Цистит рекомендации европейской ассоциации урологов

Текущие руководящие принципы лечения интерстициального цистита включают следующие документы: “Руководство Европейской ассоциации урологов (EAU)”, обновленное в марте 2017 г., “Руководство американской Ассоциации урологов (AUA)” 2014 г., “Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG) совместно с британским обществом Урогинекологов (BSUG), руководящие принципы” 2016 г.

Руководство Европейской Ассоциации Урологии (EAU)

По мнению американских специалистов, обучение пациентов является главным приоритетом, за которым следует физиотерапия, включая трансвагинальную мануальную терапию для мышц тазового дна, специальные инъекции триггерных точек и миофасциальную физиотерапию, выполняемую квалифицированным физиотерапевтом. В рекомендациях EAU говорится, что фармакотерапия никогда не принесет симптоматической пользы при монотерапии, поэтому следует использовать комбинированную терапию.

едикаментозные методы:

Результаты применения пентозан сульфата субъективны, и его эффективность возрастает при более длительном применении и при подкожном введении гепарина.
Для снятия боли назначаются трициклические антидепрессанты. Наиболее часто используется амитриптилин, за ним следует нортриптилин, когда у пациента развиваются побочные эффекты, такие как седативное действие амитриптилина.
Антагонисты гистаминовых рецепторов применяются, но проявляют различную степень эффективности.
Используются иммунодепрессанты. Азатиоприн вызывает облегчение боли и симптомов нижних мочевыводящих путей, а вот циклоспорин и метотрексат не уменьшают срочность и частоту позывов.
Кортикостероиды в рекомендациях EAU не рекомендуются.

Внутрипузырная терапия применяется тогда, когда необходима высокая концентрация препаратов в самом пузыре или пероральная терапия дает слишком много побочных эффектов. Комбинация таких лекарств как гепарин, бикарбоната натрия, лидокаин оказалась эффективной.

Хирургия является последним средством в рекомендациях EAU и должна применяться только тогда, когда пациент невосприимчив к другим вариантам лечения. Исключением являются случаи язвенной формы (поражения Ханнера), когда фульгурация или лазерная терапия приносят больше пользы, чем медикаментозная терапия.

Внутрипузырная терапия

Гидродистензия здесь является скорее диагностическим инструментом, причем она применяется при использовании с ботулиническим токсином (эффекты были выше, чем только гидродистензия). Другие принятые хирургические процедуры – это отведение мочи без цистэктомии, надтригональная цистэктомия с увеличением мочевого пузыря, субтригональная цистэктомия и цистэктомия с формированием подвздошного кондуита.

Руководство Американской Ассоциации Урологов (AUA)

В тексте используются следующие обозначения: при наличии достаточных доказательств, совокупности доказательств для конкретного лечения присваивалась оценка силы A (высокая), B (умеренная) или C (низкая). Дополнительная информация о лечении предоставляется в виде «Клинических принципов» и «Заключения эксперта», если не имеется достаточных доказательств.

Стратегии лечения должны начинаться в первую очередь с более консервативных методов лечения, затем продолжаются с использованием менее консервативных методов лечения, если не наблюдается облегчение симптомов для приемлемого качества жизни. Из-за необратимости хирургическое лечение (кроме фульгурации поражений Хуннера) целесообразно только после того, как исчерпаны другие альтернативы лечения, или в любое время, в редких случаях, когда подтверждена конечная стадия наличия маленького фиброзного пузыря и когда значительно страдает качество пациента жизни и имеется положительное соотношение риска и пользы для серьезной операции. Клинический принцип.
Тип и уровень начального лечения должны зависеть от серьезности симптомов, оценки уролога и предпочтений пациента.Клинический принцип
Можно рассмотреть возможность одновременного проведения нескольких процедур, если это отвечает наилучшим интересам пациента. При этом необходимо определение исходных симптомов и регулярное отслеживание уровня симптомов. Это необходимо для оценки одиночного и комбинированного лечения. Клинический принцип.
Неэффективное лечение следует прекратить по истечении клинически значимого интервала. Клинический принцип.
Эффективность обезболивания следует постоянно оценивать, поскольку это важна для качества жизни. Если обезболивание не достигается, следует рассмотреть не просто смену препаратов, а возможность применения мультидисциплинарного подхода. Клинический принцип.
Диагноз ИЦ/СБМП следует пересмотреть, если после нескольких подходов к лечению не наступает улучшение. Клинический принцип.

