Цистостома мочевого пузыря у мужчин при раке мочевого пузыря

Сейчас цистостома у мужчин уже не считается крайней мерой. Зачастую её ставят на 3-й день в реанимации. Раньше ждали очень долго и ставили только после начала серьёзных проблем.

Цистостома

Вообще, цистостому делают, когда нельзя эвакуировать мочу из мочевого пузыря иными способами.

Операции делают и планово, и ургентно (когда появляется угроза жизни). После установки системы пациенту объясняют, как происходит уход за цистостомой, чтобы не было осложнений.

И вот обычно пишут, что цистостома мочевого пузыря у мужчин на продолжительность жизни не влияет, хотя и вносит коррективы в повседневную жизнь пациента.

Но всё не так просто.

Во-первых, цистостома имеет и недостатки, которые тоже стоит учитывать при её установке:

• у пациентов вокруг цистостомы повышается чувствительность кожи, но большинство пациентов отмечает, что дискомфорт через некоторое время проходит;
• при неправильном использовании цистостомы есть вероятность протолкнуть трубку в уретру и повредить её, (говорят, бывали случаи, однако мы с такими не сталкивались);
• у некоторых мужчин могут возникнуть проблемы с установкой при значительной массе тела, жировых отложениях в надлобковой зоне;
• место установки трубки иногда намокает, это легко устранить, если сделать повязку, а у других больных подмокание прекращается самостоятельно;
• в редких случаях надлобковый катетер вызывает спастические сокращения мочевого пузыря;
• сохраняется риск засорения трубки, поэтому мужчины должны тщательно ухаживать за системой;

По мнению некоторых пациентов, цистостома менее удобна, нежели частая катетеризация, однако эта точка зрения субъективна.

А во-вторых, вот что мы наблюдаем на практике:

• психологический дискомфорт, вплоть до того, что молодые мужчины отказываются выходить из дома;
• наличие цистостомы мешает реабилитации: как бы мы ни фиксировали мочеприёмники, во время выполнения упражнений они и перекручиваются, и травмируют кожу;
• приходится пережимать катетер и убирать мочеприемник, что добавляет риски перерастягивания мочевого пузыря;
• открытые ворота для инфекций;
• нужен дополнительный уход;
• нужно тренировать мочевой пузырь, перекрывая его на несколько часов;
• необходимость пить разные препараты, начиная с растительных (типа листа брусники), заканчивая антибиотиками;
• постепенно в мочевом пузыре начинает копиться осадок, от творожистого до камней;
• образуются пролежни вокруг воздушного баллона катетера;
• при любой задержке оттока начинается забрасывание мочи в почки;
• почки постепенно начинают разрушаться;
• происходит расширение чашечно-лоханочной системы;
• изменение структуры слизистой лоханки мочевого пузыря при сопутствующем воспалении, а этого не избежать;
• микроцист или сморщенный мочевой пузырь (функциональное или анатомическое уменьшение полости мочевого пузыря.

Камни в мочевом пузыре

Сначала цистостома – действительно потрясающий выход из ситуации, но постепенно по всем вышеперечисленным причинам она начинает разрушать почки.

В методичках и на умных сайтах пишут:

«Иногда выполняется уродинамическое исследование: для оценки функционально-обструктивных или функционально-необструктивных нейрогенных нарушений мочевого пузыря и сфинктеров; для определения функциональных нарушений нижних мочевых путей (урофлоуметрия, профилометрия пузырно-мочеточникового соустья и др.)

Такое тестирование особенно важно для пациентов, у которых подозревается вторичный рефлюкс (при спинномозговой грыже, или у мальчиков с клапанами задней уретры). Но в большинстве случаев у пациентов с нейрогенными дисфункциями мочеиспускания диагностика и оценка состояния в отдалённом периоде должна ограничиться неинвазивными методами (УЗИ мочевого пузыря, ритм спонтанных мочеиспусканий)».

Что показательно, ни слова о травме. Везде пишут о врожденных особенностях или межпозвонковых грыжах, и ни слова о том, что такие же проблемы начинаются после травм позвоночника.

Итак, мы получаем маршрут:

По нашим наблюдениям, от установки цистостомы до инсульта – семь-восемь лет. Увы.

