Цистит шифр по мкб
Утратил силу – Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2013
Категории МКБ: Цистит неуточненный (N30.9)
Разделы медицины: Урология
Общая информация
Краткое описание
Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№ 23 от 12 декабря 2013 года
Цистит – воспаление слизистой стенки мочевого пузыря.
Причиной цистита может быть множество факторов – инфекция, аллергия, камни и другие инородные тела, травма, аутоиммунные заболевания, рак мочевого пузыря, лучевая терапия и лекарственные вещества, особенно противоопухолевые химиотерапевтические средства. Однако чаще всего причиной бывает инфекция, в большинстве случаев бактериальная, но иногда вирусная, грибковая или паразитарная (Лопаткин А.Н., 1995).
По характеру течения различают три формы цистита: острую, рецидивирующую и хроническую.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Острый и хронический цистит.
Код протокола:
Код(коды) протокола по МКБ-10:
N30 -Цистит
N30.0 -Острый цистит
N30.1 -Интерстициальный цистит (хронический)
N30.2- Другой хронический цистит
N30.3-Тригонит
N30.4 -Лучевой цистит
N30.8 -Другие циститы
N30.9 -Цистит неуточненный
Сокращения, используемые в протоколе: МКБ- международная классификация болезней, УЗИ- ультразвуковое исследование
Дата разработки протокола: апрель, 2013 г.
Категории пациентов: больные с острым и хроническим циститом
Пользователи протокола: врачи-урологи
Облачная МИС “МедЭлемент”
Облачная МИС “МедЭлемент”
Классификация
Клиническая классификация:
1. По течению болезни:
– острый;
– хронический.
2. По происхождению:
– первичный;
– вторичный.
3. По этиологии и патогенезу:
– инфекционный;
– химический;
– лучевой;
– паразитарный;
– при сахарном диабете;
– у спинальных больных;
– аллергический;
– обменный;
– ятрогенный;
– нейрогенный.
4. По локализации и распространенности воспалительного процесса:
– диффузный;
– шеечный;
– тригонит.
5. По характеру морфологических изменений:
– катаральный;
– геморрагический;
– язвенный и фиброзно-язвенный;
– гангренозный;
– инкрустирующий;
– опухолевый;
– интерстициальный.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Бактериологический посев мочи до, после лечения и в период диспансерного наблюдения с определением степени бактериурии, чувствительности к антибактериальным препаратам.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. УЗИ почек, мочевого пузыря
2. Цистоскопия
3. Уродинамические исследования (урофлоуометрия и цистотонометрия)
4. Нисходящая и восходящая цистография
5. Консультация нефролога
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Острый цистит развивается внезапно (за несколько часов), проявляясь в типичных случаях жжением и/или болезненностью при мочеиспускании (дизурия), частыми настоятельными позывами, болью над лобком, небольшим повышением температуры и никтурией (повышенным мочеиспусканием по ночам). Нередко возникают боли в пояснице, а также, особенно у женщин, макрогематурия (появление крови в моче). Острый цистит достаточно часто рецидивирует, когда между приступами могут проходить недели и месяцы.
Хронический цистит относится к такой форме заболевания, при которой симптомы сохраняются постоянно на протяжении многих недель. В основе хронического цистита чаще всего лежит более глубокое (интерстициальное) воспаление тканей мочевого пузыря. Нередко цистит развивается в течение суток после сексуального контакта.
К факторам риска цистита относятся:
– Иммунодефицитные состояния
– Длительное воздействие на слизистую мочевого пузыря некоторых лекарств (цитостатики)
– Врожденный пороки мочевой системы, камни мочевого пузыря
– Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря
– Травматизация слизистой оболочки мочевого пузыря
Физикальное обследование: Болезненная пальпация надлобковой области.
Лабораторные исследования:
– Изменения в анализах мочи – лейкоцитурия, может быть гематурия, протеинурия нехарактерна (только за счет форменных элементов).
– Бактериурия 10 5 м.т./мл и выше, за счет за исключением вирусной этиологии цистита.
Инструментальные исследования:
– цистоскопия,
– УЗИ мочевого пузыря,
– уродинамические исследования (цистотонометрия, урофлоуметрия).
Показания для консультации специалистов: при наличии сопутствующих заболеваний: онколог, гинеколог.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз:
– туберкулез мочевого пузыря,
– камни мочевого пузыря,
– новообразования мочевого пузыря,
– нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.
Онлайн-консультация врача
Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!
Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб
Интерпретация результатов анализов, исследований
Второе мнение относительно диагноза, лечения
Выбрать врача
Лечение
Цели лечения: добиться клинического выздоровления или стойкой ремиссии.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
1. Режим общий
2. Диета № 15
Медикаментозное лечение:
1. Антибактериальное лечение: основной курс – цефтриаксон по 1,0 мл х 1раз в день (7-10 дней).
2. Альтернативные препараты: макролиды в течение 7-10 дней.
3. Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии: флюконазол по 150 мг однократно или итраконазол, оральный раствор из расчета 5 мг/кг/день, детям старше 5 лет.
4. Препараты нитрофуранового ряда 2 мг/кг 1 раз на ночь до 4 недель.
5. Местное лечение путем инстилляции в полость мочевого пузыря растворов антисептиков.
Перечень основных медикаментов:
1. Цефтриаксон по 1,0 мл 1 раз в день внутримышечно.
2. Нитрофуран 20 мг, табл., фуразидин, 50 мг, табл.
3. Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг/мл.
4. Раствор 2% колларгола.
5. Линимент синтомицина 10%.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Монурал 1 пакет порошка 1 перорально 1 раз в 7 дней (на курс 2-3 пакета).
2. Неоренал по 2 табл. х 2 раза в сутки (длительно).
3. Уростин по 1-2 капсуле 3 раза в день (длительно);
4. Физиолечение
Другие виды лечения: инстилляция мочевого пузыря уроантисептиками, физиолечения.
Хирургическое лечение: при наличии цистоскопических признаков лейкоплакии необходимо трансуретральная электрокоагуляция или лазерная вопаризация
Профилактические мероприятия: гигиена половых органов, санация очагов инфекции, в том числе инфекция передающихся половым путем.
Дальнейшее ведение: контроль за клинико-лабораторными анализами в динамике.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: отсутствие болевого синдрома, дизурии, нормализация клинико-лабораторных анализов в динамике.
Госпитализация
Показания для госпитализации:
– острый проявления цистита(болевой синдром, дизурия, гематурия и т.д.);
– частые обострения;
– рецидивирования заболевания.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
- 1. Л.C. Страчунский, С.П. Козлов. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей https://pdaieam.ru 2. Н. А. Коровина, И. И. Захарова. Э. Б. Мумладзе острый цистит у детей: клиника, диагностика, лечение, www.osp.ru 3. Назарова Л.С.Циститы. Методическое руководство. vvvv.med2000.ni,’mps.’cistit4.htm 4. Н.А.Коровина. И.Н.Захарова, Э.Б.Мумладзе, О.В.Савельева, Аль Макраманн Али Ахмед. Современные подходы к лечению инфекции мочевой системы у детей. Consilium Medicus. Т. 6. 2004. https://www.rbc.ru’1 5. Medical Library. Cystitis.1′ October 1, 2005. https://www.yahoo.com 6. ICA. Treament options ic and children. 2005. https://www.clinicalevidence.conVceweb/conditions/dsd’0406,’0406.jsp 7. Extensive Inflammatory Eosinophilic Bladder Tumors in Children: Experience With Three Cases hltp://www.medscape.convviewartiele’442895 8. Л..C. Страчунскнй, A.H. Шевелев. Антибактериальная терапия инфекций
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
проф. Кусымжанов С.М., НЦ урологии им. Б.У. Джарбусынова
Рецензенты:
Асубаев А.Г., – к.м.н., ассистент кафедры урологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его вступления в действие и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”, “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”, “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Источник
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Национальные рекомендации по лечению
Содержание
- Описание
- Причины
- Патогенез
- Симптомы
- Лечение
- Профилактика
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Цистит.
Распространение инфекции из мочевого пузыря
Описание
Цистит – это воспаление мочевого пузыря, которое затрагивает в основном слизистую оболочку, и происходит из-за попадания инфекции в мочевыводящие пути.
Чаще всего цистит диагностируется у женщин детородного возраста, что связано с анатомическими особенностями строения мочеиспускательного канала, облегчающими попадание инфекции в мочевой пузырь. Ведь у женщин уретра , т.е. Мочеиспускательный канал, шире и короче, иммет прямую форму, а это не создает препятствий для болезнетворных бактерий.
Часто одна женщина болеет циститом несколько раз в течение своей жизни. По статистике, на 1 женщину приходится до 0,7 случаев выявленной заболеваемости.
