Цистит из за эндометрита

Эндометриоз определяется как наличие ткани эндометрия вне полости матки. Чаще всего патология диагностируется у женщин в возрасте 25-45 лет, но может развиться и после менопаузы, в том числе у женщин, которые не рожали.

Статистика показывает, что эндометриоз разного типа затрагивает 10-20% всего женского населения. Очаги эндометриоза обнаруживаются в яичниках, маточно-крестцовых связках, шейке матки, влагалище, а также в паховом канале, правой плевральной полости, носовых пазухах. Эндометриоз органов мочевыводящих путей встречается только у 1-2% пациентов с этим заболеванием – чаще всего это касается мочевого пузыря (81%), реже мочеточника (15%) и в единичных случаях почек (4%) [1].

Причины развития эндометриоза органов мочевыделения

Существует несколько теорий формирования очагов эндометриоза. Наиболее популярна теория миграции, объясняющая их происхождение распространением через застойные явления и метастазирование через лимфатические или кровеносные сосуды.

В основе основой эбриологической теории лежит метаплазия, связанная с остатками протока Мюллера или Вольфа, и иммунологические нарушения. Несомненную роль играет ятрогенный фактор и появление заболевания после операции [2].

Симптомы и особенности протекания эндометриоза

Эндометриоз – доброкачественное заболевание, но он может иметь злокачественное клиническое течение. Также возможны трансформация рака и образование опухоли, называемой эндометриомой, а также сосуществование с раком яичника [3]. Патология приводит к нарушениям менструального цикла и фертильности в виде чрезмерных и длительных менструальных периодов, периодических нарушений овуляции.

Достоверно определено, что бесплодием страдают 30-40% женщин с эндометриозом. Нарушения фертильности возникают в результате изменений анатомических состояний (фиброз, спайки) и эбриотоксических факторов (простагландины, цитокины).

Симптомы возникают в результате наличия ткани эндометрия в малом тазу, а вторичные – в результате охвата отдельных участков мочевыводящих путей. Они идентичны таковым при интерстициальном цистите [4].

Гематурия является патогномоничным симптомом, если она возникает циклически, но это происходит только у 20% пациенток [5]. Симптомы усиливаются за 3-4 дня до менструации, затем постепенно уменьшаются и исчезают после ее окончания.

Тазовая боль вызвана воспалительными изменениями, механическим давлением и выработкой простагландина, но не стоит забывать о психологическом факторе. Болезненные менструации возникают в результате отделения эндометрия во время менструации. Он уменьшается во время беременности или при приеме прогестагенов, которые блокируют овуляцию и менструацию. Усиливает боль глубокая инфильтрация (> 5 мм)[6].

Эндометриоз мочевого пузыря

Есть две формы эндометриоза мочевого пузыря.

• Внешняя форма включает в себя серозную или брюшную поверхность мочевого пузыря.
• Внутренний эндометриоз занимает мышцы детрузора [7]. У 43-50% пациентов это связано с ятрогенной имплантацией во время тазовых операций.

Эндометриоз

Симптомы и диагностика эндометриоза мочевого пузыря

Симптомы эндометриоза мочевого пузыря:

• симптомы раздражения мочевого пузыря – 75% пациентов;
• боль лобкового симфиза, которая исчезает после мочеиспускания – доминирующий симптом – 38-78%;
• гематурия во время менструации – диагностируется у 1/3 пациентов – 19-30%;
• менструально-зависимая частота и срочность мочеиспускания – у 2/3 пациенток – 41-71%;
• дизурия – 14-21%;
• никурия – 50-75%;
• недержание мочи – 21%;
• опухоль, пальпируемая в малом тазу, обнаруживается у 50% пациентов [8, 9].

В исключительных случаях может возникнуть пузырно-влагалищный свищ.

Дифференциальный диагноз должен включать рак, интерстициальный цистит, варикозное расширение вен, воспалительный инфильтрат и гемангиому.

