Детская хирургия мочекаменная болезнь

Мочекаменная
болезнь (МКБ) – одно из самых распространённых урологических
заболеваний с выраженной эндемич-ностью. Удельный вес МКБ среди других
урологических заболеваний составляет 25-45%. К эндемичным районам
относят страны Северной и Южной Америки, Африки и Европы, а также
Австралию. На нашем континенте МКБ чаще всего наблюдается среди
населения Казахстана, Средней Азии, Северного Кавказа, Поволжья, Урала и
Крайнего Севера. В этих районах распространённость МКБ высока у
взрослых и у детей. По статистическим данным, в районах с жарким
климатом частота уролитиаза у детей достигает 60%, тогда как в условиях
умеренного и холодного климата (Хабаровск, Амурская область, Рязань)
значительно меньше: 10,6% общего числа больных МКБ. Важную роль в
распространении МКБ отводят процессам дегидратации организма в условиях
сухого и жаркого климата, а также ухудшению экологической обстановки.
Особая актуальность этой проблемы у детей заключается в том, что
уролитиаз и калькулёзный пиелонефрит способствуют быстрому развитию
стойких морфологических изменений почечной паренхимы и, как следствие,
приводят к ХПН.

Бесспорно,
заболевание существует так же долго, как и человечество, но первое
описание МКБ у детей появилось только в 1946 г. в Венгрии. МКБ
встречается в любом возрасте, но у детей и стариков камни почек и
мочеточников отмечаются реже, а камни мочевого пузыря чаще. МКБ
регистрируют у детей всех возрастных групп, включая новорождённых, но
чаще – в возрасте 3-11 лет (причём у мальчиков в 2-3 раза чаще).

Патогенез заболевания можно связать с одной из трёх основных гипотез:

• усиленная преципитация-кристаллизация;

• формирование матрицы (ядрообразование);

• недостаточность ингибиторов кристаллизации.

В
гипотезе преципитации-кристаллизации подчёркнуто значение перенасыщения
мочи кристаллоидами, что приводит к их осаждению в виде кристаллов
(например, цистинурия, уратурия, трипельфос-фатная кристаллурия). Однако
этим механизмом нельзя объяснить

происхождение
оксалатно-кальциевого образования, когда уровень экскреции основных
камнеобразующих компонентов практически не повышен. Матричная гипотеза
камнеобразования основана на предположении об исходном формировании
органического ядра, на котором в дальнейшем растёт камень вследствие
преципитации кристаллов. К веществам, образующим такое ядро, относят, в
частности, мочевой миоглобулин, коллаген и мукопротеиды. Поскольку моча
содержит ингибиторы кристаллообразования, она может удерживать в
растворённом состоянии значительно большее количество солей, чем водные
растворы. В последние годы появились новые сведения о возможности
участия в образовании ядра будущего камня нанобак-терий –
грамотрицательных атипичных бактерий, продуцирующих карбонат кальция
(апатит) на клеточных стенках. Третья гипотеза связывает развитие МКБ с
отсутствием ингибиторов кристаллообразования. Необходимым условием
поддержания солей в растворённом виде служит определённая концентрация
водородных ионов, то есть должное рН мочи. Нормальное значение рН мочи
(5,8-6,2) обеспечивает её стабильное коллоидное состояние.

Этиология

В
настоящее время используют минералогическую классификацию камней.
Обычно состав камней смешанный, что связано с нарушением нескольких
метаболических звеньев и присоединением инфекции. По химическому составу
различают оксалатные, фосфатные, уратные и карбонатные камни. Камень
представлен смесью минералов с органическими веществами. Оксалатные
камни образуются из кальциевых солей щавелевой кислоты. Камни плотные,
чёрно-серого цвета, с шиповатой поверхностью. Они легко ранят слизистую
оболочку, в результате чего кровяной пигмент окрашивает их в
тёмно-коричневый или чёрный цвет. Фосфатные камни, содержащие кальциевые
соли фосфорной кислоты, отличаются гладкой или слегка шероховатой
поверхностью, разнообразной формой и мягкой консистенцией. Они белого
или светло-серого цвета, образуются в щелочной моче, быстро растут и
легко дробятся. Уратные камни состоят из мочевой кислоты или её солей.
Камни жёлто-кирпичного цвета, с гладкой поверхностью, твёрдой
консистенции. Карбонатные камни образуются из кальциевых солей угольной
кислоты. Такие образования белого цвета, с гладкой поверхностью, мягкие,
разной формы. К наиболее редким камням относят белковые камни – цис-