В детском возрасте болеют чаще девочки в возрасте от 4 до 12 лет.
Цистит может быть осложненным или неосложненным в зависимости от глубины повреждения мочевого пузыря.
В структуре урологических заболеваний цистит занимает наиболее значимое место.
Причины
Возбудителями цистита чаще всего являются такие микроорганизмы как кишечная палочка, стрептококк, стафилококк. Из протозойных инфекций наибольшее клиническое значение имеет протей.
Цистит нередко развивается после катетеризации мочевого пузыря, оперативных вмешательств на мочевом пузыре. В таком случае возбудителем цистита становится граммотрицательная микрофлора. Кроме бактерий, большое распространение получил цистит, вызванный хламидийной инфекцией, трихомонады, микоплазмы, различные вирусы, а так же грибковая инфекция.
Как уже упоминалось, частота развития цистита выше у женщин, чем у лиц мужского пола. Анатомо-топографические особенности таковы, что создают наиболее благоприятные условия для проникновения инфекции в мочевой пузырь.
У мужчин цистит может наблюдаться на фоне поражения предстательной железы, семенных пузырьков и других органов мочеполовой системы.
Воспаленная стенка мочевого пузыря при цистите
Патогенез
Болезнетворные бактерии могут попасть в полость мочевого пузырятакими путями:
1. Восходящий путь инфицирования. Данное распространение инфекции является наиболее частым. Наблюдается попадание микроорганизмов по мочевому каналу в мочевой пузырь. Восходящий путь инфицирования так же называется уретральным.
2. Нисходящий путь инфицирования означает попадания инфекционного агента из почек, почечных лоханок при сопутствующем заболевании пиелонефритом.
3. Гематогенный путь наблюдается редко и имеет малое клиническое значение.
4. Лимфогенный путь – из соседних органов малого таза. Чаще всего лимфатический путь имеет значение у женщин. Вследствие прямой лимфатической связи между мочевым пузырем и половыми органами воспалительный процесс в последних с легкостью переходит на слизистую пузыря. Известен так называемый дефлорационный цистит, когда воспаление мочевого пузыря развивается после дефлорации девственной плевы. Развитие данной формы так же связано с лимфогенным путем инфицирования.
Однако в норме, даже при попадании микробов в полость мочевого пузыря, воспаление не развивается. Для начала заболевания необходим «толчок» в виде предрасполагающих факторов. Этими факторами могут быть снижение иммунитета и общей резистентности организма вследствие гиповитаминоза, недавно перенесенных заболеваний; так же нарушение и неполное опорожнение мочевого пузыря, при отравлении различными веществами, которые элеменируются (выводятся) из организма с мочой. Физиологические особенности пузырного эпителия таковы, что к нему с легкостью прилепают, т.е. Адгезируются микроорганизмы.
Циститы делятся на первичные и вторичные. Первичные циститы чаще встречаются у девочек. Вторичные циститы наблюдаются на фоне аномалий развития мочевых путей, и чаще диагностируется у мальчиков.
Симптомы
Частота мочеиспускания в норме для здорового человека составляет 5-6 раз в сутки. Учащение мочеиспускания называется полиурией, и возникает чаще всего при воспалительном процессе в области мочевого пузыря, в частности при цистите. Учащенное мочеиспускание сопровождается болезненностью, жжением, невозможностью удерживать мочу. Моча теряет свою прозрачность, нередко в ней обнаруживается примесь крови.
В клинической картине хронического цистита представлены разнообразные и нередко стертые симптомы. В значительной мере, симптоматика хронического цистита зависит от общего состояния больного. Симптомы хронического цистита в период обострения мало чем отличаются от клинических проявлений острого цистита, однако их выраженность значительно слабее.Для хронического цистита характерно длительное малосимптомное течение с периодическими рецидивами.Описаны случаи вялотекущего цистита, который протекает без выраженных клинических обострений, но с учащенным и болезненным мочеиспусканием, жалобы на которое сохраняются длительное время. Для этой формы цистита так же присуще незначительное повышение температуры.
Для острого цистита характерны озноб и гипертермический синдром. Температура тела обычно поднимается лишь до субфибрильных цифр. Нередко встречается «стертая» клиническая картина острого цистита, сопровождающаяся только лишь болевым синдромом внизу живота. Симптомы острого цистита могут исчезать самопроизвольно, без какого либо лечения через 2-3 дня после начала заболевания. Однако наиболее часто встречается цистит, который при условии адекватного лечения продолжается в течение недели. Если же у пациента с циститом температура тела поднялась выше 38 С, необходимо исключить острую инфекцию верхних мочевых путей.