Диагностические методы:

• Опрос. При диагностике следует обратить внимание на циклическое возникновение симптомов.
• Обследование через влагалище или прямую кишку. Выявляет аномальную массу у 40-50% пациентов. Обычно это спайки яичников или небольшие, нерегулярные, болезненные утолщения в полости Дугласа или маточно-крестцовой связки.
• Рентгенологическое исследование, УЗИ. Может выявить дефекты наполнения мочевого пузыря, а ультразвуковое исследование мочевого пузыря часто дополняет изображение опухоли. На цистоскопических изображениях у 90% женщин видны отеки и кровоизлияния разного цвета на задней стенке или в верхней части мочевого пузыря, одинарные или множественные, различных размеров, иногда достигающие 8 см.
• Цистоскопия. Существует три фазы развития заболевания, которые соответствуют изменениям, видимым при цистоскопии. Красная фаза характеризуется периодом пролиферации, черная – неоваскуляризацией, белая – фиброзом [8].
• Глубокая биопсия (ТУР). Необходима для дифференциации с опухолью. Гистопатологическое исследование образцов, взятых щипцами, может выявить только нормальную или воспаленную слизистую оболочку. Исследование образцов показывает наличие эндометрия или только железистой уретры без стромы. Часто встречаются сосуществующие цистит и кисты.

Эндометриоз на снимке УЗИ

Лечение эндометриоза мочевого пузыря

Лечение зависит от тяжести дискомфорта, степени заболевания, продолжительности, возраста и пожеланий пациентки в отношении дальнейшей фертильности. Основная цель терапии заключается в контроле текущего процесса заболевания, уменьшении дискомфорта с помощью наименее инвазивных методов и поддержании нормальной функции почек.

Снижает эффективность фармакотерапии усиленная десмопластическая реакция в стенке мочевого пузыря.

У пациентов, у которых нет препятствий для оттока мочи из верхних мочевых путей, вызванных вовлечением выхода мочеточника с опухолью эндометрия, возможна только гормональная терапия, которая направлена ​​на подавление месячного цикла и изменений эндометрия [10].

• Чаще всего в лечении используется даназол – стероид со слабым андрогенным эффектом, ингибирующий синтез и секрецию эндогенных гипофизарных гонадотропинов. Этот препарат – синтетическое производное 17-этинил тестостерона. Он вызывает снижение ЛГ и ФСГ, что приводит к угнетению овуляции. Применяется перорально в дозе 600-800 мг в сутки в течение 6 месяцев. Лечение способствует устранению симптомов эндометриоза, очень редко – исчезновению обструкции мочеточника, появившейся в результате массивных спаек. Но даназол часто (85% случаев) вызывает побочные эффекты, например, увеличение веса, прыщи, гирсутизм, изменения голоса, приливы и атеросклероз.
• Для непрерывной терапии можно использовать прогестин – ацетат медроксипрогестерона 10-30 мг / сут перорально, противозачаточные таблетки – эстроген и прогестин.
• Наилучшие результаты получены при использовании аналогов LHRH. Они приводят к гипогонадотропному гипогонадизму за счет снижения уровня эстрогена в сыворотке, что приводит к некрозу и абсорбции тканей эндометрия. Их эффективность сравнима с эффективностью даназола, но они дают меньше побочных эффектов.

Комбинированная терапия с применением эстрогена и гестагена не рекомендуется.

Некоторым пациентам требуется хирургическое лечение. Лапароскопия используется в диагностических целях (биопсия), но ее также можно использовать для удаления видимых изменений, восстановления нормальных анатомических отношений, а также для прерывания нервных путей при лечении боли (резекция маточно-крестцовых нервов, пре-сакральная неврэктомия).

Хирургическое лечение включает удаление или разрушение локальных поражений, гистерэктомию, двустороннюю овариэктомию (рецидив в 8 раз реже, чем после выхода из яичников), а также прерывание нейрональных путей при лечении боли [11].

