Цистэктомия мочевого пузыря видео
Основное лечение мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря является хирургическое удаление мочевого пузыря.
Причины при которых может рекомендоваться удаление всего пузыря:
- Наличие мышечно-инвазивной опухоли
- Наличие опухоли, которая агрессивно растет, которая имеет множественные злокачественные очаги (мультифокальная) или поверхностная, но имеет рецидивы после химиотерапии или иммунотерапии
- Наличие постоянных болей и кровотечения у пациентов с неизлечимым заболеванием.
Оценить риск удаления мочевого пузыря, можно путем прохождения медицинской комиссии в составе (например, уролог, онколог, хирург, анестезиолог, терапевт).
Важны также такие факторы, как ваш биологический возраст (общесоматическое состояние, ваше самочувствие, измеряемое как состояние работоспособности или ожидаемая продолжительность жизни) и другие заболевания, которые у вас имеются (диабет, сердечные заболевания, гипертоническая болезнь и т.д.). Пациенты старше 80 лет труднее переносят такие операции и имеют более длительный восстановительный период.
Ранние операции на брюшной полости или лучевая терапия затрудняют хирургическое вмешательство, но редко являются причиной отказа от хирургического вмешательства. Избыточный вес не влияет на выживание после операции, но влияет на риск осложнений в послеоперационном периоде.
Удаление мочевого пузыря включает удаление мочевого пузыря, нижний отдел мочеточников и тазовых лимфатических узлов. В зависимости от таких факторов, как расположение опухоли и метод дальнейшего отведения мочи, часть прилежащих половых органов (простата и семенные пузырьки у мужчин, вся уретра, матка у женщин) удаляются.
Как проводится удаление мочевого пузыря?
Удаление мочевого пузыря осуществляется через разрез в брюшной полости (открытый) пациент под общей анестезией (сочетание внутривенных препаратов и ингаляционных газов). Мочевой пузырь, нижний отдел мочеточников, расположенные близко к мочевому пузырю, тазовые лимфатические узлы и (часть) прилежащих половые органы удаляются. Теперь должен быть сформирован другой метод хранения и отведения мочи.
Стандартная методика на данный момент – открытая хирургия. Тем не менее, это может быть сделано менее инвазивно (лапароскопическая или роботизированная хирургия). В настоящее время в специализированных центрах, имеющих специальное оборудование и опытных специалистов, малоинвазивные операции считаются методом выбора для удаления мочевого пузыря.
Как подготовиться к процедуре?
При поступлении в стационар врач информирует вас о том, как нужно готовиться до и что делать после операции.
Часть вашей кишки будет использоваться для создания мочевого резервуара. Врач подробно объяснит, как подготовиться к данной процедуре.
Перед операцией врач подробно проинформирует вас о том, как подготовиться к анестезии. Если вы принимаете какие-либо лекарственные препараты, сообщите об этом своему врачу. Возможно, потребуется отмена некоторых препаратов за несколько дней до операции.
В течение первых нескольких дней вы находитесь под динамическим наблюдением. Врач подробно проинформирует вас о послеоперационном периоде.
Во время госпитализации вы узнаете, как обращаться с уростомой. После того, как вы научитесь использовать и опорожнять уростому, будет установлена дата выписки.
Химиотерапия перед удалением мочевого пузыря
Химиотерапию проводят перед удалением мочевого пузыря, чтобы потенциально уменьшить опухоль и убить опухолевые клетки, которые уже проникли в кровь или лимфатические узлы.
Химиотерапию перед операцией можно рекомендовать пациентам с мышечно-инвазивной формой. Это также необходимо, при опухолях большого размера (> 3 см) или если есть признаки распространения рака на лимфатические узлы (метастазы). Решение о проведении химиотерапии принимается врачебной комиссией (включая онколога, уролога и радиолога). Необходима адекватная функция почек.
Положительная реакция на химиотерапию улучшает выживаемость, но не исключает необходимость хирургического вмешательства.