Лечение, которое может быть предложено, разделено на группы первой, второй, третьей, четвертой, пятой и шестой линии в зависимости от баланса между потенциальной пользой для пациента и потенциальной серьезностью побочных эффектов.

Терапия первой линии (выполняется всем)

Всех пациентов необходимо проинформировать о нормальной работе мочевого пузыря, о характеристике СБМП, преимуществах и рисках лечения/отказа от него, неудобствах доступных альтернативных методов лечения, о том факте, что ни одно лечение в настоящее время не признано эффективным/оптимальным для большинства случаев. Для облегчения симптомов может потребоваться использование нескольких терапевтических вариантов (в том числе комбинированную терапию). Клинический принцип.
Следует обсудить и внедрить методы самопомощи, изменения поведения, которые могут улучшить симптомы. Клинический принцип.
Следует поощрять всех пациентов бороться со стрессом, чтобы справиться с обострениями симптомов, вызванных постоянным перенапряжением. Клинический принцип

Лечение второй линии

Следует предложить соответствующие методы физиотерапии (например, маневры, которые воздействуют на триггерные точки мышц таза, живота и/или бедра, устраняют мышечные контрактуры и снимают, уменьшают болезненные рубцы и другие ограничения при разрастании соединительной ткани). Следует избегать упражнений на укрепление тазового дна, например, упражнений Кегеля (обратите внимание, что упражнения для тазового дна не рекомендуются в этом руководстве). Стандарт (степень достоверности доказательств A).
Следует начать мультимодальные подходы к лечению боли (например, фармакологические, стресс-менеджмент, мануальная терапия, если таковая имеется). Мнение эксперта.
Амитриптилин, циметидин, гидроксизин или пентозан полисульфат можно вводить в качестве пероральных препаратов второго ряда (перечислены в алфавитном порядке; иерархия не предполагается). Варианты (уровни доказательности B, B, C и B).
Диметилсульфоксид ДМСО, гепарин или лидокаин можно вводить в качестве внутрипузырных препаратов второго ряда (перечислены в алфавитном порядке; иерархия не подразумевается). Вариант (уровни доказательности C, C и B).

Диметилсульфоксид ДМСО

Третья линия лечения

Цистоскопия под анестезией с кратковременной гидродистензией под низким давлением может быть проведена, если лечение первой и второй линии не обеспечило приемлемого контроля симптомов и качества жизни или если симптомы пациента предполагают более инвазивный подход (степень достоверности доказательств C).
При наличии поражений Ханнера следует выполнить фульгурацию (с помощью лазера или электрокоагуляции) и/или инъекцию триамцинолона. Рекомендация (степень достоверности доказательств C).

Четвертая линия лечения

Внутридетрузорный ботулинический токсин A (BTX-A) можно вводить, если другие методы лечения не обеспечивают адекватного контроля симптомов и качества жизни или если клиницист и пациент соглашаются, что симптомы требуют такого подхода. Пациенты должны быть готовы принять возможность того, что может потребоваться периодическая самокатетеризация после лечения. Вариант (степень доказательности C).
Может быть проведено испытание нейростимуляции и, в случае успеха, может быть проведена имплантация постоянных устройств нейростимуляции, если другие методы лечения не обеспечивают адекватного контроля симптомов и качества жизни или если клиницист и пациент соглашаются, что симптомы требуют такого подхода (степень доказательности C).

Внутридетрузорные инъекции ботулинического токсина A

Лечение пятой линии

Циклоспорин А можно вводить перорально, если другие методы лечения неэффективны (облегчения симптомов нет) по мнению как уролога, так и пациента (степень доказательности C).

Шестая линия лечения

Серьезное хирургическое вмешательство, например, заместительная цистопластика, отведение мочи с цистэктомией или без нее, может проводиться у тщательно отобранных пациентов, у которых все другие методы лечения не смогли обеспечить адекватный контроль симптомов и качество жизни. (Сила доказательств C).

Лечение, которое по мнению Американской Ассоциации Урологов нельзя предлагать пациентам

Описанные ниже методы лечения неэффективны и/или неприемлемы:

Не следует предлагать длительный пероральный прием антибиотиков. Стандарт (степень доказательности B).
Внутрипузырное введение бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ) не следует предлагать вне рамок исследовательских работ. Стандарт (степень доказательности B).
Не следует предлагать длительное гидрорастяжение под высоким давлением. Рекомендация (Сила доказательств – C).
Не следует предлагать системное (пероральное) длительное введение глюкокортикоидов. Рекомендация (Сила доказательств – C).

Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG) совместно с рекомендациями Британского общества урогинекологов (BSUG), 2016 г.

Эти руководящие принципы рекомендуют в качестве первого шага принятие консервативных методов.

Обезболивание – это часть начального лечения с применением в качестве пероральных препаратов амитриптилина и циметидина. Чтобы оптимизировать лечение, внутрипузырное введение препаратов начинают, если, пациент не видит пользы от пероральных и консервативных лекарств. В качестве препаратов для введения в мочевой пузырь лучше всего использовать лидокаин, внутрипузырный ботулотоксин А и гепарин.

Если эта терапия не дает результатов, пациентам рекомендуют консультации и обсуждения в многопрофильной группе с участием физиотерапевтов, специалистов по лечению боли, психотерапевтов для психологической поддержки, консультирования и обсуждения.

Психологическая поддержка

Предлагаются дополнительные варианты лечения, такие как фульгурация поражений Хуннера, задняя большеберцовая или крестцовая нейромодуляция, циклоспорин А и цистоскопическая гидродистензия. Последнее средство – серьезные операции. Некоторые исследования показали, что увеличивающая илеоцистопластика может уменьшить боль и привести к значительному увеличению емкости мочевого пузыря.

Из-за отсутствия доказательств уровня B и уровня A для лекарств, в RCOG/BSUG гидроксизин и пентозан полисульфат не рекомендуются, в отличие от руководств AUA.

Общие соображения в лечении

Болевой синдром мочевого пузыря (СБМП) – это диагноз исключения. В настоящее время передовой практикой ведения пациентов с интерстициальным циститом / СБМП является обобщение всех международных рекомендаций, однако из-за отсутствия доказательств клиницист не всегда уверен, какое лечение выбрать.

Европейское общество по изучению BPS (ESSIC) имеет список дифференциальных диагнозов, которые следует исключить при СБМП: злокачественные новообразования, инфекции мочевыводящих путей, гиперактивный мочевой пузырь, лучевой или лекарственный цистит, непроходимость выходного отверстия мочевого пузыря, камни мочевыводящих путей, дивертикул уретры, пролапс тазовых органов, эндометриоз, ущемление полового нерва, синдром раздраженного кишечника и дивертикулярная болезнь.

Многие из них могут быть подтверждены или исключены с помощью надлежащего анамнеза, систематического обследования, анализа мочи, ультразвукового исследования почек и цистоскопии.

Пациент при ИЦ часто пропускает мочеиспускание, чтобы избежать боли. Больному рекомендуется завести дневник с подробной информацией о частоте, количестве и боли во время мочеиспускания. Это поможет указать на диагноз и помогает оценить эффективность лечения.

Продолжение статьи

Часть 1. Интерстициальный цистит: причины, симптомы, лечение.
Часть 2. Лечение интерстициального цистита – руководящие принципы ведущих урологических ассоциаций.

Источник

Женщины с инфекцией нижних мочевых путей (ИНМП) составляют подавляющее число пациентов на амбулаторном приеме у уролога, и в целом по частоте это заболевание занимает второе место после ОРВИ.

Актуальность

Несмотря на такую распространенность, проблема лечения ИНМП остается весьма дискутабельной, а также вариабельной вследствие развивающейся антибиотикорезистентности у возбудителей. Ежегодно обновляются клинические рекомендации как Европейской ассоциации урологов, так и Федеральные клинические рекомендации.

Этиология

На протяжении многих лет «лидером» среди возбудителей инфекций нижних мочевых путей является Escherichia coli, составляющая по результатам различных исследований от 30 до 95% случаев всех выделяемых при ИНМП микроорганизмов. E. сoli относится к семейству Enterobacteriaceae порядка Enterobacterales. На протяжении многих лет у представителей этих семейств вырабатывались факторы устойчивости к применяемым антимикробным препаратам, поэтому с 2017 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) отнесла некоторые бактерии, например, Enterobacterales, устойчивые к карбапенемам и/или вырабатывающие ферменты бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС), а также Acinetobacter baumanii и Pseudomonas aeruginosa, устойчивые к карбапенемам, к самым опасным бактериям, против которых скоро перестанут действовать антибиотики [1].