тиновые
(выявляются в 1-3% случаев). Цистиновые камни состоят из сернистого
соединения аминокислоты цистина. Они желтовато-белого цвета, округлой
формы, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью. Белковые камни
образуются главным образом из фибрина с примесью солей и бактерий.
Холестериновые камни, состоящие из холестерина, встречаются в почке
крайне редко. Они чёрного цвета, мягкие и легко крошатся.
Магнийсодержащие камни составляют 7-10% всех мочевых камней и часто
сочетаются с инфекцией. Камни из смешанной фосфорнокислой соли магния и
аммония (струвита) образуются вследствие инфекции, вызванной Proteus и Pseudomonas. Эти
микроорганизмы обладают уреазной активностью: они расщепляют мочевину и
способствуют увеличению концентрации аммония и гидроксильных групп, что
приводит к повышению рН мочи. При повышении рН мочи кристаллы
фосфорнокислой соли магния и аммония выпадают в осадок.

Как
правило, камни возникают в почечных сосочках. Сформировавшийся камень
может отделиться, переместиться дистально и вызвать обструкцию. Обычные
места обструкции:

• место перехода почечной лоханки в мочеточник;

• середина мочеточника;

• МПС.

К
факторам риска относят аномалии мочевыделительной системы (гидронефроз,
удвоенную почку, гипоплазию почки с дисплазией почечной ткани).
Нарушение уродинамики при этих аномалиях предрасполагает к образованию
почечных камней.

В патогенезе
МКБ у детей существенное значение принадлежит нарушениям
нейроэндокринной регуляции почечных функций по поддержанию кальциевого
гомеостаза, а также гистоморфологичес-кой незрелости ткани почек. Так,
двусторонний и рецидивирующий нефролитиаз характеризуется диффузными
множественными признаками почечного дизэмбриогенеза, кистозными
изменениями канальцев и очагами склероза. МКБ взаимосвязана с
гиперфункцией паращитовидной железы; в крови повышена концентрация
паратгор-мона. Существуют доказательства, что нефролитиаз и
нефрокальци-ноз нередко осложняют ХПН в связи со склерозированием почки и
прекращением функционирования специальных отделов нефрона, в норме
взаимодействующих с паратгормоном. Задержка паратгормона в системном
кровотоке приводит к выходу кальция из костей и других тканей и
повышению уровня экскреции фосфатов. Содержание кальция в сыворотке
крови увеличивается также при травме кости,

остеомиелите или остеопорозе, в связи с чем эти заболевания часто осложняются МКБ.

Возникновению
МКБ способствуют нарушения функции ЖКТ (хронический гастрит, колит и
язвенная болезнь). Это объясняется влиянием гиперацидного гастрита на
кислотно-основное состояние организма, а также уменьшением выведения
кальциевых солей из тонкой кишки и связывания в ней кальциевых солей.
Кроме того, велико значение нарушения барьерных функций печени.
Камнеобразованию способствует и замедление почечного кровотока. Важную
роль играет воспалительный процесс в почке: инфекция способствует
образованию камня, особенно в случаях застоя мочи.

В
зависимости от патогенеза различают первичный и вторичный характер МКБ.
Вторичное камнеобразование отмечается у детей с врождёнными и
приобретёнными обструкциями мочевой системы, первичное – при
дисметаболических нефропатиях (коралловидные или рецидивные камни). К
ним относят цистинурию, глицинурию, ксантинурию и почечный тубулярный
ацидоз.

Таким образом, МКБ у
детей – сложный патологический процесс, включающий целый комплекс
нарушений обмена веществ, в итоге приводящий к патологической
перестройке клеточных мембран с преимущественными изменениями мембранных
ферментов и фос-фолипидов.

Клиническая картина

Почечные
камни клинически могут протекать бессимптомно и обнаруживаться как
случайная находка на рентгенограмме или при УЗИ почек, нередко
выполняемом по другим причинам. Однако нередко они проявляются тупой
болью. Классический симптом почечных камней – мучительная периодическая
боль. Она начинается в поясничной области сзади, затем распространяется
кпереди и вниз на живот, в пах, половые органы и медиальную часть бедра.
Наблюдаются рвота, тошнота, повышенное потоотделение и общая слабость.
Интенсивная боль может продолжаться несколько часов, за ней следует
тупая боль в боку. Ребёнок с почечной коликой выглядит тяжелобольным и
беспокойным, не может найти себе места, поворачивается с боку на бок,
пытаясь облегчить боль. Иногда наблюдается лихорадка, озноб и гематурия.
Объективное обследование позволяет обнаружить болезненность и
рефлекторное напряжение соответствующей поясничной области. Глубокая
пальпация усиливает дискомфорт больного. Возможны клинические проявления

инфекции мочевыводящих путей. Обструкция мочевыводящих путей чаще односторонняя.

