Цистит статьи в журнале

Локшин К.Л.

В настоящее время наиболее авторитетным практическим руководством являются рекомендации Европейской ассоциации урологов (EAU – European Association of Urology), построенные по нозологическому принципу и регулярно обновляемые в соответствии с результатами проводимых клинических исследований. Последнее обновление клинических рекомендаций EAU по урологическим инфекциям проведено в 2009 г. и представлено в свободном доступе на сайте ассоциации (www.uroweb.org). В соответствии с данными рекомендациями, существует следующая клиническая классификация инфекций мочевых путей:

• неосложненная инфекция нижних мочевых путей (острый неосложненный цистит);

• неосложненная инфекция верхних мочевых путей (острый неосложненный пиелонефрит);

• осложненная инфекция мочевых путей (с пиелонефритом или без);

• уросепсис;

• уретрит;

• специальные формы: простатит, эпидидимит и орхит.

В нашей статье мы рассмотрим современные аспекты диагностики и лечения неосложненной инфекции нижних мочевых путей или, другими словами, острого цистита, являющегося наиболее распространенной формой инфекции мочевыводящей системы.

Установлено, что в подавляющем большинстве случаев возбудителями неосложненной инфекции нижних мочевых путей являются грамотрицательные энтеробактерии (в основном Escherichia coli) и коагулазонегативные стафилококки [Т. Hooton, W. Stamm, 1997].

Неосложненная инфекция нижних мочевых путей встречается преимущественно у женщин детородного возраста и имеет большую социальную значимость. Так, в России ежегодно регистрируется около 36 млн случаев острого цистита. Известно также, что клинические симптомы острого цистита обычно сохраняются на протяжении в среднем 5-6 дней, снижая активность и дееспособность больной как минимум в течение 2-3 дней.

Установлен ряд предрасполагающих факторов развития цистита у женщин:

• анатомо-физиологические особенности женского организма (короткий и широкий мочеиспускательный канал, близость к естественным резервуарам инфекции – анусу и влагалищу);

• активная половая жизнь;

• сопутствующие гинекологические заболевания изменяющие нормальную экосистему влагалища (воспалительные процессы, гормональные нарушения);

• контрацепция с применением спермицидов.

Хотелось бы подчеркнуть, что в настоящее время нет научных свидетельств того, что переохлаждение играет сколь-либо значимую роль в возникновении цистита у женщин. По крайней мере, у подавляющего большинства пациенток основными являются анатомический и копулятивный факторы, обеспечивающие возможность попадания патогенов в мочевой пузырь. Определенно, для возникновения воспалительного процесса немаловажны как вирулентность возбудителя, так и состояние местных иммунных механизмов слизистой мочевого пузыря.

Диагностика острого цистита редко вызывает затруднения: заболевание устанавливают на основании клинических симптомов и данных анализа мочи. Клинические проявления острой неосложненной инфекции нижних мочевых путей хорошо известны. К ним относится боль внизу живота, резь, жжение при мочеиспускании, частое мочеиспускание малыми порциями, помутнение мочи, иногда – субфебрильная температура тела. Подчеркнем, что температура тела выше 38 °С для острого цистита нехарактерна, и если таковая регистрируется на фоне дизурических расстройств, то обычно она свидетельствует о развитии острого восходящего пиелонефрита.

В соответствии с европейскими клиническими рекомендациями (EAU guidelines, 2009), для подтверждения диагноза острого цистита показано выполнение общего анализа мочи, хотя назначение лечения возможно и без него, только на основании анамнеза заболевания и клинических симптомов. Отметим, что культуральное исследование (посев) мочи с определением чувствительности возбудителя при впервые возникшем остром неосложненном цистите не показано. Однако выполнение данного исследования обязательно при рецидиве заболевания или неэффективности ранее назначенной корректной терапии.

Чрезвычайно важно отметить, что есть категории больных, у которых инфекция мочевых путей априори должна расцениваться как осложненная, и, соответственно, к этим пациентам неприменимы диагностические и лечебные действия, показанные при «банальном» неосложненном остром цистите. Так, осложненной инфекция мочевых путей считается у пожилых людей, пациентов мужского пола и у беременных. Помимо этого, в соответствии с клиническими рекомендациями EAU, инфекция мочевыводящих путей считается осложненной при наличии:

• обструкции мочевых путей;

• камней в мочевых путях;

• аномалий мочевых путей;

• пузырно-мочеточникового рефлюкса;

• госпитальной инфекции;

• вмешательств на мочевых путях в анамнезе;

• катетера или дренажа в мочевых путях;

• трансплантированной почки;

• азотемии;

• сахарного диабета;

• иммуносупрессивного состояния.