Факторы риска

Согласно рекомендациям Российского общества урологов (РОУ) факторами риска инфекции нижних мочевых путей являются: женский пол, а именно – анатомические особенности строения мочеполовых путей, гормональные нарушения, проявляющиеся гипоэстрогенией, дисбиоз влагалища; инфекционно-воспалительные заболевания половых путей, инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), возникающие при смене половых партнеров и наличии незащищенных половых контактов [2].

Клинические формы ИНМП

Если ранее различали острый и хронический цистит, то в настоящее время терминология изменилась, и ИНМП делят на:

неосложненная ИНМП – острая или рецидивирующая ИНМП (неосложненный цистит) у в целом здоровой, небеременной и не находящейся в пременопаузе женщины без аномалий мочевых путей;
рецидивирующая ИНМП – рецидивы неосложненной или осложненной ИМП, возникающие не менее 3 раз в год или 2 раза за последние 6 месяцев [1].

Инфекция нижних мочевых путей в зависимости от возраста

Цистит в детском возрасте

Согласно исследованию, проведенному на кафедре госпитальной педиатрии им. академика В.А. Таболина Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, у 5% девочек школьного возраста имеются инфекции мочевых путей, почти у 80% из них заболевание принимает рецидивирующий характер. У новорожденных по распространенности инфекций мочевых путей мальчики в 1,5 раза опережают девочек, однако позже соотношение меняется: в дошкольном возрасте у девочек ИМС наблюдается в 10 раз чаще и в школьном – в 30 раз.

По данным д.м.н., профессора Ольги Леонидовны Чугуновой, 75,8% несовершеннолетних пациентов с ИМС в России находятся в возрасте 3-18 лет, 9,6% – от 1 года до 3 лет и 14,6% – от 1 месяца до 1 года. Таким образом, минимум в 25% случаев инфекция мочевой системы развивается у детей раннего возраста. При этом частота встречаемости инфекции органов мочевой системы у детей, перенесших реанимационные мероприятия в период новорожденности, составляет 11,6% [3].

Цистит у беременных

У беременных женщин, кроме обычных проявлений инфекции нижних мочевых путей, особое значение приобретает бессимптомная (асимптоматическая) бактериурия (ББУ, АСБ). Ведущий специалист по инфекционно-воспалительным заболеваниям мочевых путей Л.А. Синякова отмечает, что ББУ является наиболее частотной формой проявления ИНМП у беременных – ее распространенность в популяции беременных женщин составляет 6% по сравнению с 1,0-2,5% острого цистита и острого пиелонефрита [4].

Читайте также: С какой стороны цистит

В 2020 году вышло обновленное определение АСБ – это наличие одного или более видов бактерий, растущих в моче с количеством ≥ 105 КОЕ/мл или ≥ 108 КОЕ/мл, независимо от наличия пиурии, при отсутствии признаков и клинических симптомов, присущих инфекции мочевых путей (ИМП) [1]. Необходимо отметить, что АСБ у беременных подлежит обязательному лечению, так как она ассоциирована с развитием симптоматической ИМП и риском острого пиелонефрита. Это положение обсуждается в различных клинических исследованиях, проводимых за рубежом, мнения ученых расходятся, результаты этих исследований противоречат друг другу, но пока никто не может взять на себя ответственность и отменить лечение АСБ у беременных [5,6].

Цистит в репродуктивном возрасте

У женщин репродуктивного возраста инфекции нижних мочевых путей в виде острого цистита встречаются достаточно часто – в России ежегодно регистрируется до 26-36 млн случаев острого цистита, что составляет до 60% обращений к урологу [2]. У 50% женщин заболевание рецидивирует в течение года, и у такого же числа женщин рецидивы наблюдаются более 3 раз в год, у 27% – в течение первых 6 месяцев после перенесенного эпизода острого цистита [7].

У этой категории пациенток частые рецидивы приводят к существенному снижению качества жизни, длительной и повторной нетрудоспособности. Сложность заключается, с одной стороны, в нерациональных методах фармакотерапии, с другой – в полиэтиологичности заболевания, наличии множества факторов, поддерживающих воспалительный процесс в мочевом пузыре, и факторов, предрасполагающих к его возникновению, и с третьей стороны – нельзя забывать о менталитете российских пациенток и их склонности к самолечению.