У
детей с конкрементами мочевого пузыря клиническая картина включает боли
в животе и дизурические явления (задержку мочеиспускания, учащённое и
болезненное мочеиспускание). У 10% детей отмечается самопроизвольное
отхождение камней и песка благодаря мягкости камней и эластичности,
меньшей ригидности тканей мочевых путей. У большинства детей выражены
бактериурия, непостоянные эритроцитурия и лейкоцитурия. У детей раннего
возраста типичная классическая картина почечной колики чаще отсутствует,
и обычно наблюдаются лихорадка, интоксикация, беспокойство и рвота.
Конкременты мочевого пузыря чаще фосфатные или смешанные,
желтовато-белого цвета.

Почти у
всех детей конкременты обнаруживаются в дошкольном возрасте при упорно
прогрессирующем увеличении камня или числа рецидивов конкрементов в
почке. Как правило, коралловидное камнеобразование протекает
бессимптомно, и его выявляют случайно, при этом функция поражённой почки
уже резко снижена или отсутствует. Для всех детей с коралловидными
камнями характерно упорное торпидное течение калькулёзного пиелонефрита,
слабо поддающегося лечению. Конкременты нередко вызывают нарушение
функции почек, расширение и деформацию ЧЛС. Зачастую у таких детей
отмечается ХПН с уменьшением клубочковой фильтрации на

20-40%.

Диагностика

Для
диагностики МКБ широко используют рентгенологические методы
исследования (рис. 22). Конкременты у детей чаще фосфат-но-кальциевые
или оксалатно-кальциевые. Рентгенограммы почек, мочеточников и мочевого
пузыря выявляют кальциевые камни, но не позволяют дифференцировать их
тип. Оксалатные камни обычно маленькие, плотные, с чёткими границами.
Цистиновые камни слабо видны, мягкие, восковидные. Струвитные камни
плотные, неправильной формы. Мочекислые камни прозрачные в рентгеновских
лучах и не видны на рентгенограммах. Рентгенограммы в сочетании с
томограммами лучше идентифицируют камни и определяют их локализацию.

Внутривенная
урография помогает выявить локализацию камней в мочевых путях, степень
обструкции и функцию почек. УЗИ позволяет определить обструкцию и
получить сведения о размере

Рис. 22. Камень мочевого пузыря у ребёнка 3 лет (обзорная рентгенография)

и
расположении камней. Цистоскопия показана для выявления и извлечения
камней из мочевого пузыря. После выявления камней клинически или
подтверждения рентгенологически и на УЗИ для выяснения причин
камнеобразования назначают биохимический анализ крови: определение
концентрации Na+, K+, С1-, азота,
мочевины, креатинина, глюкозы, кальция, фосфора, альбумина, магния и
мочевой кислоты. Проведение этого анализа и анализа суточной мочи на
креатинин, Na+, К+, С1-, кальций, фосфор, магний, оксалат и цитрат поможет выявить основные причины нефролитиаза.

Лечение

Лечение
больных МКБ комплексное, поскольку хирургическое удаление камня из
почки не означает излечения больного. Камни удаляют открытым оперативным
путём или эндовидеоассисти-рованным вмешательством. В последние годы
основным методом выведения конкрементов стала дистанционная литотрипсия,
которая отличается неинвазивностью, малой травматичностью и высокой
эффективностью разрушения конкрементов до частиц, способных к
спонтанному отхождению. В детской практике применяют

электрогидравлические, электромагнитные и пьезокерамические литотрипторы.

Консервативная
терапия состоит в общеукрепляющих мероприятиях, диетическом питании
(табл. 6), медикаментозном и санаторно-курортном лечении.
Медикаментозное лечение направлено на коррекцию биохимических изменений в
крови и моче, ликвидацию болевых ощущений и воспалительного процесса,
профилактику рецидивов и осложнений заболевания. Кроме того, оно
способствует отхождению мелких конкрементов. Консервативное лечение
показано в случаях, когда конкремент не вызывает нарушения оттока мочи,
гидронефротической трансформации или сморщивания почки в результате
воспалительного процесса, а также при противопоказаниях к оперативному
лечению нефроуретеролитиаза.