Лечение местного поражения должно охватывать всю толщину стенки мочевого пузыря. Выбор следует делать между трансуретральной резекцией (ТУР), частичной резекцией мочевого пузыря и, иногда, цистэктомией [12]. Следует помнить, что после ТУР рецидивы часто возникают после прекращения медикаментозного лечения.

Рекомендация Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) включает анальгетическое лечение и введение аналога LHRH в течение не менее 3 месяцев или даназола за 6 месяцев до операции.

Также могут быть эффективными оральные контрацептивы или медроксипрогестерона ацетат депо.

Следует подчеркнуть, что лечение аналогами LHRH – общепринятая процедура у женщин с хронической болью в области таза даже без хирургического подтверждения эндометриоза.

У бессимптомных пациенток из-за непредсказуемого течения заболевания приемлемо поведение ожидания.

Эндометриоз мочеточника

Эндометриоз мочеточника может возникать в одностороннем или двустороннем варианте (19%). Существует два типа эндометриоза мочеточника: внешний (75-85%), характеризующийся инфильтрацией адвентиции или окружающих тканей, и внутренний, при котором инфильтрация покрывает стенки мочеточника или процесс распространяется на его просвет [13].

Клиническое течение может симулировать опухоль. Эндометриоз мочеточника встречается редко, но может привести к повреждению почек.

Симптомы и диагностика эндометриоза мочеточника

Симптомы типичны для эндометриоза, расположенного в малом тазу, а дискомфорт связан с менструацией. Патология сопровождается:

• болями в поясничной области (17-26%);
• болями в животе (24-45%);
• дизурией (9-15%);
• гематурией (13-18%);
• пальпируемой опухолью таза (13-14%).

Часто появляется гидронефроз. В случае заражения, а также – если он двусторонний с почечной недостаточностью (2-4%), это может привести к сепсису.

У половины пациентов застой в верхних мочевых путях протекает бессимптомно.

Дифференциация должна включать доброкачественную или злокачественную опухоль мочеточника, туберкулез, а также ятрогенный стеноз мочеточника [14].

Диагностика включает ряд исследований:

• УЗИ почек, урография. Из-за рисков развития гидронефроза пациентам с эндометриозом рекомендуется выполнять обычное ультразвуковое исследование и / или урографию, несмотря на дисбаланс тестов визуализации.
• Пиелография. Восходящая пиелография может выявить сужение или особенности опухоли в тазовом мочеточнике. Чаще всего мочеточниковый катетер нельзя вводить выше стеноза, который расположен на 3-4 см от устья мочеточника мочевого пузыря.
• Уретроскопия с отбором образцов. Уретроскопия помогает в дифференциальной диагностике.

Лечение эндометриоза мочеточника

Медикаментозное лечение является паллиативным и должно использоваться только в случае нормальной почечной функции, с возможным небольшим застоем в верхних мочевых путях. Оправданы гормональная терапия и тщательное наблюдение, основанные на периодических визуальных тестах и определении сывороточного креатинина.

Хирургическое лечение рекомендуется пациенткам старше 35 лет и включает удаление фрагмента мочеточника. Операция, как правило, очень сложна из-за рубцов и обширных спаек, фиброза и сильного воспаления. Возможно испарение поражений и их разрушение in situ с помощью электрохирургии или лазера [15].

К сожалению, нефрэктомия проводится у 25-50% пациентов, в основном из-за диагноза опухоли или обструктивной нефропатии, а также из-за общих симптомов – овариэктомии с гистерэктомией или без нее. В любом случае следует помнить о возможности раковой трансформации в аденокарциному.

Эндометриоз органов мочевыделения встречается редко, но следует помнить, что это заболевание может диагностироваться у женщин с необъяснимыми симптомами патологий мочевыводящих путей, особенно с болью и / или гематурией, возникающими во время менструации.

