Цистотомия мочевой пузырь у собаки

Введение

Некротический цистит – воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря с преобладанием гнойно-некротического процесса. 
Как правило, некрозу подвергается только слизистая оболочка мочевого пузыря, в запущенных стадиях в процесс вовлекаются мышечный и серозный слои, так возникает парацистит.
Некроз мочевого пузыря – сравнительно редкая патология в практике ветеринарного врача, являющаяся следствием нарушения трофики мочевого пузыря, травм, а также введения в полость мочевого пузыря агрессивных растворов.
Предварительный диагноз устанавливается на основании данных клинического осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования. Окончательный диагноз подтверждают гистологическим исследованием.
Лечение на ранних этапах заболевания консервативное, в запущенных стадиях – хирургическое, вплоть до тотальной цистэктомии.
Консервативная терапия включает применение антибиотиков строго по микробиологическому анализу, коррекцию кислотно-основного баланса крови и санацию мочевого пузыря (многократное промывание, т. к. при некротическом цистите происходит выделение большого количества продуктов воспаления).
Хирургическое лечение предусматривает удаление некротических тканей и выполнение условий по беспрепятственному оттоку мочи.

Описание клинического случая

В мае 2017 года в ветеринарную клинику «Алисавет» обратились владельцы собаки по кличке Бобик – интактного кобеля в возрасте 9 месяцев.
Основные жалобы были связаны с тем, что у собаки в течение последнего месяца развивались признаки задержки мочеиспускания, моча имела неспецифическую консистенцию и резкий запах.
Анамнез болезни включал автотравму, полученную примерно 2 месяца назад. Следствием травмы стала ламинэктомия, проведенная с целью декомпрессии спинного мозга. После операции наблюдалось отсутствие самостоятельного мочеиспускания, контроль которого стал осуществляться посредством проведения многократной катетеризации и дачи препаратов.
Осмотр: летаргия, дегидратация (около 10 %), аммиачный запах мочи, видимые слизистые оболочки бледные и сухие. Живот визуально увеличен в объеме, при пальпации болезненный.

В протокол обследования были включены общий клинический и биохимический анализы крови, анализ крови на электролиты, общий анализ мочи, соотношение белок/креатинин в моче, микробиологический анализ мочи и ультразвуковое исследование брюшной полости.
Результаты общего клинического анализа крови показали нерегенеративную анемию и воспалительный процесс с преобладанием зрелых лейкоцитов. Биохимический анализ крови указал на признаки острой почечной недостаточности и азотемию.
По данным УЗИ определены: двусторонняя пиелоэктазия, острая задержка мочи, резкое утолщение стенки мочевого пузыря до 2 см, гиперэхогенное содержимое мочевого пузыря.
Результат микробиологического исследования мочи представлен на рис. 1.

Алгоритм лечения был построен следующим образом:

• восстановление дефицита жидкости с помощью инфузионной терапии (раствор Рингера и раствор Трисоль);
• катетеризация мочевого пузыря (катетер Buster 2,0×500 мм);
• промывание мочевого пузыря 0,9%-м раствором натрия хлорида;
• антибиотикотерапия (амоксициллин + клавулановая кислота 15 мг/кг 2 раза в день до результатов микробиологического исследования).

В течение трех дней удалось нормализовать водно-солевой баланс, однако выделения из уретры продолжали указывать на наличие хронического уроцистита. Неизменными также оставались показатели лейкоцитарной формулы крови и признаки пиелоэктазии, несмотря на проведение первичной антибиотикотерапии и санацию мочевого пузыря.
Было принято решение о проведении перкутанной нефростомии с целью уменьшения нагрузки на мочевой пузырь в цикле мочевыделения. Перкутанную нефростомию выполняли с двух сторон под контролем  УЗИ (Mindray DC-7). Для этого использовали набор Urotech 8F длиной 34 мм.
Для микробиологического исследования проводили забор мочи из каждой почки.

В дальнейшем ежедневно выполнялись промывания лоханок почек теплым 0,9%-м раствором натрия хлорида, а также рассчитывался суточный объем мочи.
К сожалению, из-за продуктивного воспаления почек через три дня обнаружили обструкцию одного катетера, а на другом катетере собака повредила рабочую часть.

Из-за ухудшения общего состояния и значительного видоизменения стенки мочевого пузыря (по данным УЗИ) было принято решение о диагностической лапаротомии, в ходе которой выполнили радикальную цистпростатэктомию, кастрацию и двустороннюю уретерокутанеостомию с последующей катетеризацией.