Таблица 6. Особенности диетотерапии больных дисметаболическим хроническим пиелонефритом

Продолжение табл. 6

Окончание табл. 6

Детям
с хроническим пиелонефритом, развившимся на фоне сочетанных
биохимических нарушений, диету назначают индивидуально, однако в любом
случае необходимо исключить функциональную нагрузку для активной части
нефрона – тубулярного аппарата. Обычно это картофельно-капустная диета,
предусматривающая исключение лиственных овощей (таких как горох, фасоль,
бобы, редька, салат и цитрусовые), крепкого чая и какао. Разрешены
белый хлеб, свежее свиное сало, растительное и сливочное масло, сметана.
Для предотвращения гипокалиемии и гипомагниемии вводят большое
количество несладких фруктов (груши, чернослив, курага). Мясо в диете не
ограничено, но его рекомендуют употреблять в отварном виде. Таким детям
нужен высокожидкостной питьевой режим.

Ретинол (витамин А♠)
и витамин Е оказывают гипокальциеми-ческое действие. Витамин РР
(никотинамид) в дозе 15-25 мг в сутки (в течение 1-2 мес) обладает
антисклеротическим эффектом и предупреждает образование уратов.
Глюкокортикоиды относятся к антагонистам витамина D♠, их применение нарушает обмен витамина D♠
и кальция в организме. Введение преднизолона уменьшает адсорбцию
кальция, тормозит мобилизацию кальция из костной ткани, снижает
гиперкальциемию и ускоряет выведение кальция из организма.

В последние годы в качестве препаратов, подавляющих резорбцию костной ткани и развитие гиперкальциемии, применяют различные биофосфаты. Этидроновая кислота (ксидифон♠)
подавляет активность фосфолипаз, снижает экскрецию оксалатов и
фосфатов, уменьшает кристаллообразование в моче, снижает потерю с мочой
фосфатов и кальция. Этот препарат нормализует содержание паратгормо-на в
крови и активность ксантиноксидазы; его применяют в дозе 10 мг/кг 2
раза в день в виде микстуры (2% раствора); продолжительность курса
составляет 1-2 мес, курс повторяют 2-3 раза в год. Можно применять
этидроновую кислоту в виде 2% крема (ксикремp) для втирания в кожу спины раз в день на протяжении 2-3 мес. Ксидифон♠ хорошо всасывается и создаёт терапевтическую дозу в течение 24 ч. Препараты для растворения мочевых камней (блемарен♠, калия натрия гидроцитрат – уралит-У*) способствуют образованию высокорастворимых комплексов с кальцием. Их принимают в течение 1-6 мес. Гинджалелинг*
растворяет камни в почках и мочевых путях, изгоняет мелкие конкременты,
купирует возникновение почечных колик и оказывает выраженное
диуретическое действие. Назначают по 2 капсулы препарата 3 раза в день в
течение 36 дней (детям – по капсуле 2-3 раза в день). Цистон♠
обладает литолитическими, диуретическими, спазмолитическими,
антибактериальными и противовоспалительными свойствами; обычная доза по 2
таблетки 2-3 раза в день в течение 4-6 мес (детская доза в 2 раза
меньше). Канефрон Н♠ оказывает диуретическое,
противовоспалительное, антисептическое и спазмолитическое действие, а
также потенцирует эффекты антибиотиков. Его назначают взрослым по 2
драже или по 50 капель 3 раза в сутки; доза для детей в 2-3 раза меньше:

• грудным детям – по 10 капель 3 раза в сутки;

• дошкольникам – по 15 капель 3 раза в сутки;

• детям школьного возраста – по 25 капель или 1 драже 3 раза в сутки. Подобными свойствами обладают фитолизин♠, цистенал¤, уроле-

сан*, экстракт амми зубной (ависан♠) и пинабин♠.

Спазмолитические препараты. Препараты
этой группы применяют для устранения приступа почечной колики, они
улучшают отхожде-ние мелких конкрементов и уменьшают отёк тканей.

• Миотропные спазмолитики:

– троспия хлорид (спазмекс♠);

– дротаверин.

• Нейротропные спазмолитики:

– атропин;

– скополамин;

– метоциния йодид (метацин♠).

Нестероидные противовоспалительные препараты (кетопрофен, дик-лофенак, кеторолак) оказывают противовоспалительное, анальгези-рующее и противовоспалительное действие.

Диуретики (гидрохлоротиазид – гипотиазид♠,
индапамид) подавляют реабсорбцию ионов натрия и хлора в проксимальных
канальцах почек. Немаловажно санаторно-курортное лечение. Его
целесообразно рекомендовать после отхождения камня или удаления его
оперативным путём при удовлетворительной функции почек (Железноводск,
Пятигорск, Трускавец).

Эффективность лечения контролируют в течение 5 лет (в 1-й год – раз в 3 мес, в последующем – 1 раз в 6 мес).