Цистит при беременности. Причины возникновения цистита при беременности – изменение гормонального фона и снижение иммунитета.Цистит беременных проявляется как в острой, так в хронической формах. Он проявляется учащенным мочеиспусканием, болезненностью и жжением,лихорадкой и примесью крови в моче.
Ассоциированные симптомы: Бактериурия. Боль в животе. Высокая температура тела. Гематурия. Запор. Изменение аппетита. Лейкоцитурия. Ломота в теле. Недомогание. Протеинурия. Разбитость. Субфебрильная температура. Фебрильная температура тела.
Лечение
Лечение острого и обострений хронического цистита идентичное.
В большинстве случаев неосложненный цистит лечится в амбулаторных условия. Визит к врачу понадобится в ситуациях, если:
1. Остро выраженные симптомы не уменьшаются в течение суток, что грозит распространением инфекции в почки.
2. Наличиелихорадки, боли в нижней части спины, примеси крови в моче.
3. Характерные симптомы возникают у беременной женщины (почечные инфекции более характерны для беременных).
4. Заболевание рецидивирует.
5. Появление признаков заболевания при смене половых партнёров.
6. Развитие циститу у детей.
Пациенту рекомендован покой, постельный режим,щадящая диета с исключением чая, кофе, алкоголя, продуктов, богатых кальцием. Рекомендовано обильное питье (до 2-2,5 л жидкости в сутки); следует избегать переохлаждения тела, следить за регулярной функцией кишечника, исключить на время болезни половые сношения. При выраженных болевом синдроме назначают ректальные или вагинальные свечи с ненаркотическими противовоспалительными анальгетиками. При остром цистите инсталляции в мочевой пузырь не показаны. Антибиотики назначают на основании антибиотикограммы, с учетом чувствительности микрофлоры, вызвавшей цистит, в период до ее получения показаны антибактериальные препараты с широким спектром действияв сочетании с антигистаминными лекарственными средствами.
Немаловажное значение уделяется ликвидации хронических очагов инфекции. У заболевших острым циститом женщин в первую очередь обращают внимание на наличие мочеполовых инфекций.У мужчин чаще выявляются поражения предстательной железы, в связи с которыми нарушается отток мочи.
Противовоспалительная терапия хронического цистита назначается курсом до месяца, после чего больной переводится на бактрим или нутрофураны.Во время лечения ежемесячно проводится бакисследование мочи, производится Необходимо проводить ежемесячно бактериологическое исследование и бакпосев мочи. При выявлении инфекции показано повторное проведение лечения. После перенесенного цистита у детей необходимо проводить посевы мочи на флору 1-2 раза в год.
Хронический цистит, особенно интерстециальный цистит у женщин, требует комплексного и индивидуального лечения. Назначаются антигистаминные и гормональных препаратов (гидрокортизон, преднизолон), гепаринотерапия в виде инстилляции и инфузионной терапии. Местно в качестве обволакивающих средств применяют вазелиновое масло, линимент дибунола, рыбий жир, а также препараты серебра, гидрокортизон, облепиховое масло, метилурацил.
Особое лечение при интерстециальном цистите занимают физиопроцедуры. Широкое использование получили ультразвуковая терапия, диатермические токи, электрофорез с различными препаратами, в том числе с новокаином, электростимуляция мочевого пузыря. Новокаиновые блокады применяют в виде предпузырных, пресакральных и внутрипузырных инъекций, хирургическим методом производят растяжение сморщенного мочевого пузыря под наркозом. При рубцовом сморщивании мочевого пузыря показана хирургическая операция (уретероуретероанастомоз, односторонняя нефростомия, уретеросигмоанастомоз, илеоцистопластика).
Профилактика
Профилактика цистита – это комплекс мероприятий, направленных на предотвращение заболеваемости циститом.Это несложные правила и рекомендации, соблюдение которых поможет Вам уберечься от воспаления мочевого пузыря. Роль профилактических мероприятий при цистите трудно переоценить, т.е. При этом резко снижается вероятность инфицирования, что избавить пациента от неприятных симптомов цистита.
Итак, с целью профилактики цистита необходимо:
1. Поддержание иммунитета организма на высоком уровне.
