Цистэктомия с реконструкцией мочевого пузыря

Разные формы рака мочевого пузыря достигают 70% среди всех опухолей мочеполовой системы. Наиболее частая его форма – переходно-клеточный рак, составляющий около 90% всех опухолей. Чуть менее 10% – аденокарцинома, железисто-плоскоклеточный и плоскоклеточный рак.

Рак мочевого пузыря занимает примерно у мужчин 5-е место, а у женщин 11-е по частоте возникновения. Рак мочевого пузыря различается по гистологическому строению, степеням дифференциации клеточных элементов, а также по размерам тумора, степени его прорастания в соседние и отдаленные органы. Это чрезвычайно важно для выбора тактики лечения.

Злокачественные опухоли, поражающие мочевой пузырь, очень агрессивны, а также имеют высокий риск рецидива. Так в случаях, при которых другие способы лечения неэффективны, нужно полное удаление мочевого пузыря, или цистэктомия.

Радикальная цистэктомия с отведением мочи в определенный сегмент кишечного тракта является сегодня стандартным методом лечения некоторых форм рака мочевого пузыря. У нас в клинике смертность после этой операции сведена до минимума, составляя примерно 0,5–2%, хотя ряд послеоперационных осложнений существенно ухудшают качество жизни больных.

На современном этапе развития хирургии у нас в клинике большинству пациентов выполняется замещение мочевого пузыря ортотопически, как с сохранением произвольного мочеиспускания, так и эректильной функции.

Показания к цистэктомии с реконструкцией мочевого пузыря

Мышечно-инвазивная форма рака мочевого пузыря.
Рак in situ, который резистентный к БЦЖ терапии.
Тотальное / субтотальное поражение раком мочевого пузыря.
Частые рецидивы поверхностных форм рака мочевого пузыря, снижение степени их клеточной дифференцировки, а также безуспешность консервативной терапии.
Обильная непрекращающаяся макрогематурия (кровь в моче).
Формирование сморщенного мочевого пузыря.
Наличие мучительных болей при точно диагносцированном раке мочевого пузыря.

Противопоказания к цистэктомии с реконструкцией мочевого пузыря

Абсолютные противопоказания:

рак в уретре / шейке мочевого пузыря;
положительный хирургический край удаленного гистологического препарата;
наличие отдаленных метастазов;
наличие стрессового недержания мочи III-II степени в анамнезе;
невозможность освоить самокатетеризацию;
неврологические заболевания, поражающие мышцы тазового дна с наружным сфинктером.

Относительные противопоказания:

наличие одиночного метастаза в регионарном лимфоузле, но не более 5 см, или нескольких метастазов в регионарных лимфоузлах, но ни один из них не превышает 5-ти см;
рак мочепузырного треугольника;
недостаточность внутреннего сфинктера;
максимальное запирательное давление по данным профилометрии уретры ниже 30 см вод. ст.

Ход радикальной цистэктомии

В процессе полной цистэктомии (удаления мочевого пузыря), как правило, необходимо удалять и другие органы, такие например, как предстательная железа у мужчин, часть стенки влагалища и матка у женщин. Это необходимо для того, чтобы максимально удалить все опухолевые клетки с целью предотвращения рецидива заболевания. После проведения удаления мочевого пузыря врачу-урологу нужно создать новый канал для выведения мочи из организма.

Типы реконструкций мочевого пузыря

Существуют разные типы реконструкций мочевого пузыря. У каждого типа есть свои недостатки с преимуществами. Выбор типа реконструктивной операции будет зависеть от разных факторов, например, таких как общее состояние здоровья больного, его возраст со стадией заболевания. Определение типа реконструктивной операции обязательно осуществляется совместно и лечащим врачом, и пациентом.

У нас в клинике урологи предпочитают создавать из подвздошной кишки «новый» мочевой пузырь. Анатомические возможности данного отдела дают больше шансов произвести разные варианты реконструкции. А именно, оптимальная длина, хорошо выраженная мобильная брыжейка, меньшая заселенность микробами по сравнению с толстой кишкой.