Продолжительность симптомов на момент консультации >7 дней и неэффективность адекватной антибиотикотерапии >72 ч также требует отнесения заболевания к разряду осложненных.

Выбор оптимальной эмпирической терапии (а как мы уже отмечали, при впервые возникшем остром цистите бактериологическое исследование не проводится) основывается на знании современных характеристик возбудителей инфекций мочевых путей в конкретной местности.

С этой целью в настоящее время регулярно проводятся многоцентровые клинические исследования по изучению особенностей возбудителей инфекций мочевых путей.

Так, крупнейшее международное исследование ECO-SENS (n=4734, 252 клиники в 16 странах Европы и в Канаде), закончившееся в 2003 г. [G. Kahlmeter, 2003], позволило выявить следующие закономерности.

• У 77,7% пациенток инфекция мочевых путей была вызвана Escherichia coli, у 5,2% – Proteus mirabilis, у 2,8% – Klebsiella spp., у 3,9% – другими представителями семейства Enterobacteriaceae, у 4,6% – Staphylococcus saprophyticus и у 5,8% пациенток прочими микроорганизмами.

• Отсутствие чувствительности к ампициллину имело место в 29,8% случаев, сульфаметоксозолу – в 29,1% наблюдений и триметоприму – у 14,8% выделенных штаммов микроорганизмов.

• Устойчивость штаммов E. coli менее чем у 3% пациентов была отмечена к ципрофлоксацину, ко-амоксиклаву, нитрофурантоинам, гентамицину и фосфомицину трометамолу.

В России под руководством проф. Л.C. Страчунского и проф. В.В. Рафальского были проведены аналогичные исследования – UTIAP I (1998-1999), UTIAP II (2000-2001), UTIAP III (2004-2005). В результате данных исследований установлено, что на территории РФ:

• острый цистит в 85,9% наблюдений вызывала Escherichia coli, до 6,0% – Klebsiella spp., до 1,8% – Proteus spp., до 1,6% – Staphylococcus saprophyticus, в 1,2% – Pseudomonas aeruginosa и др.;

• штаммы Escherichia coli, устойчивые к ампициллину, встречаются в 22,7-44% случаев, ко-тримоксазолу -16,2-26,9%, нитроксолину – 6,8-7,9%;

• устойчивость штаммов E. coli менее чем у 3% больных острым циститом была отмечена к норфлоксацину, ципрофлоксацину и нитрофурантоину.

Данные проведенных исследований свидетельствуют о том, что в последние годы возросла распространенность уропатогенных штаммов E. coli, устойчивых к широко используемым в настоящее время антибактериальным препаратам. Необходимо помнить, что в соответствии с современными принципами выбора эмпирической терапии прием антибактериального препарата нецелесообразен при резистентности к нему в популяции более 10-20% штаммов микроорганизмов (EAU Guidelines, 2009). Именно в связи с этим, в частности, в нашей стране недопустимо применение для лечения острого неосложненного цистита в качестве препарата первой линии сульфаметоксазола-триметоприма.

До представления конкретных схем терапии хотелось бы остановиться на задачах, решаемых при лечении острого цистита:

1) быстрое исчезновение клинических проявлений заболевания;

2) быстрое избавление от возбудителя (микроорганизма);

3) профилактика реинфекции (рецидива).

Сегодня эти задачи успешно решаются при использовании коротких курсов современных антибактериальных препаратов. Так, доказано, что лечение острого цистита фторхинолонами (например, норфлоксацином – Нолицин – или ципрофлоксацином – Ципринол) в течение 3 дней или, альтернативно, фосфомицином (однократный прием) имеет микробиологическую и клиническую эффективность более 90%, а более длительная терапия не имеет никаких преимуществ [K. Naber, 1999]. Следует, однако, подчеркнуть, что при использовании нитрофуранов, сульфаниламидов, защищенных полусинтетических пенициллинов применение коротких курсов недопустимо, так как у этих групп препаратов эффективность существенно выше при 7-дневной терапии.

