Цистит и хронический эндометрит

В настоящее время в гинекологии и урологии инфекции продолжают оставаться значительной проблемой практически в той же мере, как это было и в прошлом. Создание новых и более мощных антибиотиков влечет за собой появление новых штаммов резистентных к ним возбудителей [1]. Современная анатомо-этиологическая классификация инфекций у женщин основана на морфологической однотипности поражений тех или иных органов женской половой сферы и таксономической принадлежности возбудителей. Большое значение в настоящее время имеют инфекции, передаваемые половым путем, или сексуально-трансмиссивные заболевания. Зачастую инфекции одновременно поражают мочевые и половые пути у молодых женщин. Классическая урологическая или гинекологическая санация только нижних мочевых путей или гениталий приводит к длительной персистенции инфекционного агента в органах малого таза, постоянному реинфицированию мочеполовых органов, что в дальнейшем приводит к формированию синдрома хронической тазовой боли, нарушению репродуктивной функции и другим осложнениям при затяжном течении воспалительных заболеваний органов малого таза [2]. Частое применение антибактериальных препаратов не приводит к снижению частоты воспалительных процессов и значительно снижает иммунитет часто болеющих пациентов. В последние годы возникли представления о роли иммунной системы в патогенезе частых воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) и необходимой иммуномодулирующей терапии этих заболеваний [3, 4]. Поражение уротелия и эндометрия при частых воспалительных процессах связано со снижением в основном местного – мукозального иммунитета. На современном фармацевтическом рынке представлено несколько препаратов иммуномодулирующего действия для местного применения. Полиоксидоний® – высокомолекулярный препарат с широким спектром фармакологического действия – не имеет аналогов в мире, применяется в практической медицине не первое десятилетие.

На сегодняшний день Полиоксидоний® – это иммуномодулятор комплексного действия: препарат не только восстанавливает иммунный статус человека, но и связывает и выводит токсины, а также обладает антиоксидантным действием.

Отличительной особенностью Полиокси­дония® служит способность препарата воздействовать на иммунную систему в зависимости от ее состояния у конкретного пациента, т. е. повышение исходно сниженных или понижение исходно повышенных показателей, что делает возможным назначение препарата без предварительного иммунологического исследования [5].

Поэтому цель нашего исследования: оценить эффективность применения комплексного одномоментного лечения воспалительных заболеваний мочеполовых органов, осложненных синдромом хронической тазовой боли с включением препарата Полиоксидоний®.

Материалы и методы

Проведено обследование и лечение 100 женщин репродуктивного возраста (25-35 лет), страдающих хроническим эндометритом и хроническим циститом, осложненными синдромом тазовой боли. Длительность заболевания у каждой пациентки превышала 5 лет, в течение этого времени – частые приемы различных антибактериальных препаратов, неоднократные курсы амбулаторного и стационарного лечения у урологов и гинекологов. Больные предъявляли жалобы на практически постоянные боли внизу живота, независимо от менструального цикла и физической нагрузки, периодические обильные выделения из влагалища, длительные мажущие менструации, учащенное мочеиспускание и дискомфорт над лоном при мочеиспускании, преимущественно в дневное время. Заболевание развилось вскоре после начала половой жизни и различных внутриматочных вмешательств. Тазовые боли совместно с диспареунией приводили к нарушению половой жизни, а вся симптоматика в совокупности к тяжелой эмоционально-стрессовой реакции. Обследование и лечение большинства женщин начинали в стационарных условиях, через 2 недели переходили на амбулаторное лечение и наблюдение.

Для диагностики были использованы следующие методы: oценка симптомов, заполнение дневника мочеиспускания, физикальное исследование, осмотр наружных половых органов, влагалищное исследование, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, исследование микрофлоры влагалища, цервикального канала и уретры методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Выполняли уретроцистоскопию и гистероскопию, с последующим морфологическим исследованием материала. Клинические и лабораторные и ряд других исследований выполнялись в динамике (перед началом исследования, через 4 недели и 3, 6, 12 месяцев после лечения). Методом молекулярной диагностики (ПЦР) определяли: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trihomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, грибы рода Сandida. Всем 100 больным проведена антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры влагалища и бактериальных посевов мочи. А также одновременная местная санация: мочепузырные и внутриматочные инстилляции с димексидом, витаминами В12 и В6, синтомициновой эмульсией. Влагалищная санация с помощью тампонов с димексидом, хлоргексидином, клотримазолом. Также применялась рассасывающая терапия и физиотерапевтическое лечение (ультразвук, магнит, электрофорез с цинком) на область мочевого пузыря и интравагинально, растительные уросептики. Для оценки эффективности иммуномодулирующей терапии Полиоксидонием® все пациентки, прошедшие 2-недельный курс стационарного лечения, были разделены на две равнозначные группы. Пациентки основной группы (n = 50) получали суппозитории Полиоксидний® 12 мг интравагинально по схеме – 1 суппозиторий ежедневно N3, далее через день N12, курс 15 суппозиториев. Контрольная группа (n = 50) не получала иммунологического лечения. Общий курс терапии составляет 4 недели.