Цистит у пожилых

Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.Н. Прилепская в своем выступлении на XIX Всероссийском образовательном форуме «Мать и дитя» отметила, что 10-15% женщин старше 65 лет страдают от рецидивирующих инфекций мочевых путей, расстройства мочеиспускания встречаются у 40% женщин в возрасте 35-75 лет, и только 4% из них обращаются за медицинской помощью [8]. Причина кроется в прогрессирующем снижении уровня женских половых гормонов – гипоэстрогении, которая приводит к развитию атрофических изменений наружных половых органов, влагалища, уретры, мочевого пузыря. Изменяющаяся кислотность влагалища и снижение количества лактобацилл способствуют колонизации влагалища патогенными микроорганизмами и развитию воспалительных процессов в мочеполовых путях. Симптомы вульвовагинальной атрофии прогрессируют с возрастом – распространенность генитоуринарного синдрома через 1 год после наступления менопаузы составляет 64,7%, а через 6 лет – 84,2% [8]. Именно поэтому, наряду со стандартной терапией инфекций нижних мочевых путей, у женщин менопаузального и постменопаузального возраста рекомендована общая или местная терапия эстрогенами в отсутствие противопоказаний к их применению.

Лечение

Несмотря на многочисленные споры в научной среде, основным методом лечения ИНМП остается антибактериальная терапия (АБТ). Но практикующим врачам требуется знание некоторых аспектов рациональной фармакотерапии инфекций мочевых путей.

У пациентов с острой неосложненной ИНМП должна быть незамедлительно начата эмпирическая антибактериальная терапия.

Рекомендации Российского общества урологов (адаптировано): [9]

рекомендуемые курсы антибактериального лечения при остром неосложненном цистите, развившемся у ранее здоровой женщины пременопаузального периода без тяжелых сопутствующих заболеваний (предпочтительные схемы терапии)

уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Антибиотик	Дневная доза	Длительность	Уровень эрадикации	Безопасность/ НПР
Фосфомицина трометамол	3.0 г х 1 р/сут.	однократно	++	+++
Фуразидин	100 мг х 3 р/сут.	5 дней	++	+++
Нитрофурантоин	50 мг х 4 р/сут.	7 дней	+++	++

Важно!

Среди групп антибиотиков или классов АБ, обычно пригодных для лечения цистита, фторхинолоны и цефалоспорины ассоциируются с высоким риском микробиологического коллатерального эффекта за счет селекции мультирезистентных патогенов или повышенного риска Clostridium difficile ассоциированного колита. Так как фторхинолоны и цефалоспорины играют важную роль в лечении осложненных инфекций, клинические последствия повышенной резистентности из-за их использования при неосложненной инфекции были оценены как более сильные, чем у других антибиотиков, рекомендованных для лечения острого неосложненного цистита (ОНЦ).

Таким образом, фторхинолоны и цефалоспорины не должны больше применяться в лечении ОНЦ, за исключением случаев, когда нет альтернативы. Ко-тримоксазол также не рекомендован, потому что он не более эффективен, чем триметоприм , но показывает высокий уровень побочных действий. К тому же надо брать во внимание связанные с пациентом клинические показатели (клиническое улучшение в отношении симптомов, рецидивов, восходящей инфекции) и индивидуальный риск (т.е. повреждение сухожилия фторхинолонами).

Если после проведенного курса лечения симптомы не исчезли полностью или вернулись в течение 2 недель, можно говорить о рецидивирующем цистите, и в данном случае показано выполнение бактериологического посева мочи с определением чувствительности к антибиотикам.

Фосфомицин в однократной дозе 3.0 г имеет явные преимущества перед другими препаратами в том, что при приеме этой дозы в моче создается такая концентрация активного вещества, которая предотвращает мутацию микроорганизмов, что имеет большое значение для снижения риска селекции резистентных штаммов и развития антибиотикорезистентности. Важным положительным качеством является однократный прием, отсутствие необходимости длительного приема препарата, высокая эффективность в устранении симптомов, снижение риска влияния активного вещества на кишечную флору и развитие дисбиозов.

Лечение рецидивирующих ИНМП на протяжении многих лет остается ареной для научных дискуссий – консенсус до сих пор не найден.

Первая тема для обсуждения в этой области – выбор антибиотика.