Учитывая представленные выше исследования особенностей возбудителей и в соответствии с существующими клиническими рекомендациями EAU, при остром неосложненном цистите (острой неосложненной инфекции нижних мочевых путей) у женщин наиболее предпочтительна антибиотикотерапия одним из фторхинолонов: норфлоксацином (например, Нолицин), ципрофлоксацином (например, Ципринол) или офлоксацином. В качестве альтернативной терапии может быть использован фосфомицина трометамол.

Лечение рекомендуется проводить по одной из следующих схем:

– Нолицин по 400 мг 2 раза/сут. – 3 дня;

– Ципринол по 250 мг 2 раза/сут. – 3 дня;

– офлоксацин – по 200 мг 2 раза/сут. – 3 дня;

– альтернативно: фосфомицина трометамол – 3 г однократный прием.

Дополнительно к антибиотикотерапии с целью быстрого уменьшения степени выраженности симптомов заболевания при остром цистите целесообразно обильное (2-2,5 л/сут.) питье и назначение анальгетиков (ибупрофен, диклофенак, парацетамол, феназопиридин).

Выводы

• Адекватная антибиотикотерапия является краеугольным камнем успешного лечения острого неосложненного цистита.

• Формирование резистентности штаммов микроорганизмов к наиболее часто применяемым антибиотикам заставляет изменять спектр лекарственных средств терапии острого цистита.

• Фторхинолоны (Нолицин и др.) являются оптимальными антибиотиками для лечения острой неосложненной инфекции нижних мочевых путей. Альтернативно допустимо использование фосфомицина трометамола.

Литература

1. Hooton T.M., Stamm W.E. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection Infect Dis Clin North Am. 1997 Sep;11(3):551-81. Review.

2. Kahlmeter G. Prevalence and antimicrobial susceptibility of pathogens in uncomplicated cystitis in Europe. The ECO.SENS study. Int J Antimicrob Agents. 2003 Oct;22 Suppl 2:49-52.

3. Kahlmeter G.; ECO.SENS. An international survey of the antimicrobial susceptibility of pathogens from uncomplicated urinary tract infections: the ECO.SENS Project. J Antimicrob Chemother. 2003 Jan;51(1):69-76.

4. Naber K. Short-term therapy of uncomplicated cystitis. Curr Opin Urol 1999, 57-64.

5. Naber K.G., Bergman B., Bishop M.C., et al. Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Health Care Office (HCO) of the European Association of Urology (EAU).EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Health Care Office (HCO) of the European Association of Urology (EAU).Eur Urol. 2001 Nov;40(5):576-88. Upd 2004.

6. Рафальский В.В., Страчунский Л.С., Кречикова О.И. и соавт. Резистентность возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей, по данным многоцентровых микробиологических исследований UTIAP-I и UTIAP-II. Урология», 2004; 2: 13-17.

Источник

Интерстициальный цистит (ИЦ) – тяжелое, изнуряющее заболевание, значительно снижающее качество жизни женщины.

Основными его симптомами являются дневная и ночная поллакиурия (иногда позыв возникает каждые 15 мин), императивные позывы и боль различной локализации и степени выраженности (тазовая боль, боль при наполнении мочевого пузыря, жжение и резь во время мочеиспускания, боль при coitus, ночная боль и т.д.). При этом женщины с ИЦ теряют возможность вести нормальный образ жизни, работать, страдают от нарушения сна.

Этиология заболевания до сих пор точно не известна, хотя первая письменная ссылка на него появилась более 150 лет назад. Проводившиеся с тех пор многочисленные исследования не позволили выстроить стройной гипотезы относительно этиологии и патогенеза ИЦ. Кроме того, полученные результаты часто противоречили друг другу.

Существует масса теорий, посвященных причинам развития заболевания [6]:

• аутоиммунная теория;

• теория о повышенном содержании тучных клеток в мочевом пузыре, которые выделяют биологически активные вещества, становящиеся причиной клинических и гистологических изменений;

• нарушение барьерных функций уротелия, что приводит к повышению его проницаемости для некоторых содержащихся в моче потенциально токсических веществ (теория «эпителиальной утечки»);

• исходная инфекция мочевых путей, в итоге нарушающая целостность эпителия;

• нарушение защитного мукополисахаридного слоя, вырабатываемого клетками уротелия;

• нарушение кровообращения в стенке мочевого пузыря;

• нейрогенная теория (включая нейроваскулярные нарушения, эффект «фантомной боли»);

• эндокринная теория (недостаток эстрогенов у женщин в менопаузе).