Техника реконструкций мочевого пузыря

Уростома (илеум-кондуит) – это самый распространенный вид реконструкции мочевого пузыря.

В ходе операции мы выделяем небольшой участок тонкой или подвздошной кишки, из которого формируем трубку, которая соединяет на передней брюшной стенке мочеточники с поверхностью кожи. В итоге моча попадает по этой трубке в специальный пластиковый мешок, так называемый мочеприемник, который больные носят под одеждой. Уростома – это простой, эффективный метод отведения мочи, хотя у многих людей возникают проблемы, которые связаны с ношением мочеприемника под одеждой.

Мочевой резервуар с формированием отведения мочи на переднюю брюшную стенку

В нашей клинике мы используем комбинацию толстой и тонкой кишки, из кишечной трубки создаем сферический внутренний «контейнер», в котором накапливается моча. Данный резервуар соединен с кожей брюшной стенки небольшим отверстием. Пациент должен периодически опорожнять резервуар с помощью катетера, который вставляется на передней брюшной стенке через отверстие, или стому, а затем удаляется.
Основное преимущество такого типа реконструкции – отсутствие постоянной необходимости в ношении мочеприемника. Данный метод отведения мочи используется реже, чем следующие два.

Neo-Bladder – формирование из тонкой кишки искусственного мочевого пузыря

Данная операция возможна только тогда, когда злокачественная опухоль локализуется исключительно в области стенки мочевого пузыря, но устье уретры не затрагивается.
В ходе реконструкции новый мочевой пузырь образуется из части подвздошной кишки, затем соединяется с мочеточниками, уретрой. Опустошение такого реконструированного мочевого пузыря происходит путем напряжения мышц брюшного пресса. Очень важно помнить об этом действии, так как нервы, которые подают сигналы к мочеиспусканию, не сохранены.

Основное преимущество этого типа реконструкции мочевого пузыря – сохранность нормального акта мочеиспускания, исключая необходимость применения мочеприемника или катетера. Возможность нормального мочеиспускания значительно улучшает качество жизни после цистэктомии.

Осложнения реконструкций мочевого пузыря

В определенных случаях отсутствие иннервации мочевого пузыря, который реконструирован, становится причиной недержания, главным образом во время сна.

Хотя в большинстве случаев оперированные постепенно учатся контролировать процесс мочеиспускания после цистэктомии с реконструкцией мочевого пузыря. Hекоторые пациенты, у которых такой контроль не получается, пользуются катетерами для мочеиспускания.

Источник

Цистэктомия мочевого пузыря – хирургический метод лечения злокачественного новообразования. Операция заключается в удалении большей части пузыря вместе с опухолью. Дальнейшее лечение может нуждаться в пластике мочеточников, наращивании их длины. Для создания искусственного мочеприемника выполняют подшивание мочеточников к передней брюшной стенке с выводом мочи на кожу.

В случаях необходимости радикальной цистэктомии с мочевым пузырем у мужчин удаляют:

предстательную железу;
паховые лимфоузлы;
семенные пузырьки.

Одновременно резецируют верхнюю часть уретрального канала. У женщин удаляют:

матку;
придатки;
переднюю стенку влагалища.

Этот объем позволяет задержать распространение локальных метастазов.

Показания к операции

Радикальную цистэктомию назначают:

при прогрессирующем злокачественном росте опухоли мочевого пузыря, если безуспешны другие методы лечения, включая химиотерапию;
опухолях, исходящих из соседних органов (предстательной железы у мужчин, из яичников, шейки матки и эндометрия у женщин, из прямой кишки) с прорастанием в мочевой пузырь;
значительной деформации полости, резком уменьшении размеров из-за последствий тяжелого течения хронического цистита, травм, больших размеров доброкачественной опухоли;
выраженном кровотечении;
рецидивирующем росте рака после проведения экономной трансуретральной резекции (с помощью эндоскопической аппаратуры);
множественных папилломах на слизистой внутри органа для предотвращения перерождения в злокачественную опухоль.