Общеизвестно, что воспаление мочевого пузыря непосредственно связано со снижением иммунитета и защитных сил организма. Профилактические меры при цистите обязательно включают в себя мероприятия, направленные на повышение и поддержания иммунного статуса организма.Если иммунная система скомпрометирована интеркуррентными заболеваниями, неблагоприятными внешними факторами, то организм подвержен заболеванию многих инфекционных заболеваний, в числе которых воспаление мочевого пузыря.
2. Беречь организм от местного и общего переохлаждения.
Местное или общее переохлаждение является частой причиной воспаления мочевого пузыря. Охлаждение конечностей, а также промежности оказывают неблагоприятноевоздействие на мочевой пузырь, и являются предрасполагающими факторами для возникновения цистита. Под действием холодового фактора возникает спазм кровеносных сосудов мочевого пузыря, который влечет за собой нарушения кровообращения и сбой механизмов защиты от появления воспаления.
3. Постоянное поддержание личной гигиены.
Для предостережения попадания инфекции в мочеиспускательный канал, необходимо ежедневное подмывание теплой водой движением спереди – назад. Прием ванн следует заменить душем, с целью исключения возможного попадания химических веществ на слизистые. Также не рекомендуется использовать для интимной гигиены мыло, гели, шампуни и другие гигиенические средства, с целью профилактики нарушений микрофлоры, и для избегания раздражения слизистой. Считается, что прокладки, используемые во время менструации, способствуют размножению микробов, поэтому рекомендуется применение гигиенических тампонов.
Важным моментом является замена синтетического, некачественного нижнего белья хлопковым. Согласно исследованиям ассоциации гинекологов трусики-стринги являются одной из главных причин воспаления мочевого пузыря, так как бактерии из заднего прохода с легкостью переносятся в область наружного отверстия мочевого канала.
4. Своевременно опорожняйте мочевой пузырь.
Своевременное опорожнение мочевого пузыря – эффективная профилактика цистита. Не стоит терпеть в случае необходимости опорожнить мочевой пузырь, так как это чревато обострением хронического цистита.
Чем чаще Вы будете опорожнять свой мочевой пузырь, тем быстрее бактерии, опавшие в него, будут удаляться. Это является одним из мероприятий, направленных на предупреждение активного роста и размножения патогенной флоры в мочевом пузыре. Поэтому, необходимо включить в свой рацион как можно больше жидкости. С профилактической целью нужно пить брусничный и клюквенный морсы, так как они способствуют уничтожениюнекоторых видов бактерий и обладают мочегонными свойствами.
Опорожняйте мочевой пузырь до и после полового акта. Мочеиспускание после секса способствует вымыванию микробов с мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.
5. Рациональный режим питания.
Как при обострении, так и при профилактике цистита важным условием является питание. Правильно подобранная диета может значительно облегчить состояние пациента, действуя сразу в двух направлениях: помочь избавиться от болезнетворных бактерий и оказать мочегонное антисептическое воздействие. Ежедневный рацион должен включать разнообразные блюда, богатые витаминами, микроэлементами, с минимальным содержанием соли, экстрактивных веществ, пряностей, острых продуктов.В совокупности с применением эффективных медицинских препаратов, таких как Монурель, перечисленные выше правила могут привести к большим успехам в лечении и профилактике цистита.
Подводя итоги, следует еще раз напомнить о важности и особой значимости профилактических мер. Для предупреждения цистита важно:
1. Необходимо избегать переохлаждения организма.
2. Следует уделять важное значение личной гигиене, ежедневной смене нательного белья.
3. Желательно включить в свой рацион большое количество жидкости, в особенности для предупреждения цистита полезны брусничный и клюквенный морсы. Вещества, содержащиеся в данных напитках, губительны для бактерий.
4. Вовремя опорожняйте мочевой пузырь.
5. Уделяйте повышенное внимание личной гигиене во время месячных, производите замену гигиенических прокладок вовремя.
6. Не носите обтягивающую одежду, которая препятствует нормальному кровообращению в органах малого таза, а также нижнее белье из синтетического материала. Выбирайте хлопковое нижнее белье.
7. Посещайте туалет до и после полового акта.
8. Для туалета половых органов лучше всего использовать специальные мыло и гели, которые pH нейтральны. При подмывании следует обращать внимание на то, чтобы струя была направлена спереди назад.
9. Регулируйте свой стул при помощи диеты. При склонности к запорам включите в рацион больше овощей, которые будут способствовать исключению подобных явлений.
Основные медуслуги по стандартам лечения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Клиники для лечения с лучшими ценами
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник