает самопроизвольное мочеиспускание).

Признаки

Клиническими проявлениями нейрогенного мочевого пузыря у детей являются всевозможные расстройства мочеиспускания, степень тяжести которых зависит от степени тяжести заболевания, на фоне которого они возникли.

Проявления гиперактивного (гиперрефлекторного) мочевого пузыря следующие:

• частые (8 раз в сутки и более) мочеиспускания;
• императивные (возникающие внезапно, срочные) позывы к мочеиспусканию, вынуждающие ребенка экстренно бежать в туалет;
• малый объем выделяемой мочи;
• ночное и/или дневное недержание мочи;
• накопление достаточного объема мочи в пузыре при данной форме невозможно.

Признаками гипотоничного (гипорефлекторного) мочевого пузыря являются:

• крайне редкие (1-3 раза в сутки) мочеиспускания;
• большой (до полутора литров) объем выделяемой мочи;
• вялое мочеиспускание;
• ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря (при обследовании обнаруживается, что в нем после опорожнения остается до 400 мл остаточной мочи).

Синдром дневного частого мочеиспускания. Проявлениями его являются:

• внезапные позывы на мочеиспускание через каждые 15-20 минут;
• акт опорожнения пузыря безболезненный;
• симптомы сохраняются от двух дней до двух месяцев и регрессируют сами собой.

Ленивый мочевой пузырь характеризуется сочетанием редких мочеиспусканий с недержанием мочи, инфекциями мочевыводящих путей, а также запорами.

Стрессовое недержание мочи характерно для девочек-подростков. При этой форме расстройства во время физической нагрузки они отмечают самопроизвольное выделение малых порций мочи.

Недержание мочи при смехе также распространено среди девочек пубертатного периода. Во время сильного смеха отмечается непроизвольное мочеиспускание от небольших порций до полного опорожнения мочевого пузыря.

При постуральном нейрогенном мочевом пузыре непроизвольные мочеиспускания возникают в дневное время после перехода тела в вертикальное положение из горизонтального. Мочеиспускание в ночные часы не нарушено.

Ночной энурез. Встречается чаще у мальчиков. Характеризуется самопроизвольными мочеиспусканиями во время сна ребенка.

Для синдрома Хинмана характерны:

• недержание мочи днем и ночью;
• рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей;
• хронические запоры;
• самопроизвольные дефекации;
• отсутствие неврологической патологии и аномалий мочевых путей на любом уровне;
• в психическом статусе – недостаток индивидуальности.

Синдром Очоа:

• характеризуется наследственной предрасположенностью;
• развивается чаще у мальчиков в возрасте 3 мес – 16 лет;
• проявляется дневными и/или ночными самопроизвольными мочеиспусканиями, хроническими запорами, инфекциями мочевыводящих путей;
• высока вероятность развития осложнений – симптоматической артериальной гипертензии и хронической болезни почек.

Нарушение иннервации мочевого пузыря, на каком бы уровне оно не находилось, приводит к значительным нарушениям его питания, что объясняет частые интерстициальные циститы, развивающиеся на фоне нейрогенного мочевого пузыря. Исходом такого цистита является замещение воспаленной ткани соединительной (или склерозирование) и сморщивание мочевого пузыря. Также осложнениями описываемого нами расстройства являются хронический пиелонефрит, гидронефроз, нефросклероз и хроническая болезнь почек.

Диагностика нейрогенного мочевого пузыря

Ребенок с подозрением на данное расстройство подлежит комплексному обследованию.

На основании жалоб ребенка и/или родителей, данных анамнеза заболевания и жизни, данных объективного исследования врач заподозрит заболевание. Подтвердить его он сможет на основании результатов лабораторных и инструментальных методов исследования. Больному с подозрением на нейрогенный мочевой пузырь могут быть назначены следующие методы диагностики:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• исследование мочи на наличие бактерий;
• исследование мочи по Зимницкому;
• исследование мочи по Нечипоренко;
• УЗИ почек и мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи;
• микционная и обычная уретроцистография;
• урография (обзорная и экскреторная);
• восходящая пиелография;
• обзорная рентгенография органов брюшной полости;
• магнитно-резонансная и компьютерная томография;
• цисто- и уретроскопия;
• сцинтиграфия почек;
• урофлуометрия;
• ретроградная цистометрия;
• сфинктерометрия;
• профилометрия уретры;
• электромиография;
• консультации невролога, психолога, уролога, нефролога.

Кроме того, необходимо отследить количество и объем мочеиспусканий в сутки, зарегистрировав их время. Следует учесть, что питьевой и температурный режим при этом исследовании должен быть комфортным.