Сейчас препаратами выбора, согласно Федеральным клиническим рекомендациям, считаются:

Фосфомицина трометамол 3 г одна доза, через каждые 10 дней в течение 3-х месяцев, или
Фуразидин по 100 мг 3 раза/сут. – 7 дней, или
Нитрофурантоин по 50-100 мг 3-4 раза/сут. – 7 дней, или
Нифурател по 400 мг до или сразу после коитуса (при посткоитальном цистите).

Рекомендации Европейской ассоциации урологов аналогичны [10]:

Противомикробные препараты можно назначать в течение более длительных периодов (от 3 до 6 мес.) или в качестве посткоитальной профилактики, поскольку обе схемы лечения снижают частоту ИНМП. Схемы лечения включают:

вне беременности

нитрофурантоин 50 мг или 100 мг один раз в день,
фосфомицин трометамол 3 г каждые десять дней,
триметоприм 100 мг один раз в день.

во время беременности

цефалексин 125 или 250 мг или
цефаклор 250 мг один раз в день.

Посткоитальные схемы применения антимикробных препаратов следует рассматривать у беременных женщин с частыми ИМП в анамнезе до наступления беременности, чтобы снизить риск ИМП.

Вторая тема обсуждения – эффективность различных противорецидивных курсов терапии.

Ранее назначавшиеся различные схемы противорецидивного лечения длительностью от 6 месяцев до 5 лет в настоящее время считаются потерявшими актуальность, так как они способствуют развитию коллатерального эффекта – селекции полирезистентных микроорганизмов, устойчивых не только к тем антибиотикам, которые применялись у данного пациента, но и к антибиотикам, в спектр действия которых они не входят. Также считается, что длительные курсы антибиотиков в субингибирующих дозах способствуют образованию биопленок, появлению аллергических реакций и не гарантируют отсутствия рецидивов инфекции в течение 6 месяцев после прекращения такого курса [1].

Третья тема – возможность лечения РИНМП без применения антибактериальных препаратов. Это, пожалуй, самая острая тема для обсуждения в научной среде, как в Европейской ассоциации урологов (EAU), так и среди российских ученых. Несмотря на уже имеющиеся научные публикации с исследованиями по этой теме, их число недостаточно для масштабного пересмотра подходов к лечению РИНМП в пользу отказа от антибиотиков. Возможно, в будущем учеными будут проведены дополнительные исследования, которые поставят точку в этом вопросе – будет выделена категория пациенток для лечения без АБТ.

В настоящее время альтернативные методы рекомендуются в качестве дополнительных в лечении РИНМП. Среди них – иммунные препараты, фитопрепараты, пробиотики, инстилляции препаратами гиалуроновой кислоты, местная эстрогенотерапия, бактериофаготерапия и т.д.

Отдельное внимание заслуживают препараты, содержащие клюкву (проантоцианидины – ПАЦ), их сейчас довольно много на рынке, они достаточно эффективны в комплексном подходе к устранению симптомов рецидивирующей ИНМП. Все проантоцианидины относятся к биологически активным добавкам (БАД) и не внесены в реестр лекарственных средств. Их применение в качестве вспомогательного средства к основной терапии рекомендовано всеми научными урологическими сообществами. В России зарегистрирован БАД УРОНОРМ, сочетающий в своем составе экстракт плодов североамериканской клюквы Vaccinium macrocarpo и суточную дозу витамина С. Содержание ПАЦ в каждой таблетке УРОНОРМ составляет 36 мг – эта суточная доза проантоцинидинов фигурирует в рекомендациях Европейской урологической ассоциации (EUA) с упоминанием положительного опыта применения для профилактики инфекций мочевыводящих путей.

Лечение ИНМП у беременных

Асимптоматическая бактериурия у беременных, как и проявления других форм ИНМП, требует лечения. Микробный спектр при АСБ такой же, как при НИМП и ОНМП.

При первом визите беременной женщины к врачу необходимо выполнить посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. Если он будет положительным – женщину надо лечить. Если будет отрицательным – то тут мнения ученых расходятся по поводу необходимости дальнейшего скрининга бакпосева мочи до конца беременности [11]. По поводу лечения беременных с АСБ мнение урологов единодушно – АСБ требует лечения, при котором должен быть использован самый короткий и эффективный курс.

Препаратами выбора являются:

фосфомицина трометамол внутрь 3 г однократно или
цефиксим внутрь 400 мг 1 р/сут. 7 дней.