Цистэктомия была проведена по причине выявленного цианоза стенки мочевого пузыря, а при цистотомии обнаружили полное разрушение слизистой оболочки с истончением серозно-мышечных слоев.

На рис. 2 представлены результаты гистологического исследования стенки мочевого пузыря, где отмечаются обширные диффузные очаги некроза с геморрагиями во всех слоях, а также участки формирования грануляций и выраженной диффузной инфильтрации нейтрофилами.

В послеоперационный период, несмотря на отсутствие основного очага, признаки продуктивного воспаления в почках (слизь, хлопья фибрина) затрудняли отток мочи, поэтому полного изменения размеров лоханок добиться не удалось. Также этому способствовал контакт мочеточниковых катетеров с окружающей средой.

Было принято решение о выполнении пластики мочевого пузыря. За основу взяли технику операции Бриккера (Bricker) с модификацией1.

Техника операции

Животному ограничили прием корма за 24 часа до операции, а непосредственно перед операцией выполнили очистительную клизму с отваром цветков ромашки.
Выполнили срединную лапаротомию с использованием комбинированной анестезии (2,0–4,0 % севофлурана, золетил 0,5–4,0 мг/кг/ч + медетомидин 1,0–2,0 мг/кг/ч). Определив участок ободочной кишки, который имеет хорошее кровоснабжение благодаря сосудистой ножке (кондуит), выполнили парциальную колонотомию. Далее следовало формирование анастомоза «конец в конец» ободочной кишки.
Второй этап операции включал мобилизацию мочеточников и их имплантацию в кондуит. Был использован метод антирефлюксной имплантации мочеточников. Дистальный конец кондуита вывели за брюшную полость и сформировали циркулярную стому (рис. 3).
Отток выделяемой мочи производился в специальный впитывающий резервуар. Однако через месяц у животного прогрессировали признаки уремии и резко ухудшилась морфология почек. В данном случае для паллиативного лечения была выполнена двухэтапная открытая нефростомия с одномоментной санацией лоханок почек и определением микробиологической обсемененности.

Хочется отметить, что для полной санации лоханки только лишь одной почки было использовано примерно 2 л теплого 0,9%-го раствора натрия хлорида.
На момент написания статьи у животного имеются проявления анемии с признаками хронической болезни почек 2-й степени по классификации IRIS (International Renal Interest Society). Длительность наблюдения составила 185 суток.

Обсуждение

Гнойно-некротический панцистит у мелких домашних животных не является частой патологией мочевыделительной системы. Это, скорее всего, связано со своевременным обращением владельцев животных к ветеринарным врачам. В случае с Бобиком такому стечению обстоятельств способствовала многократная и длительная катетеризация мочевого пузыря.
В доступной литературе описывается случай частичного некроза мочевого пузыря у самки лабрадора после овариогистерэктомии, для лечения которого была выполнена аугментационная цистопластика с использованием толстого кишечника5.
На наш взгляд, радикальная цистэктомия при некрозе мочевого пузыря являлась единственным правильным решением для профилактики перитонита и сепсиса. Эта операция также показана при новообразованиях в области тригона3 и обширных дефектах мочевого пузыря.
Пластика мочевого пузыря после радикальной цистэктомии – сложная задача не только для хирурга, но и для владельца животного в постоперационный период.
Сегодня в литературе описаны методики уретероколоностомии у собак4, уретероэнтеростомия и  уретероуретроcтомии3. В работе Чубаровой Е. А. упоминается использование уретроректонеостомии, которая применялась при неопластическом процессе тотального поражения мочевого пузыря. Эта техника была сопряжена с большим количеством осложнений в виде метаболического ацидоза, недержания мочи и кала2.
Долгосрочные удовлетворительные результаты после радикальной цистэктомии получают при выполнении уретероуретрального анастомоза или формировании стомы мочеточников во влагалище или препуции3. Однако в описанном нами случае с Бобиком эти методы не использовались в связи с наличием у собаки пиелонефрита.