Нам представляется целесообразным учитывать все эти потенциальные причины при лечении больных с ИЦ, т.к. с точки зрения патофизиологии все они взаимосвязаны.

Как правило, диагноз ИЦ ставится методом исключения. Типичная язва, описанная Guy Hunner, встречается в настоящее время довольно редко, при формах заболевания, резистентных ко всем методам лечения.

В РИМЦ РАМБАМ нами было обследовано 19 больных с подтвержденным диагнозом ИЦ.

При постановке диагноза ИЦ, который, как упоминалось выше, ставится методом исключения, мы, как правило, руководствовались критериями исключения, разработанными Национальным институтом здоровья США:

• емкость мочевого пузыря >350 мл;

• отсутствие выраженных императивных позывов к мочеиспусканию при наполнении пузыря 150 мл жидкости со скоростью 30-100 мл/мин в процессе выполнения цистометрии;

• наличие фазных, непроизвольных сокращений мочевого пузыря при цистометрии в фазе наполнения;

• продолжительность симптомов < 9 месяцев;

• отсутствие никтурии;

• частота мочеиспусканий < 8 раз/сут;

• диагноз «бактериальный цистит» в предшествующие 3 месяца;

• выраженное клиническое улучшение при приеме уросептиков, антибиотиков, антихолинергических или спазмолитических средств;

• возраст менее 18 лет;

• наличие сопутствующих заболеваний мочеполовой системы (камни в нижней трети мочеточника и мочевого пузыря, опухоли мочевого пузыря, уретры и половых органов, дивертикулы уретры, циклофосфамидный и другие виды химических циститов, туберкулезный цистит, лучевой цистит, вагинит, активный генитальный герпес).

В процессе обследования больных с предполагаемым ИЦ мы использовали следующий диагностический комплекс:

• сбор анамнеза заболевания и анамнеза жизни;

• физикальное обследование больных, включая осмотр на гинекологическом кресле;

• микроскопическое исследование мочи;

• бактериологическое исследование мочи;

• исследование мазков из уретры, цервикального канала и влагалища методами прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) и/или полимеразной цепной реакции (ПЦР);

• клинический и биохимический анализ крови;

• исследование крови на наличие антител к вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу;

• ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря;

• экскреторная урография с нисходящей цистографией;

• комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) с профилометрией уретры;

• цистоскопия с мультифокальной биопсией стенки мочевого пузыря.

У всех больных с помощью ультразвукового исследования и эскреторной урографии с нисходящей цистографией было доказано отсутствие сопутствующих заболеваний органов мочевой системы. С помощью методов ПИФ, ПЦР и анализа крови на наличие антител было доказано отсутствие в период обследования ЗППП (в т.ч. активной герпетической и цитомегаловирусной инфекции). Кроме того, исключались больные, у которых имелись какие-либо требующие лечения гинекологические заболевания, а также женщины, у которых по данным КУДИ были выявлены гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) или нестабильность уретры без соответствующей цистоскопической картины.

По данным лабораторных исследований, у отобранных нами больных изменений в анализах крови выявлено не было; количество лейкоцитов в моче не превышало 10 в поле зрения микроскопа.

При бактериологическом исследовании у 15 (79%) больных моча оказалась стерильной, у 4 (21%) больных были высеяны бактерии кишечной группы (преимущественно кишечная палочка и энтерококки) в титрах от 101 до 103 КОЕ/мл.

При КУДИ у подавляющего большинства больных (18 женщин) были выявлены повышение чувствительности и снижение эластичности детрузора (физиологического и максимального объемов пузыря), императивные позывы к мочеиспусканию возникали при наполнении мочевого пузыря жидкостью < 150 мл. Однако следует отметить, что тяжелых случаев уменьшения объема мочевого пузыря, т.е. случаев «микроцистиса», нами выявлено не было. У 3 женщин имелись признаки ГАМП. Признаки инфравезикальной обструкции у обследованных женщин отсутствовали.

Всем больным была выполнена цистоскопия, результаты которой представлены в таблице 1. Учитывая, что у многих больных выявлено сочетание различных изменений слизистой оболочки мочевого пузыря, итоговый показатель превышает 100%.