Если обнаруженная опухоль не отличается быстрым прогрессирующим ростом и не дает симптоматики, то существует возможность частичной цистэктомии той части пузыря, где расположено новообразование.

Какие противопоказания к операции считаются абсолютными и относительными?

Абсолютными противопоказаниями, делающими операцию невозможной, считаются:

тяжелое состояние пациента в связи с раковой интоксикацией или сопутствующими заболеваниями (перенесенный инсульт, сердечная недостаточность, паралич с нарушением функций тазовых органов);
выявление отдаленных метастазов в головном мозге, печени, легких;
стрессовое недержание мочи;
болезни крови со сниженной свертываемостью.

Недержание мочи
Слабость сфинктера у пожилых людей нарушает процесс регуляции мочевыведения

К относительным противопоказаниям относятся:

состояние недостаточности внутреннего сфинктера шейки пузыря, если обследование устанавливает максимальный показатель запирательного давления менее 30 см вод. ст.;
выявление у больного единичного метастаза в соседнем лимфатическом узле размером в диаметре 5 см и меньше;
обнаружение нескольких аналогичных метастазов в региональной зоне лимфатических узлов;
локализация опухоли в области мочепузырного треугольника.

При относительных противопоказаниях рассматривается использование других методов лечения, комплексной лучевой и химиотерапии.

Плановая подготовка к операции

Оперирующие урологи знают, что от подготовки пациента зависит послеоперационное течение, а нередко и успешность самой операции. Поэтому большое внимание уделяется трактовке анализов, заключений специалистов по поводу сопутствующей патологии.

За месяц предлагается отказаться от алкогольных напитков, крепкого кофе и чая, прекратить курение.

Некоторым больным требуется за 7 дней провести курс антибиотикотерапии или других противовоспалительных препаратов для уверенности в отсутствии патологической флоры в мочевых путях. Другим – наоборот, прекратить прием лекарств, например, с тромболитическим действием (Кардиаск, Кардиомагнил).

За 3 дня предлагается полужидкая диета, без продуктов, содержащих клетчатку. В последний предоперационный день разрешено только пить воду. Обычно предполагаемая схема операции известна лечащему врачу. Он должен подробно разъяснить все этапы пациенту. Только после этого подписывается согласие.

В случаях одновременно формирования ходов для выведения мочи по мочеточникам в кишечник, выделения части кишки для пластики пузыря, создания искусственных свищевых ходов особое внимание уделяется подготовке кишечника:

три дня подряд делаются сифонные клизмы с целью максимального очищения;
назначают настойку, угнетающую моторику кишечника.

Некоторые врачи с хорошими результатами применяют профилактический прием медикаментов с бифидо- и лактобактериями.

Очистительная клизма
До операции важно очистить кишечник от шлаков

Вечером перед операцией медицинская сестра подготавливает «операционное поле»: проводит бритье волос в промежности, в зоне половых органов, над лобком. Ночью и утром не разрешается пить жидкость.

Поскольку хирургическое вмешательство нуждается в общем наркозе, пациента осматривает врач анестезиолог, который:

выясняет показатель рабочего артериального давления;
проверяет результаты ЭКГ;
повторно расспрашивает о предшествующей реакции на медикаменты.

Обо всех случаях аллергии или подозрении на нее следует сообщить врачу. При наличии съемных зубных протезов они вынимаются изо рта.

Что учитывают при экстренном вмешательстве?

Чаще всего опухоль мочевого пузыря выявляют у мужчин после 60 лет. Обследование и лечение проводят как можно интенсивно. Это необходимо для сохранения хирургического способа в качестве запасного варианта. Бывает, что на фоне терапии начинается массивное кровотечение. Поэтому, чтобы не доводить пациента до ослабления кровопотерей, принимают решение об операции по экстренным показаниям.

Провести полную подготовку нет времени. Больной питался обычными блюдами без соблюдения диеты. Для очищения желудка ему проводят промывание с помощью желудочного зонда. Клизму ставят в «мягком» варианте небольшим количеством жидкости, чтобы не усилить кровотечение.

В обязательном порядке пациенту снимают ЭКГ, проводится осмотр терапевта, проверяются:

общий анализ крови и мочи;
группа крови и резус-фактор;
электролиты;
печеночные тесты;
показатели остаточного азота.

Анестезиолог осматривает пациента, выясняет все вопросы, при необходимости рекомендует профилактическое введение лекарств.

Ход операции удаления мочевого пузыря

Техника цистэктомии соблюдается последовательно:

В мочевом пузыре устанавливается постоянный катетер.
Над лобком проводится дугообразный или якоревидный разрезы кожи (в случае необходимости при якоревидном удается быстро перевязать внутренние подвздошные артерии для прекращения кровотечения).
Отслаивается или удаляется прикрывающая часть брюшины, вскрывается полость пузыря и проводится его ревизия. Перевязываются сосуды.
Выделяются задняя и боковые стенки. У пациентов мужчин высвобождают от соседних тканей заднюю поверхность семенных пузырьков и предстательную железу.
Мочеточники перерезают на 2,5-3 см выше раковой опухоли и фиксируют специальными держалками. Вовнутрь мочеточниковых трубок вставляют специальные катетеры.
Перевязывают семявыносящие протоки. Мочевой пузырь сдвигается вверх и назад, перевязывается.
Пересекаются лобково-предстательные и лобково-пузырные мышцы и связки с двух сторон, удаляется участок уретры, лежащий ниже простаты.
Вынимается мочевой пузырь.

Хирурги
Вмешательство проводится квалифицированными специалистами после подготовки пациента

В полости брюшины проводят остановку кровотечения путем перевязывания сосудов, дефект брюшины ушивается. Накладывают послойные швы на мышцы и кожу. Мочеточниковые катетеры выводят наружу. Оставляется дренаж (трубка) в брюшной полости и в тазу для послеоперационного наблюдения, введения антибиотиков.

Какие можно ожидать осложнения?

Наиболее опасными осложнениями цистэктомии считаются:

кровотечение из сосудов таза;
повреждение прямой кишки;
инфекция в брюшной полости с развитием перитонита;
непроходимость мочеточника с задержкой выведения мочи;
развитие свищевых ходов;
рецидив опухоли.

Кровотечение устраняется локальной перевязкой сосудов. При невозможности этой меры проводят перевязку ствола внутренней подвздошной артерии. Накладывают 2 лигатуры с расстоянием в 0,5 см между ними.

Способы формирования отведения мочи

Следующим этапом оперативного лечения является формирование путей выведения мочи. Для этого в каждом конкретном случае применяется одна из методик. Выбор операции зависит:

от возраста больного;
опыта хирурга;
желания пациента;
общего состояния после перенесенной радикальной цистэктомии;
осложнений проведенной лучевой или химиотерапии;
прогноза течения опухоли.

Наибольшим успехом в практике урологов отличаются две операции по отведению мочи:

по Брикеру – наложение наружной уростомы или соединение ее с кишкой;
по Штудеру – формирование искусственного мочевого пузыря.

Преимущества и недостатки методов видны из таблицы

Вид операции	Суть	Плюсы	Минусы
по Брикеру	Мочеточники со вставленными стентами (чтобы не спадались) подшиваются к кишечнику с помощью участка тонкой кишки, другой конец выводится на кожу вблизи пупка и формируется стома.	простая техника выполнения; кратковременность вмешательства; простой уход без необходимости катетеризации.	косметический дефект; дискомфортное состояние пациента; неприятный запах или протекание наружного накопителя; условия для инфицирования вышерасположенных мочевых путей.
по Штудеру	Из участка длиной 65 см подвздошной кишки на «сосудистой ножке» формируется мочеприемник. Через уретру в него вводится катетер. Мочеточники со стентами подшиваются к «новому» пузырю. Через 2 недели все катетеры, дренажи и стенты удаляют.	мочеиспускание ближе к нормальному; отсутствие стомы на коже; сохранение привычного образа жизни; нет возможности для обратного заброса мочи и инфекции.	более длительная операция; в первые месяцы возможность недержания мочи; длительный процесс восстановления контроля за мочеиспусканием; у каждого пятого прооперированного пациента остается ночное недержание, у каждого десятого – и дневное; иногда необходимость использования катетеризации.