Список использованной литературы:

• Оперативная урология. Классика и новации: Руководство для врачей / Л. Г. Манагадзе и др. – М.: Медицина, 2003. – 740 с.
• Чубарова Е. А., Ягников С. А. Опухоли мочевого пузыря у собак. Аугментационная цистопластика / Чубарова Е. А., Ягников С. А. // Инновационные процессы в АПК: Сборник статей. – М., С. 153–155. Total cystectomy and subsequent urinary diversion to the prepuce or vagina in dogs with transitional cell carcinoma of the trigone area: a report of 10 cases (2005 – 2011) / K. Saeki, A. Fujita, N. Fujita, et al. // Can Vet J. – 2015. – V. 56(1). – P. 73–80.
• Ureterocolonic anastomosis in a dog with transitional cell carcinoma of the urinary bladder / R. Montgomery, G. Hankes // J Am Vet Med Assoc. – 1987. – V.11. – P. 1427–1429.
• Colonic seromuscular augmentation cystoplasty following subtotal cystectomy for treatment of bladder necrosis caused by bladder torsion in a dog. A. Pozzi, D. Smeak, R. Aper // J Am Vet Med Assoc. – 2006. – 15. – P. 229–235.

ОГЛАВЛЕНИЕ

1 Анамнестические данные и состояние животного до операции 4
1.1 Registratio 4
1.2 Anamnes vitae et morbi 4
1.3 Status presens universalis 4
1.4 Status presens localis 5
1.5 Diagnosis 5
1.6 Prognosis 5
2 Характеристика хирургической операции 5
2.1 Название операции и показания к ее проведению 5
2.2 Анатомо-топографические данные оперируемой области 6
3 Подготовительный период 7
3.1 Стерилизация инструментов, шовного и перевязочного материала, хирургического белья 7
3.1.1 Стерилизация инструментов 7
3.1.2 Стерилизация перевяз. материала, хирургич. белья 9
3.1.3 Стерилизация шовного материала 9
3.2 Подготовка животного к операции 11
3.3 Фиксация животного во время операции 12
3.4 Подготовка операционного поля 12
3.5 Обработка рук перед операцией 12
4 Анестезия оперируемой области 14
4.1 Общая анестезия 14
4.2 Местная анестезия 14
5 Техника операции 15
5.1 Оперативный доступ 15
5.2 Оперативный прием 16
5.3 Заключительный этап операции 17
6 Послеоперационный период 17
6.1 Курация оперированного животного 18
6.2 Профилактика осложнений в послеоперационном периоде 22
6.3 Исход хирургической операции 24
7 Эпикриз 24
8 Заключение 26
Приложение № 1 27
Приложение № 2 31
Приложение № 3 31
Список использованных источников 33