Следует отметить, что ни одной больной не потребовалось выполнения цистоскопии под наркозом, т.к. емкость мочевого пузыря во всех случаях позволяла ввести и удержать во время исследования в пузыре от 150 до 200 мл жидкости.

Во время цистоскопии патологических новообразований мочевого пузыря не было выявлено ни у одной больной. Не обнаружили мы и ни одного случая «классического» ИЦ с наличием Гуннеровской язвы. У всех обследованных нами больных имелся «ранний» (неязвенный) вариант ИЦ, хотя длительность заболевания у них обычно превышала 5 лет (от 5 до 15 лет).

Биопсия стенки мочевого пузыря была выполнена всем 19 больным (табл. 2). У большинства больных отмечалась лейкоцитарная, лимфогистиоцитарная инфильтрация, а также инфильтрация слизистой тучными клетками, что свидетельствует о реакции клеточного звена иммунитета. У большей части больных имелись также участки фиброзной ткани в подслизистом слое, периваскулярные воспалительные инфильтраты, а также уменьшение количества слоев переходного эпителия, его десквамация и деструкция.

К сожалению, по техническим причинам нам не удалось получить для исследования образцы мышечной ткани стенки мочевого пузыря. Однако многие авторы признают, что морфологические изменения, выявляемые при биопсии мочевого пузыря, играют лишь поддерживающую роль в окончательном диагнозе и позволяют исключить другие, сходные по клинической симптоматике заболевания [6].

Для лечения больных мы использовали комплекс мероприятий, включая терапию препаратами, улучшающими кровоток (пентоксифиллин, диосмин, пикамилон); противовоспалительными средствами (диклофенак); препаратами, улучшающими обмен соединительной ткани (лонгидаза, вобензим); витаминами группы В, улучшающими состояние периферической нервной системы; м-холиноблокаторами; блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов, препятствующими выбросу медиаторов тучными клетками и обладающими также седативными свойствами.

Особое внимание уделялось внутрипузырному введению лекарственных средств и физиотерапии.

К основным препаратам для внутрипузырного применения мы относим гепон, диметилсульфоксид (ДМСО), актовегин, гепарин, гиалуронат цинка и колларгол (2% раствор).

Лечение обычно начинали примерно через 3-4 нед после биопсии стенки мочевого пузыря с введения цитодеструктивных препаратов (колларгола или ДМСО в концентрации не выше 10%). ДМСО обладает способностью проникать через биологически активные мембраны, оказывает противовоспалительное, анальгетическое, фибринолитическое действие. Препарат вызывает релаксацию мышц, стимуляцию тучных клеток и растворение коллагена.

В терапии ИЦ мы не придерживались достаточно агрессивной цитодекструктивной методики (использование 30-50% раствора ДМСО или 1-2% раствора нитрата серебра), которую рекомендуют другие авторы [6], т.к. собственный опыт показал, что испытываемый при этом пациенткой дискомфорт превышает положительный ближайший и отдаленный эффект от лечения.

После 10 процедур цитодеструктивной терапии мы обычно переходили к введению препаратов, усиливающих синтез мукополисахаридов клетками уротелия (гепарин по 40000 ЕД, а также средств, способствующих ускорению репаративных процессов эпителия мочевого пузыря (гепон и актовегин последовательно).

Особое значение на данном этапе лечения мы придаем применению гепона, который вводили ежедневно в течение 5-10 суток по 0,002 г, предварительно растворив его в 10 мл физиологического раствора.

Гепон – препарат, созданный совместно английскими учеными и сотрудниками ГНЦ Институт иммунологии ФМБА (рег. номер 000015/04-2001). Он представляет собой синтетический пептид, состоящий из 14 аминокислотных остатков с молекулярной массой 1818 дальтон, который оказывает комплексное иммуномодулирующее и противовирусное действие.

При местном использовании гепон легко всасывается с эпителия и слизистых оболочек, и поэтому с его помощью можно эффективно активировать местный иммунитет и повысить способность тканей к защите от инфекции и к регенерации. За счет выраженного противовоспалительного действия в течение 1-2 дней после применения гепона существенно уменьшаются признаки воспаления (в частности, покраснение и отечность, а также ощущение болезненности, жжения, зуда в области воспаленных слизистых оболочек и кожи) [1-5].