Формирование мочеприемника
Так проводится сшивание мочеточников с участком кишки, из которого получается мочеприемник

Операция Штудера более современная и сохраняет качество жизни пациента, но она подходит не всем. Противопоказаниями служат:

присоединение хронической почечной недостаточности;
печеночная недостаточность, обусловленная циррозом или хроническим гепатитом;
болезни кишечника, сопровождающиеся нарушением функции;
частичное или полное удаление уретры с повреждением сфинктера;
нарушение функции анального сфинктера;
снижение интеллекта пожилого человека;
перенесенный курс лучевой терапии;
наличие и последствия неврологических заболеваний.

В этих случаях используется только метод Брикера.

Пластика искусственного мочевого пузыря не рекомендуется пожилым людям старше 70 лет в связи с возрастной слабостью сфинктеров, повышенной вероятностью постоянного недержания мочи. Женщинам при радикальной цистэктомии удаляется вся уретра. Это затрудняет создание искусственного резервуара.

Как протекает послеоперационный период?

После радикальной цистэктомии пациент находится в палате интенсивной терапии, затем переводится в урологическое отделение. Вставать и ходить разрешается со второго дня. Рекомендуют дыхательные упражнения для профилактики застойной пневмонии. При необходимости врач назначает антибиотики внутримышечно.

Три недели моча отводится по катетеру. Дренажную трубку удаляют через несколько дней, если в ней какие-либо выделения отсутствуют. Питательные вещества и жидкость пациент получает через внутривенные системы. Кишечник первые дни не работает. При восстановлении перистальтики (двигательной активности) пациенту разрешают питаться самостоятельно.

Обычная госпитализация требует 12 дней. Выписывается пациент с мочевым катетером. Его удаление проводят спустя 10 дней, для чего больной снова приходит в отделение.

Пакеты для мочи
В аптеке можно приобрести пакеты для сбора мочи

Другие виды цистэктомии

В специализированных клиниках с высокотехнологичным оборудованием классический вариант цистэктомии заменяется на радикальную лапароскопическую операцию. Лапароскопическая радикальная цистэктомия – проводится под общим наркозом путем нескольких проколов брюшной полости. В них вводят лапароскоп с видеокамерой.

Специальные хирургические инструменты позволяют бережно перевязать сосуды, выделить, а затем вырезать мочевой пузырь. В полости таза оставляют дренажную трубку для контроля. Подготовка и послеоперационное ведение не отличаются от классического варианта. Для восстановления оттока мочи проводят по показаниям уже перечисленные вмешательства.

Нервосберегающая цистэктомия – отличается тщательным контролем за нервными окончаниями, отвечающими за связь спинного мозга с половыми органами и сексуальную функцию у мужчин. Чаще такому вмешательству подвергаются молодые люди без метастазирования опухоли. Операция предотвращает последующую импотенцию, сохраняет нервы пещеристых тел.

За чем необходимо следить прооперированному человеку?

Больному потребуется срок для привыкания к уходу за мочеприемником, заменой и опустошением резервуара.

Стома нуждается в ежедневной гигиене

Для предупреждения осложнений и своевременного применения лечения нужно контролировать следующие симптомы:

повышение температуры, озноб (признаки присоединения инфекции);
усиление болей, отек и покраснение кожи в месте стомы;
появление кровавых или гнойных выделений из стомы или послеоперационного шва;
отсутствие аппетита, постоянная тошнота, иногда рвота;
неприятный запах мочи;
боли в грудной клетке, кашель;
одышка.

Появление этих признаков может указывать на развитие осложнений. Поэтому необходимо срочно показаться врачу.

Оперативное лечение рака мочевого пузыря не ограничивается одной цистэктомией. Пациенты проходят курсы химиотерапии до и после операции. Лучший результат ожидается у больных с отсутствием метастазирования.

Источник