1 Анамнестические данные и состояние животного до операции
1.1 Registratio
Кличка: Джессика
Вид животного: собака
Пол: сука
Порода: пекинес
Масть: рыжая
Возраст: 6 лет
Вес: 5 кг
Владелец: Павлов Александр Петрович
Адрес: Московская обл., г. Лобни, ул. Советская, 15.
1.2 Anamnes vitae et morbi
Собаку содержат в домашних условиях, выгуливают 3 раза в день. Кормление осуществляется 2 раза в день в основном сухим кормом, иногда дают каши, мясо, поят водопроводной водой. Животное спокойное и уравновешенное, весьма активное, ранее ничем не болело, ежегодно проходит плановую вакцинацию.
Хозяином было отмечено, что при акте мочеиспускания животное проявляло беспокойство: поскуливало, тужилось, при этом выделялось несколько капель мочи.
1.3 Status presens universalis
На момент обращения в ветеринарную клинику было установлено, что у животного температура – 38, 1 °С, пульс – 111 уд./мин., дыхание – 28 дыхательных движений/мин., упитанность средняя, положение тела в пространстве – животное лежит, поднимается с трудом.
1.4 Status presens localis
При пальпации в лонной области брюшной полости наблюдается болезненность, уплотнение, флюктуация, напряженность тканей. Местная температура повышенная. При проведении УЗИ-диагностики выявлено увеличение мочевого пузыря из-за скопления мочи, а также наличие конкремента размером 2,1 см.
1.5 Diagnosis
На основании данных анамнеза, клинических исследований и результатов УЗИ-диагностики поставлен диагноз – мочекаменная болезнь (уролитиаз).
1.6 Prognosis
Мочекаменная болезнь протекает длительно и имеет тенденцию к рецидивам. Течение ее зависит от величины камня, болезненных и воспали­тельных явлений, которые он вызывает, а также от эффективности лечения. При тех случаях, когда в мочевыводящих путях содержится толь­ко песок, прогноз благоприятный, а при образовании мочевых камней осторожный, иногда неблагопри­ятный, поскольку возможен разрыв мочевого пузыря. [11]
В нашем случае прогноз осторожный. Для извлечения мочевого камня необходимо провести вскрытие мочевого пузыря (цистотомию).
2 Характеристика хирургической операции
2.1 Название операции и показания к ее проведению
При образовании мочевых камней и закупоривании ими мочевыводящих путей происходит затруднение мочевыделения, существует вероятность разрыва мочевого пузыря и возникновения уремии, что может привести к летальному исходу животного.
В нашем случае, по результату ультразвукового исследования, в мочевом пузыре был обнаружен конкремент размером 2.1 см.
Для предотвращения полной закупорки мочевыводящих путей и последующего летального исхода необходимо удалить мочевой камень.
Показано вскрытие мочевого пузыря – Cystotomia.
2.2 Анатомо-топографические данные оперируемой области
Мочевой пузырь – vesica urinaria (cystis) – представляет собой полый мышечно-эластический орган грушевидной формы, на котором различают тело – corpus vesicae, вершину – vertex vesicae, обращенную в брюшную полость, и шейку пузыря — cervix vesicae, направленную в тазовую полость. Шейка переходит в мочеиспускательный канал. Слизистая оболочка мочевого пузыря толстая, без желез, выстлана переходным эпителием; в опорожненном пузыре собрана в многочисленные складки. На дорсальной стенке пузыря, ближе к шейке, в месте прохождения в нем мочеточников, видны два валика мочеточников соlumna ureter is, ведущие к отверстиям мочеточников – ostium ureteris. От этих отверстий к шейке пузыря направляются мочеточниковые складки- plica ureterica, которые ограничивают пузырный треугольник – trigonum vesicae. Мочеточниковые складки, сливаясь, формируют на стенке мочеиспускательного канала мочеиспускательный гребень – crista urethrafis. [1]
В зависимости от степени наполнения мочевой пузырь имеет различную форму, величину и положение. Обычно он находится в тазовой и лонной области брюшной полостей, а при сильном наполнении достигает пупочной области. Форма наполненного мочевого пузыря – грушевидная, приближающаяся к шаровидной форме. Своей вентральной поверхностью мочевой пузырь обращен к лонному сочленению и брюшной стенке. Дорсальной поверхностью граничит с прямой кишкой и маткой у женских особей; боковыми поверхностями – с петлями тонкого отдела кишечника. Со стороны верхней стенки мочевого пузыря, вблизи его шейки, в мочевой пузырь впадают мочеточники.
Кровоснабжение пузыря осуществляется ветвями подчревной артерии (пупочная артерия). Отток крови – по пузырным венам в подчревную вену (пупочная вена). Вены пузыря анастомозируют с венозным сплетением прямой кишки, половых органов и др. Иннервация мочевого пузыря осуществляется ветвями подчревного и крестцового сплетения. [7]

3 Подготовительный период
3.1 Стерилизация инструментов, шовного и перевязочного материала, хирургического белья
3.1.1 Стерилизация инструментов
Основным способом стерилизации хирургических инструментов является кипячение. Для кипячения используют простые или элект­рические стерилизаторы, эмалированную посуду с крышкой. Источником тепла может служить газовая или электрическая плита. Кипячением стерилизуют металлические, стеклянные, резиновые предметы. Перед кипячением инструменты разбирают, раскрывают, из инъекционных игл извлекают мандрены, а стеклянные и острые части инструментов заворачивают в 1- 2 слоя марли. Кипятят в воде или в растворах каустической или двууглекислой соды. Продолжительность стерилизации с момента закипания поды составляет 20 минут, в щелочных растворах – 10-20. По истече­нии указанного срока сетку с инст­рументарием извлекают из стерилизатора с помощью специальных крючков, а инструменты раскладывают на стерильную ткань или оставляют в стерилизаторе, предвари­тельно слив воду. Шприцы обычно оставляют в воде до полного их ох­лаждения.
Стеклянные хирургические инструменты (шприцы), приборы (про­бирки, мензурки) кипятят отдельно от металлических инструментов без добавления щелочей.
Резиновые предметы (трубки, перчатки, катетеры, дренажи) сте­рилизуют в автоклаве или в кипящей воде в течение 30 минут. Мож­но обрабатывать и химическими растворами путем погружения. Пер­чатки, надетые на руки, рекомендуют обрабатывать спиртовым ра­створом формалина.
Стерилизацию обжиганием (фламбированием) применяют для обез­зараживания крупных инструментов и эмалированной посуды (тазы под инструменты). Инструменты кладут в эмалированную посуду или стерилизатор, обливают их небольшим количеством спирта и обжигают. Металлические инструменты можно фламбировать на огне спиртовки или подожженной ваты, смоченной спиртом. Данный метод стерилиза­ции не очень хорош, так как в отверстиях, замках инструментов могут оставаться сгустки крови, шерсть, бактерии, а сами инструменты, осо­бенно режущие их части, при обжигании сильно портятся.
Стерилизация инструментов химическими средствами относит­ся к холодному способу стерилизации. Инструментарий полностью погружают на 30-60 минут в дезинфицирующие растворы: лизол, кар­боловая кислота, жидкость Каретникова, формалин, натрий карбонат, этиловый спирт, или на 4-6 часов – в перекись водорода. Антисепти­ческие растворы применяют и в случае, когда инструменты портят­ся от кипячения. Возможна газовая стерилизация, проводимая в спе­циальных камерах и применяемая для стерилизации оптических, осо­бо точных и дорогостоящих инструментов.
Стерилизуют хирургические инструменты и сухим воздухом (су­хим жаром, в специальных термостатах) в течение 1,5 часа при опре­деленной постоянной температуре.
В ветеринарной практике используют заводской метод стерили­зации – гамма-лучами, ультрафиолетовыми лучами, ультразвуком (по строго определенным методикам). [4]
В нашем случае инструменты стерилизовали с помощью ультрафиолетового стерилизатора.
3.1.2 ……..