При подозрении на органическую патологию центральной нервной системы больному могут быть назначены:

• электроэнцефалография;
• эхоэнцефалография;
• рентгенография черепа;
• рентгенография позвоночника;
• КТ или МРТ головного или спинного мозга.

Лечение

Методы лечения нейрогенного мочевого пузыря делят на:

• немедикаментозные;
• медикаментозные;
• хирургические.

Рассмотрим подробнее каждое из направлений.

Немедикаментозные методы лечения

Этот вид терапии отличается минимумом побочных эффектов и возможностью сочетания его с другими методами лечения.

Основными направлениями немедикаментозного лечения являются:

• охранительный режим с полноценным ночным сном и дополнительным дневным (в течение 60-120 минут), отсутствием активных игр перед сном и устранением факторов, травмирующих психику ребенка;
• прогулки на свежем воздухе;
• соблюдение больным установленного ранее режима мочеиспусканий; постепенное увеличение интервала между ними;
• регулярное использование комплекса упражнений Кегеля (для укрепления мышц таза);
• физиотерапия (воздействие лазером, гипербарическая оксигенация, лекарственный электрофорез, диадинамотерапия, амплипульстерапия, теплолечение, воздействие ультразвуком, электростимуляция мочевого пузыря);
• психотерапия.

Медикаментозное лечение

В зависимости от вида нейрогенного расстройства мочеиспускания для его коррекции могут быть использованы комбинации следующих препаратов:

• антихолинэргические средства (атропин, оксибутинин, убретид, детрузитол, пропиверин);
• холиномиметики (ацеклидин, дистигмина бромид, галантамин);
• ингибиторы синтеза простагландинов (индометацин, флурбипрофен);
• трициклические антидепрессанты (мелипрамин);
• ноотропы (пикамилон, пантогам);
• аминокислоты (глицин, глутаминовая кислота);
• антагонисты кальция (нифедипин);
• фитопрепараты (препараты корня пиона, валерианы, пустырника);
• десмопрессин;
• витамины группы В, РР, А, Е в форме таблеток или инъекций;
• адаптогены (экстракт женьшеня, элеутерококка, лимонника);
• корректоры иммунитета (левамизол).

Вышеуказанные препараты, как правило, назначают курсами по 1-1.5 месяца через 1-1.5 месяца. Если больному показан прием большого количества препаратов, одновременный прием их нежелателен – следует назначать их последовательно.

Для снижения тонуса стенки пузыря возможно введение в его стенку ботулотоксина, капсаицина, резинфератоксина.

В случае большого объема остаточной мочи при гипотоничном мочевом пузыре больному время от времени проводят катетеризации.

В качестве средств терапии инфекций мочевыводящих путей используют антибиотики широкого спектра действия (например, группы цефалоспоринов), уросептики (фурагин, налидиксовая кислота), комплексные препараты растительного происхождения (канефрон, тринефрон). Чтобы предупредить рецидив инфекции, после стихания острых ее признаков назначают поддерживающую терапию этими же препаратами в малых дозах в течение 30-45 дней.

Хирургическое лечение

Данное направление терапии нейрогенного мочевого пузыря применяется в тех случаях, когда консервативные методы оказываются неэффективны, или при имеющихся органических причинах, вызвавших расстройства мочеиспускания.

Как правило, хирургические вмешательства проводятся с использованием эндоскопических методик и выполняются в следующем объеме:

• имплантация коллагена в устье мочеточника;
• трансуретральная резекция шейки мочевого пузыря;
• операции на ганглиях, участвующих в регуляции акта мочеиспускания.

Кроме того, может быть выполнена операция по увеличению объема мочевого пузыря.

Прогноз и профилактика

Прогноз благоприятный при условии своевременного диагностирования и адекватного лечения расстройств мочеиспускания.

Мерой первичной профилактики нейрогенного мочевого пузыря является предупреждение развития заболеваний, на фоне которых развиваются расстройства мочеиспускания. Чтобы предотвратить развитие осложнений, следует своевременно начинать комплексное лечение нейрогенного мочевого пузыря у детей.

Дети с этим диагнозом должны находиться на диспансерном учете с контролем анализов мочи 1 раз в 3 месяца и на фоне сопутствующих заболеваний, контролем режима мочеиспусканий, проведением УЗИ мочевыводящих путей 1 раз в год.

Н. А. Ермакова, врач-уролог, говорит о том, что такое нейрогенный мочевой пузырь:

https://www.youtube.com/watch?v=DHtGrPKE_v8