Именно поэтому мы пишем о таких вот, уж точно не самых приятных, вещах. Мы хотим, чтобы вы были в курсе, мы хотим, чтобы вы знали и могли сохранить своё здоровье или здоровье своих близких.

Из всех, с кем мы сотрудничали, нам больше всего нравится отделение Урологии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава. Команда профессора Григория Георгиевича Кривоборода подбирает индивидуальные решения для каждого из наших подопечных.

Наши подопечные часто сталкиваются с такими проблемами. У Юры Павлова 350 мл камней в мочевом пузыре, а 350 мл – это хорошая кружка. У Никиты Иванченко тот самый микроцист – сморщенный мочевой пузырь, сморщенный до 50 мл, и впереди курс ботулинотерапии. У Романа Бурцева обызвествление катетера происходит очень быстро и так интенсивно, что 10-12 см катетера просто напрочь известкуются. А при смене катетера, прямо из отверстия в животе может выплыть камень.

Цистостома – это средство спасти жизнь, но она не для того, чтобы с ней жить всегда.

Источник

Сергей Валентинович Шкодкин рассказал «Дайджесту урологии» о техниках надлобкового дренирования мочевых путей и случаях, когда оно может рассматриваться как опция.

Под эпицистостомией подразумевается надлобковое дренирование мочевого пузыря, промежностная и влагалищная цистостомия представляют на сегодня лишь исторический интерес.

Надлобковая пункция

Надлобковая пункция мочевого пузыря является вариантом временного дренирования, но может быть удобной опцией оказания экстренной помощи пациентам на догоспитальном этапе, особенно когда требуется транспортировка больного. К данной категории могут быть отнесеныпациентыс острой задержкой мочеиспускания вследствие гиперплазии предстательной железы при невозможности трансуретрального дренирования, а также при онкологических заболеваниях полового члена, мочеиспускательного тракта или предстательной железы. Эпицистостомия – безопасный метод временного отведения мочи, чаще всего применяемый однократно – на период транспортировки пациента в стационар.

Троакарная эпицистостомия наиболее популярна, учитывая наличие одноразовых наборов со всем необходимым для процедуры набором инструментов и расходных материалов. В ряде случаев также может применяться операционная цистостомия с высоким сечением мочевого пузыря.

Дренирование мочевого пузыря, в частности, надлобковое, применяется прежде всего в случае задержки мочеиспускания – острой или хронической – при полной, неполной или парадоксальной способности к опорожнению.

Показания для надлобкового дренирования

Причины нарушения оттока мочи, когда может применяться дренирование, подразделяются на несколько категорий:

Механические:

• доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ);
• рак предстательной железы;
• гнойные формы острого простатита;
• склероз шейки мочевого пузыря;
• камни мочевого пузыря или уретры;
• сгустки крови;
• разрывы уретры;
• новообразования мочевого пузыря, уретры или полового члена;
• стриктуры уретры;
• фимоз, меастостеноз;
• распространенные опухоли колоректальной зоны, матки и вульвы;
• выпадение матки и передней стенки влагалища;
• попадание инородных тел.

Органические заболевания нервной системы:

• травмы головного и спинного мозга;
• опухоли ЦНС;
• сухотка спинного мозга;
• инфекционные миелиты;
• рассеянный склероз;
• демиелинизирующие заболевания

Другие причины:

• рефлекторные нарушения функции мочевого пузыря;
• фармакологически обусловленная задержка мочеиспускания

У пациентов с органическими заболеваниями предпочтительна интермиттирующая катетеризация. В то же время у больных с механической обструкцией эпицистостомию стоит рассматривать как вариант дренирования нижних мочевых путей.

Абсолютными показаниями к эпицистостомии при ишурии являются:

• подготовка к оперативному вмешательству (мочевые свищи у мужчин);
• аденома предстательной железы(ложный ход, полученный при катетеризации);
• стриктуры мочеиспускательного канала;
• разрывы уретры;
• опухолевые новообразования предстательной железы, шейки мочевого пузыря, уретры и полового члена;
• наличие острого уретрита или простатита;
• повреждения мочевого пузыря – как этап оперативного лечения

Относительным показанием к эпицистостомии можно считать необходимость использования постоянного катетера. В таких случаях эта мера способна снизить частоту катетеризационной травмы и риск воспалительных стриктур мочеиспускательного канала. Установка постоянного катетера сегодня не имеет преимуществ перед троакарной эпицистостомией.