Список использованных источников
1. Акаевский А. И., Юдичев Ю. Ф., Михайлов Н. В., Хрусталев И. В. Анатомия домашних животных. / Под ред. Акаевского А. И. – 4-е изд., испр. И доп. – М.: Колос,1984. – 543 с., ил., 8 л. ил. – (Учебники и учеб. пособия для высш. с.-х. учеб. заведений).
2. Веремей Э.И., Семенов Б.С., Стекольников А.А., Журба В.А., Руколь В.М., Масюкова В.Н., Комаровский В.А., Ивашкевич О.П. Оперативная хирургия с топографической анатомией. / Под ред. Веремея Э.И., Семенова Б.С. – СПб.: ООО «Квадро», ООО «Издательско-полиграфическая компания Коста», 2012. – 560с.: ил., с. 31, 107, 119, 137, 330-333.
3. Виденин В. Н. Послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения у животных (профилактика и лечение). Учебное пособие. Серия «Мир медицины». – СПб.: Издательство «Лань» , 2000. – 160 с.
4. Кертиева Н. М. Основы ветеринарной хирургии. Учебное пособие. – М.: изд-во РГАУ – МСХА имени К. А. Тимирязева, 2009. – 175 с.
5. Кузнецов А. К., Семенов Б. С., Высоцкий Д. И. Ветеринарная хирургия, ортопедия и офтальмология. – М.: Агропромиздат, 1986. – 431 с., ил- (Учебники и учеб. пособия для сред. с.-х. учеб. заведений).
6. Магда И.И., Иткин Б.З., Воронин И.И., Пономаренко Е.Н., Фоменко Г.Н. Оперативная хирургия. / Под ред. Магды И.И. – М.: Агропромиздат, 1990. – 333с.: ил. – (Учебники и учеб. пособия для студентов высш. учеб. заведений). с. 34-38, 40, 54-56, 77-83, 202-204.
7. Паршин А.А., Соболев В.А., Созинов В.А. Хирургические операции у собак и кошек. – М.: «Аквариум ЛТД», 2001. – 232с. : ил., с. 131-134.
8. Петраков К.А., Саленко П.Т., Панинский С.М. Оперативная хирургия с топографической анатомией животных. / Под ред. Петракова К.А. – М.: Колос, 2003. – 424с., [4] л. ил.:ил., с. 27, 35-41, 123-124.
9. Семенов Б. С., Ермолаев В. А., Тимофеев С. В. Практикум по оперативной хирургии с основами топографической анатомии домашних животных. – М.: КолосС, 2003. – 263 с.: ил. – (Учебники и учеб. пособия для высш. учеб. заведений).
10. Черванцев В.А. Шовный материал и швы в ветеринарной практике. – М.: Колос, 2006. – 76с.: ил. – (Учебники и учеб. пособия для студентов высш. учеб. заведений).
11. Щербаков Г.Г., Коробов А.В. Внутренние болезни животных. – СПб.: Издательство «Лань», 2002. – 736с. – (Учебники и учеб. пособия для студентов высш. учеб. заведений).