Актовегин активирует клеточный метаболизм (обмен веществ) путем увеличения транспорта и накопления глюкозы и кислорода, усиливая их внутриклеточную утилизацию. Эти процессы приводят к ускорению метаболизма АТФ (аденозинтрифосфорной кислоты) и повышению энергетических ресурсов клетки. При условиях, ограничивающих нормальные функции энергетического метаболизма (гипоксия/недостаточное снабжение ткани кислородом или нарушение его усвоения) и при повышенном потреблении энергии (заживление, регенерация), актовегин стимулирует энергетические процессы функционального метаболизма (процесс обмена веществ в организме) и анаболизма (процесс усвоения веществ организмом). Вторичным эффектом является усиление кровоснабжения.

Внутрипузырное введение лекарственных средств мы дополняли физиотерапией (лазеротерапией и магнитотерапией). При этом, помимо наружных методик, мы применяли внутриполостные – фотофорез и магнитофорез. Это способствует проникновению лекарственных средств в слизистую оболочку и подслизистый слой мочевого пузыря и, следовательно, повышает эффективность их применения. Кроме того, лазеро- и магнитотерапия дополнительно улучшали кровоток в малом тазу, оказывали противоотечный и противовоспалительный эффект, улучшали местный иммунитет.

При выраженном болевом синдроме физиотерапия дополнялась применением синусоидальных модулированных токов на зону иннервации тазовых органов (крестцово-поясничная область). Количество процедур варьировали от 10 до 20 в зависимости от клинической ситуации.

Эффективность лечения оценивали по регрессии клинических симптомов. Положительный эффект после первого (10-15-дневного) курса инстилляций и физиотерапии был достигнут у 17 больных. Частота мочеиспусканий у них уменьшилась в среднем в 2-4 раза. Уменьшилась также выраженность болевого синдрома (от умеренного выраженного уменьшения до полного отсутствия болевых ощущений).

После второго курса местной терапии и физиотерапии, который обычно проводили через 3-4 недели после первого, положительный эффект определялся у 18 (95%) больных. Субъективно сами больные отмечали улучшение качества жизни, нормализацию сна, повседневной активности. Пять ранее не работавших пациенток сумели начать трудовую деятельность.

При необходимости (т.е. при возобновлении клинических проявлений) мы проводили третий курс терапии через 2-3 месяца после второго. К этой мере пришлось прибегнуть у 5 (26%) женщин. Подбор препаратов для внутрипузырного введения, системного применения, а также физиотерапевтических методик при этом осуществлялся индивидуально, с учетом жалоб и результатов повторной цистоскопии.

При отсутствии клинических проявлений через 2-3 месяца после второго курса местной терапии контрольная цистоскопия не выполнялась.

В заключение следует отметить, что для более объективной и достоверной оценки эффективности выбранной нами тактики лечения ИЦ необходимо проведение более длительного наблюдения за пролеченными больными, а также включение в группу лечения бо’льшего числа женщин.

В настоящее время с уверенностью можно говорить лишь о том, что только комплексный подход к терапии ИЦ позволяет добиться положительных результатов.

Литература

1. Бардычев М.С. Лечение местных лучевых повреждений с помощью активатора местного иммунитета//Русский медицинский журнал, 2003, 11, 11:140-142.

2. Бардычев М.С., Терехов О.В., Белая Н.С. Терапевтическая эффективность Гепона в лечении лучевых циститов//Лечащий врач, 2003, 10:61.

3. Баткаев Э.А., Рюмин Д.В., Шаков И.М. Иммуномодулятор «Гепон» в лечении герпетической и кандидозно-трихомонадной инфекции урогенитального тракта//Русский медицинский журнал, 2003, 11, 17:962-963.

4. Дудченко М.А., Катлинский А.В., Атауллаханов Р.Р. Комплексное лечение трофических язв//Лечащий врач, 2002, 10:72-75.

5. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А., Атауллаханов Р.И., Пичугин А.В., Чикунова Б.З., Фирсакова В.Ю. Иммуномодулятор Гепон у больных пожилого возраста с эрозивно-язвенными поражениями гастро-дуоденальной зоны//Русский медицинский журнал, 2004, 12, 23: 1349-1352.

6. Лоран О.Б., Зайцев А.В., Липский В.С. Диагностика и лечение интерстициального цистита у женщин. Саратов, 2001.

Источник