Химиотерапия после удаления мочевого пузыря
Если опухоль большая (> 3 см), не может быть полностью удалена или распространяется на лимфатические узлы (определяется патологоанатомом), показана химиотерапия после удаления мочевого пузыря. Рак, который распространился на лимфатические узлы, указывает на системное заболевание и может потребоваться системное лечение (с химиотерапией) в определенных случаях.
Отведение мочи: недержание или удержание.
Важно понять двухэтапный подход к удалению мочевого пузыря. Сначала удаляют мочевой пузырь и лимфатические узлы. Затем, мочу нужно отвести. Это может быть достигнуто несколькими способами. Вообще мы различаем варианты, которые являются недержанием (непрерывный поток мочи сразу выходит за пределы тела), и удержание (моча, хранится в организме и отводится при необходимости). Биологический возраст, функция почек и другие заболевания, качество жизни пациента имеют решающее значение при выборе тактики операции. Чтобы определиться, какой вариант лучше подходит в вашей конкретной ситуации, вы должны знать и понимать ограничения после каждого вида операции и побочные эффекты.
В дополнение к вашим личным предпочтениям важна способность физически и морально привыкнуть, и уметь обращаться с таким отведением мочи.
Перемещение мочеточников
Выведение мочеточников через кожу (уретерокутанеостомия).
Перемещая мочеточники или вместе или отдельно через кожу сбоку живота для отведения мочи от почек (стома) (рис.1), моча может просто вытекать через стому в мешок. Это отведение мочи является самым простым. Хотя он редко используется. Данный метод безопасен и доступен для пациентов, с отягощенным анамнезом (предшествующие операции, множественные проблемы со здоровьем, паллиативный уход) или у пациентов, которые не могут позаботиться о себе после операции. Основные осложнения встречаются редко, однако рецидивирующие инфекции и затягивание отверстия (стеноз) являются общими и могут потребовать лечения. Пациентам часто необходимо стентирование мочеточника, который необходимо регулярно менять.
Рис. 1 уретерокутанеостома
Установить часть тонкой кишки между мочеточниками и кожей (подвздошный канал).
Подвздошный канал можно создать, поместив тонкую кишку между мочеточниками и кожей (рис.2). Эта «кишечная стома» создает большее расстояние между почками и кожей и снижает риск инфицирования. Другим преимуществом для пациентов является то, что эта стома легче обрабатывается и имеет меньше осложнений, таких как сужение выводного отверстия (стеноз). Данная операция технически относительно проста и надежна и поэтому является наиболее часто используемой.
Рис. 2 Подвздошный канал
Выбирая данный вид отведения мочи, вы должны знать, что привыкнуть к жизни со стомой требует много времени и усилий.
Вновь сформированный мочевой пузырь. Создание резервуара внутри тела
Используя тонкую кишку или толстую кишку, а иногда и аппендикс, создается резервуар в брюшной полости, а затем соединяется с кожей с помощью клапанного механизма (рис. 3). С таким резервуаром низкого давления, моча может быть сохранена в теле. Цель этой процедуры – позволить контролировать опорожнение или обратный поток мочи в почки (рефлюкс). Резервуар опорожняется прерывистой катетеризацией небольшим пластиковым катетером каждые 2-6 часов. Отверстие может находиться где угодно на нижней части живота или в пупке.
Если выбран данный вид операции, вам потребуется регулярно катетеризировать и опорожнять данный резервуар. Функция печени и почек должна быть адекватной из-за реабсорбции мочевых компонентов (соли, мочевой кислоты, воды) в кишечной оболочке резервуара, что вызывает дополнительную нагрузку на эти органы.
Рис. 3 Резервуар из кишечника
Осложнения включают инфекции, недержание мочи, грыжу, рефлюкс, затягивание отверстия (стеноз), а также синдром короткой кишки, метаболический и электролитный дисбаланс.
Поскольку эта операция имеет технические сложности, особенно при создание клапанного механизма, который не всегда бывает удачным, данный метод используется редко.