* Учитывая, что уровень резистентности кишечной палочки к ампициллину, амоксициллину, триметоприм/сульфаметоксазолу в некоторых регионах России выше 30-50%, эти препараты не рекомендуются для эмпирической терапии острой неосложненной ИМП, в том числе у беременных.

В то же время, согласно последнему исследованию «ДАРМИС-2» (2018 г.), из пероральных препаратов наибольшей чувствительностью в отношении E. сoli при НИМП и ОИМП обладали фосфомицин (96,7% и 98,3%), нитрофурантоин (99,5% и 97%) [12].

В России представлен фосфомицин высокого качества – Уронормин-Ф в формах, позволяющих оказать помощь любому контингенту пациентов:

пакетик 3 г №1 – для лечения ОИНМП, в т.ч. у беременных,
пакетик 3 г №2 – оптимален при РИНМП,
пакетик 2 г №1 – для лечения инфекций нижних мочевых путей у детей старше 5 лет.

Заключение

Отмечающийся в мире рост антибиотикорезистентности как никогда делает необходимым постоянное повышение знаний в области лечения инфекций нижних мочевых путей урологами, гинекологами, детскими урологами и педиатрами. Понимание принципов рациональной фармакотерапии описанных в данной статье состояний позволяет выразить надежду на грамотный выбор врачами подходов к лечению инфекций нижних мочевых путей у разных категорий пациентов.

Литература

1 Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Федеральные клинические рекомендации, 2020.
2 Зайцев А.В., Касян Г.Р., Спивак Л.Г. Урология. Российские клинические рекомендации, 2016, гл. 17. Цистит.
3 Шадеркина В.А. Современные проблемы терапии урологических инфекций в детском возрасте// Экспериментальная и клиническая урология. 2016, (2):126-132.
4 Синякова Л.А., Косова И.В.. Инфекции мочевых путей у беременных. Современные подходы к лечению// Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. 2008 (1): 6-12.
5 Bonkat, R.Bartoletti, F. Bruyere, T.Cai, S. Geerlings, B.Koves, S. Schubert, F.Wagenlehner. EAU Guidelines on Urological Infections. 2019, 52s.
6 Brenda M Kazemier, Fiona N Koningstein, Caroline Schneeberger, Alewijn Ott, Patrick M Bossuyt, Esteriek de Miranda, Tatjana E Vogelvang, Corine J M Verhoeven, Josje Langenveld, Mallory Woiski, Martijn A Oudijk, Jeanine E M van der Ven, Manita T W Vlegels, Petra N Kuiper, Nicolette Feiertag, Eva Pajkrt, Christianne J M de Groot, Ben W J Mol, Suzanne E Geerlings. Maternal and neonatal consequences of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a prospective cohort study with an embedded randomized controlled trial. the lancet.com/infection online August 6, 2015.
7 Неймарк А.И., Раздорская М.В., Оберемок П.А. Лечение рецидивирующего цистита и профилактика его обострений у женщин// Экспериментальная и клиническая урология. 2019 (2): 92-97.
8 Генитоуринарный менопаузальный синдром – междисциплинарная проблема// Гинекология. 2018; 20(5):9-14.
9 Цистит бактериальный у взрослых: Клинические рекомендации. Российское общество урологов, 2019.
10 Европейская ассоциация урологов: Рекомендации по ведению пациентов с инфекциями мочевыводящих путей. https://uroweb.org/guideline/urological-infections/#3
11 Lindsay E. Nicolle, Kalpana Gupta, Suzanne F. Bradley, Richard Colgan, Gregory P. DeMuri, Dimitri Drekonja, Linda O. Eckert, Suzanne E. Geerlings, B.la K.ves, Thomas M. Hooton, Manisha Juthani-Mehta, Shandra L. Knight, Sanjay Saint, Anthony J. Schaeffer, Barbara Trautner, Bjorn Wullt, Reed Siemieniuk. IDSA 2019 Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria. Clinical Infectious Diseases 2019: 3/21/2019.
12 Палагин И.С., Сухорукова М.В., Дехнич А.В., Эйдельштейн М.В., Перепанова Т.С., Козлов Р.С. и исследовательская группа «ДАРМИС-2018». Антибиотикорезистентность возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в России: результаты многоцентрового исследования «ДАРМИС-2018»// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. Т. 721, № 2, 2019, с.134-146.

Источник