Источники

1. Шук Т. Е., Нюберг Л. М.: Эндометриоз мочевыводящих путей. Урология. 1988, 31, 1-6.
2. Орал Э., Аричи А.: Патогенез эндометриоза. Obstet Gynecol Clin North Am. 1997, 24, 219-33.
3. Стерн Р.К., Дэш Р., Бентли Р.К .: Злокачественные новообразования при эндометриозе: частота и сравнение яичникового и экстраовариального типов. Int J Gynecol Pathol. 2001, 20, 133-9.
4. Sircus SL, Sant GR, Ucci AA: эндометриоз детрузора мочевого пузыря, имитирующий интерстициальный цистит. Урология. 1988, 32, 339-42.
5. Payne CK, Whitmore KE, Philadelphia: Williams & Wilkins; 1991. Мочеполовой эндометриоз. Серия обновлений AUA, урок 15.
6. Ball TL, Platt MA: урологические осложнения эндометриоза. Am J Obstet Gynecol. 1962, 84, 1516-9.
7. Девал Б., Даной X., Купить JN: Эндометриоз мочевого пузыря. По поводу 4 случаев и обзора литературы. Гинекол Обстет Фертил. 2000, 28, 385-90.
8. Скор А.Б., Уоррен М.М., Мюллер-младший ЭД: Эндометриоз мочевого пузыря. Урология. 1977, 9, 689-91.
9. Гайда М., Тилоч Дж., Тилох Ф.: Эндометриоз мочевого пузыря. Int Urol Nephrol. 1999, 31, 39-44.
10. Westney OL, Amundsen CL, McGuire EJ: эндометриоз мочевого пузыря; консервативный менеджмент. Дж Урол. 200, 163, 1814-7.
11. Олив Д.Л., Притц Е.А.: Лечение эндометриоза. N Engl J Med. 2001, 345, 266-75.
12. Верчеллини П., Мещия М., Георгий О.Д .: Эндометриоз детрузора мочевого пузыря: клинико-патогенетическое значение. Дж Урол. 1996, 155, 84-6.
13. Laube DW, Calderwood GW, Benda JA: Эндометриоз, вызывающий обструкцию мочеточника. Акушерство и гинекология. 1985, 65, 69-71.
14. Аппель РА: двусторонняя непроходимость мочеточника, вторичная по отношению к эндометриозу. Урология. 1988, 32, 151-4.
15. Zaneta G., Webb MJ, Segura JW: Эндометриоз мочеточника, диагностированный при уретероскопии. Obset Gynecol 1998, 91, 857-9.

Источник

Медведев Михаил Владимирович // 29 Января 2017

Содержание

• Что такое интерстициальный цистит
• Причины
• Факторы риска
• Симптомы интерстициального цистита
• Осложнения интерстициального цистита
• Диагностика
• Лечение

В отличие от классического цистита, интерстициальный цистит (синдром болезненной шейки мочевого пузыря) – исходно хроническое заболевание проявляющееся симптомами сдавления в мочевом пузыре, болями в области мочевого пузыря и, иногда, в области таза. Из-за этого пациентки часто обращаются к разным специалистам, часто к гинекологам и часто остаются без диагноза и лечения. Боль колеблется от легкого дискомфорта до тяжелой, порой невыносимой.

Мочевой пузырь представляет собой полый, мышечный орган, который хранит мочу. Мочевой пузырь постепенно расширяется за счет постоянного поступления мочи от почек по мочеточникам. Когда мочевой пузырь полон, он сигнализирует головному мозгу, что пришло время для мочеиспускания. Нервная система генерирует позывы к мочеиспусканию, которые мы ощущаем. На рисунке ниже изображен мочевой пузырь с его стенкой и мышечным аппаратом. учавствующим в акте мочеиспускания.