Имплантация мочеточников в прямую кишку (уретероректонеостомия)
Когда мочеточники имплантируют в прямую кишку, моча хранится в ампуле прямой кишки (рис.4). Анальное отверстие и тазовое дно становятся органом удерживающим мочу и должны функционировать должным образом. Данный вид отведения приводит к смешиванию фекалий с мочой, поэтому опорожнение и дефекация происходят одновременно. Этот метод имеет высокий уровень инфецирования, поэтому используется редко и только при определенных обстоятельствах. Краткосрочные осложнения включают повторяющиеся инфекции (включая воспаление брюшной стенки и почек), затягивание отверстия в прямой кишке (стеноз). Долгосрочные осложнения включают недержание мочи, раздражение кишечника и связанный с этим рак толстой кишки.
Рис. 4 Уретероректонеостома
Формирование мочевого пузыря из тонкой кишки
Новый мочевой пузырь может быть сформирован из тонкой кишки, которая изолируется от пищеварительного тракта (рис.5). Резервуар сформирован из тонкого кишечника и помещен в малый таз в качестве замены мочевого пузыря. В зависимости от используемой методики резервуар имеет сфероидальную форму, «W» или «V». Мочеточники прикреплены с обеих сторон, а нижний конец соединен с уретрой. Мочевой сфинктер сохраняется. При данный виде операции моча должна накапливаться а затем выводиться наружу как и при здоровом мочевом пузуре.
Рис. 5 мочевой пузырь из тонкой кишки
Вы не почувствуете наполнения мочевого пузыря или позыв к мочеиспусканию с пузырем из тонкого кишечника, поэтому опорожнение необходимо проводить каждые 2-4 часа. Пузырь освобождается, расслабляя мышцы тазового дна и сокращая брюшную полость (метод Вальсальвы). Нажатие на живот обеими руками может помочь для полного опорожнения. У 20% женщин необходимо выполнять периодическую самокатетеризацию для полного опорожнения, у мужчин этого не требуется.
При данном виде операции требуется удовлетворительная функция почек и печени, нормальное состояние мышц тазового дна. Осложнения после данного вмешательства включают в себя повторяющиеся инфекции (включая воспаление брюшной стенки и почек) и недержание мочи.
Долгосрочные осложнения включают затягивание отверстия в области анастамоза, изменения верхних мочевых путей, недержание мочи, синдром короткой кишки и грыжу, а также метаболический и электролитный дисбаланс.
Регулярный анализ крови поможет оценить количество мочевой кислоты которая реабсорбируется используемым участком кишечника, вызывая дисбаланс pH, который часто требует медикаментозного лечения пероральными препаратами (бикарбонат натрия – пищевая сода).
Для вновь образованного резервуара требуется время для его укрепления и начала работы. Для увеличить емкость сформированного пузыря, вам нужно будет его тренировать. Врач предоставит вам инструкции по тренировке мочевого пузыря. В начале недержание мочи может случиться из-за послеоперационного отека тазового дна.
Источник
Что включает в себя данная операция?
Радикальная цистэктомия заключается в полном удалении мочевого пузыря с отведением мочи от почек в другие органы. У мужчин производится одновременное удаление предстательной железы и семенных пузырьков, у женщин – матки с придатками.
Кому показана данная операция?
В подавляющем большинстве случаев радикальная цистэктомия выполняется по поводу злокачественной опухоли (рака) мочевого пузыря, прорастающей мышечный слой его стенки и при отсутствии отдаленных метастазов. Иногда цистэктомию производят при наличии сморщенного мочевого пузыря, формирующегося в результате длительно текущего воспалительного процесса.
Существует ли альтернатива радикальной цистэктомии?
При поверхностном раке мочевого пузыря, не прорастающем мышечный слой, выполняется ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью или лазерное удаление опухоли мочевого пузыря.
При мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря цистэктомия является единственным радикальным методом лечения рака. При наличии противопоказаний к выполнению радикальной операции может рассматриваться вопрос об эндоскопическом удалении опухоли (ТУР опухоли мочевого пузыря) в сочетании с лучевой и химиотерапией.