Троакарная или операционная эпицистостома?

В ряде случаев возникает вопрос, каким образом предпочтительно проводить надлобковое отведение мочи: путем троакарной или операционной эпицистостомии.

Троакарный метод имеет преимущества в ряде случаев, среди которых:

• ДГПЖ, если есть вероятность восстановления мочеиспускания;
• острый уретрит или простатит у пациентов на периодической катетеризации;
• мочевые свищи у мужчин;
• стриктуры мочеиспускательного канала;
• опухолевые новообразования предстательной железы, шейки мочевого пузыря, уретры и полового члена при прогнозе на радикальный метод лечения

Операционная эпицистостомия предпочтительна в следующих случаях:

ДГПЖ при наличии камней и плохом прогнозе;

• разрывы уретры;
• опухолевые новообразования предстательной железы, шейки мочевого пузыря, уретры и полового члена в случае оказания паллиативной помощи;
• при повреждениях мочевого пузыря – как этап оперативного лечения;
• гемотампонада мочевого пузыря;
• тучность пациента.

Существуют некоторые частные случаи, когда может рассматриваться выполнение операционной эпицистостомии. Среди них – травмы мочевого пузыря, ранения кишки при уретральной хирургии, а также пузырно-влагалищные свищи. В последнем случае, однако, дренирование не способствует заживлению свища и, как отметил Сергей Валентинович, его применение обычно неоправданно. Во всех перечисленных случаях необходимость эпицистостомии должна тщательно взвешиваться.

Лектор также подчеркнул, что закрытие надлобкового свища возможно только после хирургического восстановления проходимости пузырно-уретрального сегмента, при этом не требуется никакой фистулорафии. Незаживающий надлобковый свищ обычно связан с механической или функциональной обструкцией пузырно-уретрального сегмента или атонией детрузора.

Системы для троакарных дренажей

Главные хирургические принципы эпицистостомии – адекватность диаметра дренажа, максимально краниальное его проведение через стенку мочевого пузыря в области дна и отсутствие контакта с шейкой пузыря.

Системы, используемые для троакарных дренажей, подразделяются на несколько видов по методу установки – с внутренним стилетом и проведением по внешнему кожуху, а также по способу фиксации – баллонные катетеры и катетеры «pig tail». К возможным недостаткам одноразовых систем относятся диаметр дренажа до 14 Ch, что может привести к обструкции и необходимости частой замены; возможность миграции «pig tail» катетеров или ирритативная симптоматика при их использовании; риск кровотечения в системах с кожухом, а также высокая стоимость конструкций.

Реальной альтернативой выступает использование лапароскопического троакара 12-15 мм с насечкой. Его преимущества – наличие атравматического ножа, который убирается при попадании в просвет полового органа, и насечки, обеспечивающей надежную фиксацию у передней стенки мочевого пузыря.

Сергей Валентинович еще раз подчеркнул, что при проведении операционной эпицистостомии важны адекватный диаметр дренажа, максимально краниальное проведение через стенку мочевого пузыря в области дна, отсутствие контакта с шейкой пузыря, избежание излишней герметизации с наложением лишних швов и фиксация стенки пузыря к апоневрозу прямой мышцы живота.

Кроме катетера Фолея, чаще всего используемого сейчас при троакарной эпицистостомии, доступны катетеры Пеццера и Малеко. Их применение лучше рассматривать при операционной цистостомии.

Уход за дренажами

Сергей Валентинович также перечислил основные принципы ухода за дренажами после их установки:

• обработка раны – сухая повязка;
• отказ от промывания дренажа;
• закрытая дренажная система в отсутствие позывов для сохранения емкости мочевого пузыря;
• своевременная замена дренажа;
• отказ от необоснованной антибактериальной терапии.

В заключение Сергей Валентинович заметил, что часть больных социально дезадаптирована или не имеет нужных мануальных навыков, потому лишена возможности проводить интермиттирующую катетеризацию. В таких случаях эпицистостомия может использоваться как опция для повышения качества жизни пациентов.