Причины

Точная причина интерстициального цистита не известна, но вполне вероятно, что его развитию способствуют многие факторы. Например, у людей с интерстициальным циститом может иметься дефект в защитном покрове (эпителии) мочевого пузыря. Разрушению эпителия могут способствовать некоторые вещества в моче. Это приводит к постоянному раздражению стенки мочевого пузыря. На рисунке ниже представлена сложная структура внутренней выстилки мочевого пузыря.

Другие возможные, но непроверенные факторы, способствующие развитию интерстициального цистита – аутоиммунные реакции, наследственность, хронические инфекции и аллергические реакции.

Факторы риска

• Пол. Среди женщин частота интерстициального цистита намного выше, чем у мужчин.
• Цвет кожи и волос. Наличие светлой кожи и рыжих волос связано с большим риском интерстициального цистита.
• Возраст. У большинства людей интерстициальный цистит диагностируется в возрасте 30 лет и старше.
• Наличие другого заболевания связанного с хронической болью, например, синдром раздраженной кишки или фибромиалгия.

Признаки и симптомы интерстициального цистита

Симптомы интерстициального цистита очень вариабеельны между людьми и могут изменяться с течением времени у одного и того же человека.

Симптомы могут усугубляться в некоторых ситуациях, наприммер, при длительном сидении, стрессе, физических нагрузках, сексуальной активности.

Симптомы интерстициального цистита у женщин включают в себя:

• Боли в области таза и/или промежности
• Хроническая тазовая боль
• Стойкие, постоянные позывы к мочеиспусканию
• Частое мочеиспускание, часто в небольших количествах, в течение дня и ночи (до 60 раз в день)
• Боль или дискомфорт во время наполнения мочевого пузыря и облегчение после мочеиспускания
• Боль во время полового акта.

Тяжесть симптомов различна для каждого человека, и некоторые люди могут испытывать бессимптомные периоды.

Несмотря на то, что симптомы интерстициального цистита могут напоминать хроническую инфекцию мочевых путей, как правило, не наблюдается никакой инфекции. Тем не менее, симптомы могут ухудшаться, если человек с интерстициальным циститом заболевает инфекционным заболеванием мочевых путей.

Осложнения интерстициального цистита

• Снижение емкости мочевого пузыря. Интерстициальный цистит может привести к снижению эластичности стенки мочевого пузыря, что уменьшает его предельную емкость.
• Прогрессирующее снижение качества жизни из-за постоянных боле и частого мочеиспускания.
• Сексуальные проблемы связанные с диспареунией (болезненным половым актом) и частыми мочеиспусканиями.
• Эмоциональные проблемы. Хроническая боль и прерывистый сон, связанные с интерстициальным циститом, могут приводить к серьезному хроническому стрессу и депрессии.

Диагностика

• Анамнез и дневник мочеиспусканий. Дневник мочеиспусканий включает в себя записи о частоте мочеиспусканий, количестве выпитой и выведенной жидкости.
• Гинекологический осмотр. При этом характерным признаком является выраженная болезненность шейки мочевого пузыря.
• Общий анализ мочи. Образец мочи анализируют на наличие признаков инфекции мочевых путей.
• Цистоскопия. Эндоскопическое исследование слизистой мочевого пузыря. Ваш врач вставляет тонкую трубку с крошечной камерой (цистоскоп) через мочеиспускательный канал, показывающий выстилку мочевого пузыря. Ваш врач может также вводить жидкость в мочевой пузырь, чтобы измерить его емкость. Во время цистоскопии можно также выполнять леченую при данном заболевании процедуру – гидродистенцию. Во время цистоскопии можно выявить такие признаки интерстициального цистита, как кровоизлияния и Гуннеровы язвы. Однако, их отсутствие не исключает диагноза интерстициальный цистит. Не все профессиональные организации на сегодня поддерживают рекомендацию рутинно делать цистоскопию.
• Биопсия. Во время цистоскопии под наркозом, врач может удалить образец ткани (биопсия) из мочевого пузыря и уретры для последующего гистологического исследования под микроскопом. Это делается для исключения рака мочевого пузыря и других редких причин болезненного мочевого пузыря.
• Цитологическое исследование мочи. Ваш врач собирает образец мочи и исследует клетки, чтобы исключить рак.
• Тест чувствительности к калию. Врач вводит воду либо хлорид калия в мочевой пузырь и просит пациентку оценить по шкале от 0 до 5 боли и выраженность позыва к мочеиспусканию. Подтверждением диагноза является значительно более выраженнная симптоматика при введении хлорида калия. Люди с нормальным мочевым пузырем не могут различить ощущения при введении этих двух жидкостей. Многие сейчас не рекомендуют делать этот тест из-за низкой специфичности и из-за того, что у некоторых пациентов он провоцирует длительное ухудшение симптоматики интерстициаального цистита.