Как проходит подготовка к операции?
Цистэктомия является сложной операцией, при подготовке к которой необходимо всестороннее обследование пациента. Так как отведение мочи во многих случаях осуществляется в формируемые из кишечника резервуары, важно исключить заболевания желудочно-кишечного тракта до операции.
В большинстве случаев пациента госпитализируют в отделение за несколько дней до операции после прохождения предварительного обследования, включающего оценку общего состояния здоровья и проведение основных анализов.
- накануне операции пациента осмотрит анестезиолог и назначит (непосредственно перед операцией) премедикацию (успокоительный препарат),
- перед операцией производится очищение кишечника (назначение специальных слабительных препаратов),
- операционное поле (область живота и поясницы) у мужчин при наличии волосяного покрова подвергается бритью с целью предотвращения инфицирования операционной раны,
- вечером накануне операции и в день операции с утра необходимо воздерживаться от приема пищи и жидкости.
Обязательно необходимо проинформировать лечащего врача о наличии какого-либо из нижеперечисленных факторов:
- искусственные клапаны сердца;
- стент коронарной артерии;
- протез сустава;
- протез кровеносного сосуда;
- нейрохирургические (ликворные) шунты;
- любые другие имплантаты;
- наличие непереносимости лекарственных препаратов;
- регулярный прием Аспирина, Варфарина, Клопидогреля (Плавикс), а также любых других препаратов по поводу хронических заболеваний;
- инфицированность штаммом метициллин-резистентного золотистого стафилококка на текущий момент либо в прошлом;
- операции на брюшной полости в прошлом.
Как проходит операция?
Операция проводится под общей анестезией (пациент будет погружен в сон на все время операции). Операция занимает несколько часов. Перед операцией делается инъекция антибактериального препарата.
Через проколы передней брюшной стенки хирурги вводят в брюшную полость специальные инструменты, позволяющие производить манипуляции внутри организма под контролем видеокамеры.
Осуществляется формирование рабочего пространства в клетчатке малого таза. Выделяются и перевязываются сосуды таза кровоснабжающие мочевой пузырь. Мочевой пузырь отсекается от мочеиспускательного канала и мочеточников, сосудов и удаляется (у мужчин – единым блоком с предстательной железой и семенными пузырьками, у женщин – с маткой и придатками).
В полость малого таза устанавливается выходящая наружу резиновая трубка – она нужна, чтобы в случае послеоперационного кровотечения в зоне операции его можно было легко обнаружить, и чтобы кровь не скапливалась внутри организма.
Дальнейший ход операции зависит от выбранного метода отведения мочи. При благоприятных условиях из сегмента тонкой кишки может быть сформирован резервуар, подшиваемый к мочеиспускательному каналу. Это позволяет пациенту мочиться естественным путем после операции (операция Штудера).
Может быть сформирован небольшой мочевой резервуар из сегмента тонкой кишки, открывающийся на переднюю поверхность живота (операция Бриккера). Мочеточники могут быть вшиты в толстую кишку и выведены на кожу (двусторонняя уретерокутанеостомия).
На видео показан клинический пример: Радикальная цистпростатэктомия с интракорпоральным формированием илеокундита по Брикеру. (Лапароскопическое удаление мочевого пузыря и простаты при раке).
Что происходит после операции?
Сразу по окончании операции и возвращении сознания (по выходу из наркоза) пациенту сообщают, как прошла операция. Ему следует:
- сообщить медицинскому персоналу о любом дискомфорте или боли;
- узнать, что запрещено, и что разрешено делать;
- задавать все возникающие вопросы персоналу отделения либо хирургам;
- убедиться, что ему понятно, что было выполнено, и что предстоит делать далее.
В течение нескольких суток после операции пациент находится в отделении реанимации и интенсивной терапии. В условиях этого отделения медицинский персонал будет тщательно контролировать параметры жизнедеятельности его организма. Цистэктомия, особенного при формировании крупного мочевого резервуара, требует длительного (до недели) нахождения в условиях реанимации. Это необходимо для заживления раны кишечника. В течение этих дней пациент получает питательные вещества через сосудистые вливания. В условиях отделения реанимации пациент также получает обезболивающие, противовоспалительные, антибактериальные препараты, поддержку жидкостного и солевого баланса организма в виде внутривенных вливаний.