Материал подготовила Ю.Г. Болдырева

Статья опубликована в журнале “Дайджест урологии” №4-2019

Источник

Эпицистостомия – это хирургическая операция для создания оттока содержимого мочевого пузыря через катетер (эпицистостому) в нижней части живота над лобком.

Обычно эпицистостомия применяется в случаях, когда катетеризация уретры по той или иной причине невозможна и нормальное мочеиспускание нельзя восстановить. То есть, нарушена уретральная проходимость, но функция мочевого пузыря сохранена.

В этом случае может возникнуть острая задержка мочи, угрожающая жизни, и установка эпицистостомы представляет экстренное вмешательство.

Показания

В одних случаях эпицистостомия применяется как временная мера, например, при подготовке к хирургической операции. В других случаях эпицистостома устанавливается на неопределенный срок.

Современные хирургические методики, применяемые в клинике «Медицина 24/7», делают эту операцию в полной мере безопасной и малотравматичной. Осложнения после нее, как правило, не возникают. При соблюдении правил гигиены эпицистостома практически не влияет на качество жизни.

Опорожнение мочевого пузыря через эпицистостому может быть как непрерывным (в мочеприемник), так и регулируемым, путем открывания и закрывания клапана (в судно или унитаз).

Основные показания к проведению эпицистостомии:

• облитерация (заращение или закрытие) уретры,
• травма, разрыв уретры,
• обструкция мочевыводящих путей (например, при мочекаменной болезни),
• нарушение проходимости, сужение мочеиспускательного канала из-за доброкачественного новообразования (гиперплазии), стриктур, воспаления,
• аденома простаты,
• нарушение тонуса мочевого пузыря из-за хронической задержки мочи,
• наличие камней или новообразований в мочевом пузыре, которые препятствуют нормальной эвакуации мочи,
• травмы или иные повреждения стенок мочевого пузыря,
• нейрогенные дисфункции мочевого пузыря в результате повреждения спинного мозга,
• психические расстройства с неконтролируемым мочеиспусканием,
• длительная обездвиженность в результате паралича (пациенты-колясочники).

Виды эпицистостостомии

В современной хирургической практике применяется три метода выполнения операции – открытая, троакарная эпицистостомия, а также создание эпицистостомы без вскрытия стенки мочевого пузыря.

Открытая эпицистостомия

Операция выполняется под местной или эпидуральной анестезией, при которой пациент остается в полном сознании, но нижняя часть тела теряет чувствительность. В некоторых случаях возможно применение общего наркоза.

Хирургическое вмешательство выполняется при наполненном мочевом пузыре.

В нижней части живота на 2 см выше лобка выполняется вертикальный разрез кожи длиной 4-5 см, мышцы раздвигаются и создается доступ к стенке мочевого пузыря.

В верхней части мочевого пузыря создаются фиксаторы из капроновой нити. Стенка пузыря между ними разрезается, после чего его содержимое откачивается вакуумным насосом.

Далее устанавливается катетер, который прочно фиксируется швами. Мочевой пузырь прикрепляется к плоским мышцам посредством двух стежков.

Из мочевого пузыря выпускается дренажная трубка, рана послойно ушивается. Область операции обрабатывается антисептиком, сверху накладывается повязка.

Этот вид операции выполняется как временная мера перед проведением хирургической операции или как средство постоянной эвакуации содержимого мочевого пузыря.

Троакарная эпицистостомия

Операция проводится под визуальным контролем. Для этого через уретру внутрь вводится цистоскоп – миниатюрная видеокамера на гибком оптико-волоконном проводнике. Изображение с видеокамеры передается на монитор компьютера, так что врач может все время контролировать свои действия и выполнять манипуляции с высокой точностью.

Операция выполняется под местной инфильтрационной анестезией, с чрескожным доступом при наполненном мочевом пузыре.

На брюшной стенке делается небольшой разрез (не более 1 – 1,5 см). После этого, используя троакар, врач проходит мышцы и апоневроз брюшины, достигает стенки мочевого пузыря и проникает через нее. По внутренней поверхности троакара вводится катетер. Троакар извлекается, катетер фиксируется швами.

Такие вмешательства применяются как временный способ дренирования, обычно перед хирургической операцией.