На микрокопическом уровне это выглядит как представлено на нижеследующем рисунке:

Лечение интерстициального цистита

К сожалению нет лечения, которое раз и навсегда позволило бы излечить интерстициальный цистит и нет лечения, которое помогало бы всем больным. Больным интерстициальным циститом часто приходиться пробовать несколько разных методов лечения, чтобы подобрать наилучши вариант, который приносит облегчение.

• Нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен и т.д.) для уменьшения боли
• Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин) для релаксации мочевого пузыря и уменьшения боли
• Антигистаминные (лоратадин) – у некоторых больных уменьшают болезненность и частоту мочеиспусканий
• Пентосан полисульфат – механизм неизвестен, но он может быть эффективным при длительном применении
• Стимуляция нервов
• • Транскутанная (TENS)
  • Стимуляция сакральных нервов
• Расширение (дистенция) мочевого пузыря. Через катетер в мочевой пузырь вводится раствор, чаще всего слабый раствор диметил сульфоксида (димексида). Раствор вводится на 15-20 минут. Потом пациентку просят помочиться. Такие инстилляции проводятся еженедельно курсом до 6-8 недель. Для поддержания инстилляции проводятся ежемесячно длительно. Иногда для инстилляций вводят смеси лидокаина, соды и гепарина.
• Хирургическое лечение проводится крайне редко из-за травматичности (удаление мочевого пузыря) и не полной эффективности
• Минимально-инвазивные методики, такие как коагуляция Гуннеровых язв, их иссечение могут помочь некооторым пациенткам.
• “Традиционная медицина” – акупунктура и т.д. имеют вариабельные результаты, но эффективны у некоторых пациенток.

Общие принципы терапии интерстициального цистита:

• Лечение назначается начиная с наиболее консервативного. Хирургическое лечение проводится только в случае безуспешности остальных методов лечения (за исключением удаления Гуннеровых язв)
• Начальное лечение зависит от выраженности симптомов и предпочтений пациентки
• В ряде случаев целесообразно начать с сочетания разных методов
• Не эффективное лечение прекращается
• Лечение болевого синдрома на протяжении всего лечения
• Пересмотр диагноза в случае безуспешности терапии

Терапия первой линии: обучение пациентки, лечение болевого синдрома, модификация образа жизни

Терапия второй линии: физическая терапия; медикаменты: амитриптилин, циметидин, гидроксизин, пентосан; в мочевой пузырь – димексид, гепарин, лидокаин; купирование болевого синдрома

Терапия третьей линии: цистоскопия с повышенным давлением, удаление Гуннеровых язв, если есть, купирование боли

Четвертая линия терапии: ботулотоксин в детрузор; нейромодуляция, купирование боли

Пятая линия: циклоспорин А, купирование боли

Шестая линия: оперативное лечение (вплоть до удаления мочевого пузыря), купирование боли

Ссылка на международную ассоциацию интерстициального цистита, где можно ознакомиться с самой свежей информацией.

По данной ссылке можно найти другие материалы, посвященные интерстициальному циститу, на сайте.

Источник