Ежедневно будут производиться перевязки (обработка и контроль за заживлением) послеоперационной раны, промывание резервуара. Восстановление нормального физического самочувствия при лапароскопической цистэктомии происходит гораздо быстрее, чем после открытой операции. Если на месте мочевого пузыря был сформирован мочевой резервуар, в течение 8-10 суток в его полости будет находиться выходящая наружу трубка (катетер). Первые акты мочеиспускания после удаления катетера могут быть несколько болезненными, также пациент может отмечать недержание мочи, которое в дальнейшем уменьшится (лечащий врач подробно разъяснит, что для этого необходимо делать).
Какие побочные эффекты могут развиться?
Большинство манипуляций имеют риск развития тех или иных побочных явлений. Риск осложнений после лапароскопических операций гораздо меньше, чем после открытых. Несмотря на то, что возможность возникновения этих побочных явлений общепризнана, очень немногие пациенты в действительности сталкиваются с ними после урологических вмешательств.
Часто (1 на 10 случаев) в раннем послеоперационном периоде отмечается:
- кратковременное повышение температуры тела с ознобом;
- незначительная боль в области разреза (на 1-2 сутки).
Редко (менее 1 на 50) послеоперационный период осложняется:
- кровотечением требующим переливания крови или повторной операции с обнаружением источника кровотечения или его остановкой;
- в чрезвычайно редких случаях возможно повреждение других органов брюшной полости в ходе вмешательства. Такой риск повышен при наличии предшествующих вмешательств на органах брюшной полости, особенно открытых;
В послеоперационном периоде будет осуществляться контроль за общим состоянием организма путем лабораторных исследований (анализов), а также обследование зоны операции (узи).
В отдаленном послеоперационном периоде побочные эффекты операции связаны с методом отведения мочи. При формировании крупного резервуара из кишечника может отмечаться некоторая степень недержания мочи. При выведении мочеточников или малого резервуара на переднюю брюшную стенку необходимо пожизненное ношение устройств для сбора мочи. У подавляющего большинства пациентов-мужчин развивается эректильная дисфункция. На протяжении первого месяца может иметь место определенное расстройство кишечника.
Что должно происходить после возвращения домой?
К моменту выписки из клиники пациент должен:
- получить рекомендации на время пребывания дома;
- узнать, когда можно вернуться к повседневной активности: ходить на работу, водить автомобиль, выполнять физические упражнения;
- попросить телефон для связи, на случай, если что-то будет беспокоить по возвращении домой;
- уточнить, когда будут готовы результаты микроскопического исследования тканей или органов, удаленных в ходе операции.
При выписке из клиники пациент получает выписной эпикриз. В нем содержится важная информация о пребывании в клинике и операции. Если понадобится обратиться к участковому урологу по любой причине, либо возникнет необходимость госпитализации, обязательно предъявите эту выписку, чтобы врач мог узнать о деталях Вашего лечения. Это особенно важно при посещении врача в первые дни после выписки.
Что меня должно насторожить?
Если Вы ощущаете жар, озноб, резкую или постоянную нарастающую боль в пояснице, какие-либо выделения из области проколов, разреза, выделение мочи с кровью – обязательно обратитесь к своему урологу. В таком случае может быть необходима срочная повторная госпитализация.
На что еще следует обратить внимание?
Большинству пациентов необходим восстановительный период сроком до 1-2 месяцев до того, как они будут способны приступить к работе. В зависимости от характера трудовой деятельности срок может быть изменен. Более подробную информацию о данном виде операции и ее особенностях Вы можете получить у наших врачей.
Записаться на консультацию по поводу опухоли мочевого пузыря и выполнения лапароскопической радикальной цистэктомии можно по телефону, указанному на нашем сайте.
Источник