Установка эпицистостомы без вскрытия мочевого пузыря

В этом случае искусственный мочевыводящий канал формируется через разрез в области пупка. После его создания брюшина вокруг пупочного кольца ушивается, чтобы надежно герметизировать эпицистостому.

Прооперированная область обрабатывается антисептиком, сверху накладывается стерильная повязка.

Искусственный мочевыводящий канал представляет собой тонкую гибкую трубочку, которая может быть соединена с мочеприемником или иметь свободный конец. Во втором случае эвакуация мочи выполняется открыванием клапана и в целом мало отличается от обычного мочеиспускания.

Подготовка

Перед проведением эпицистостомии пациент клиники «Медицина 24/7» проходит обязательный комплекс диагностических обследований:

1. Общий анализ крови.
2. Анализ крови на свертываемость (коагулограмма).
3. Анализы на простатический специфический антиген (ПСА), сифилис, ВИЧ.
4. Анализ крови на сахар.
5. Общий анализ мочи.
6. Бактериологический посев.
7. Мазок уретры.

Для выбора оптимального способа проведения операции и исключения противопоказаний проводятся дополнительные исследования:

1. Сбор анамнеза, осмотр и пальпация врачом-урологом клиники.
2. УЗИ мочевого пузыря и уретры, почек, ТРУЗИ простаты.
3. Цистография и МСКТ-цистоуретрография. Рентгеновские снимки с применением контрастирующего вещества помогают максимально точно оценить проходимость уретры, диагностировать новообразования и другие причины обструкции мочеиспускательного канала.
4. Урофлуометрия. В случае приема разжижающих кровь препаратов его следует прервать за 1 – 2 недели до операции. Также следует отказаться от курения, употребления алкоголя. Перед операцией волосы на лобке сбриваются.

Эпицистостомия выполняется при наполненном мочевом пузыре, поэтому за 2 часа до операции нужно выпить не менее 1,5 литров воды.

После операции

После проведения эпицистостомии пациент некоторое время находится в стационаре клиники «Медицина 24/7» под постоянным врачебным наблюдением.

Срок пребывания в стационаре зависит от вида проведенной операции и ее целей. Если эпицистостома была установлена в рамках подготовки к последующей хирургической операции, пациент находится в клинике до полного завершения лечения.

Если эпицистостомия была сделана как самостоятельная операция для обеспечения эвакуации содержимого мочевого пузыря, срок госпитализации зависит от техники проведенного вмешательства, а также от самочувствия пациента.

После операции пациенту назначаются антибактериальные препараты, уросептики, мочевой пузырь регулярно промывается дезинфицирующим раствором.

Послеоперационный уход включает надлежащее содержание катетера, регулярные замены цистостомического дренажа, замены мочеприемника.

В течение 7 – 10 дней прооперированная область обрабатывается антисептиками. Далее для гигиенических процедур можно будет использовать обычное мыло.

В последующем требуются:

• ежедневная гигиена кожи вокруг катетера,
• ежедневная гигиена внешней части дренажной системы,
• своевременное опорожнение мочевого пузыря,
• своевременные опорожнение мочеприемника,
• ежемесячные смены дренажной трубки,
• контроль за положением мочеприемника (он должен находиться ниже талии),
• достаточное потребление жидкости (рекомендуемый объем питья – не менее 2 л в день).

Как показывает практика клиники «Медицина 24/7», операции эпицистостомии не мешают в последующем вести нормальный образ жизни, не создают препятствий для физической активности и даже занятий спортом и сексуальной жизни.

Мы вам перезвоним

Оставьте свой номер телефона

Противопоказания

Установка эпицистостомы не делается при:

• пустом мочевом пузыре,
• невозможности исследовать мочевой пузырь пальпацией и с помощью УЗИ,
• наличии ракового заболевания мочевого пузыря в настоящее время или в прошлом,
• высоком риске повреждения органов малого таза,
• наличии спаек органов малого таза, в области мочевого пузыря,
• общем тяжелом состоянии,
• нарушении свертываемости крови.

Материал подготовлен врачом-онкологом, урологом, хирургом клиники «Медицина 24/7» Исаевым Артуром Рамазановичем.

Источник