Результаты и их обсуждение

До начала лечения выраженность симптомов, связанных с воспалительным процессом в матке и мочевом пузыре, выраженных в болях внизу живота, выявлялась у 98% пациенток основной и 100% контрольной групп. Количество пациенток с такими симптомами, как обильные бели, длительные мажущие менструации, учащенное, болезненное мочеиспускание, были сопоставимы в обеих группах. Количество пациенток с жалобами на диспареунию в основной группе составило 100%, в группе контроля таких пациенток было несколько меньше – 74%.

Пациентки были обследованы через 4 недели после начала лечения в ЛПУ, результаты лечения представлены в табл. 1. Ведущий симптом – боль внизу живота -после проведенного лечения с включением иммуномодулятора Полиоксидоний® не наблюдался ни у одной пациентки, при этом у 16% пациенток контрольной группы, которые не получали иммунологического лечения, через 4 недели после старта терапии данный симптом сохранялся.

Рис. 1. Цистоскопическая картина хронического цистита, осложненного синдромом тазовой боли у больной Р., 34 лет, страдающей хроническим эндометритом

Мы решили не останавливаться на подробном описании стандартных клинических результатов мазков на флору, крови, мочи, т. к. пациентки имели затяжное хроническое течение заболевания, результаты данных исследований у них всегда находились в пределах нормы, учитывая неоднократные курсы антибактериального лечения у гинекологов и урологов. Это связано с тем, что инфекция продолжала существовать и размножаться в подслизистом слое мочевого пузыря и глубоких слоях эндометрия. В материалах уротелия и эндометрия после эндоскопического исследования методом ПЦР у всех 100 женщин диагностирована различная смешанная флора в клинически значимых титрах: Chlamydia trachomatis у 8% пациенток, Mycoplasma genitalium у 34% пациенток, Trihomonas vaginalis у 4% пациенток, Ureaplasma urealyticum у 44% пациенток, Gardnerella vaginalis у 48%, грибы рода Сandida у 34% пациенток, условно-патогенная флора у 26 больных. В связи с тем, что у большинства больных (84%) выявлена смешанная инфекция различной этиологии, пациентки были разделены на две группы методом случайных чисел. В результате контрольного обследования через 4 недели после старта терапии выявлено, что у пациенток основной группы удалось добиться практически полной элиминации специфических возбудителей, при этом в группе контроля возбудители выявлялись у 14% пациенток: Ureaplasma urealyticum у 6% больных, Mycoplasma hominis у 2% больных, Gardnerella vaginalis 2%, грибы рода Сandida у 4% больных (табл. 1).

По результатам проведенной трансвагинальной эхографии выявлено исчезновение признаков хронического эндометрита у 96% пациенток основной группы и только у 90% пациенток группы контроля. При проведении контрольного УЗИ мочевого пузыря выявлена нормализация толщины стенки мочевого пузыря и уменьшение ее диффузных изменений у 98% пациенток основной группы и только у 84% пациенток группы контроля (табл. 1).

Рис. 2. Гистероскопическая картина хронического эндометрита у больной Р., 34 лет, страдающей хроническим циститом

Результаты комбинированного эндоскопического исследования цистоскопии (рис. 1) и гистероскопии (рис. 2) показали, что макроскопические картины слизистых матки и мочевого пузыря были однотипны. Слизистые были неравномерной толщины, с усиленным сосудистым рисунком и множественными кровоизлияниями по всем стенкам матки и мочевого пузыря. Данные гистологического исследования позволили диагностировать различную степень выраженности хронического процесса в этих органах. Морфологическое исследование аспирата эндометрия пациенток после проведенной терапии продемонстрировало резкое уменьшение, вплоть до полного исчезновения, признаков хронического воспаления. После комплексной терапии исчезали воспалительные инфильтраты у 43 (86%) больных группы контроля и 48 (96%) пациенток основной группы, получавших Полиоксидоний®. В отдельных случаях в строме сохранилась рассеянная инфильтрация единичными лимфоцитами и макрофагами (табл. 2). В случае положительного клинического, лабораторного, ультразвукового эффекта от комплексного лечения к контрольным инвазивным вмешательствам не прибегали.

Поскольку мы имели дело с хроническими заболеваниями, усиленное внимание придавали анализу рецидивов заболевания. В течение одного года наблюдения рецидивы воспалительных заболеваний возникли у 14 больных группы контроля и у 10 пациенток основной группы (табл. 1).

Заключение

Воспалительные заболевания гениталий в ряде случаев сопровождаются воспалительными заболеваниями нижних мочевых путей. Длительная персистенция инфекционного агента в полости матки и реинфицирование мочевого пузыря и, наоборот, существенное изменение параметров местного иммунитета обуславливает у таких больных хронизацию и длительное течение заболевания в стертой форме, с формированием синдрома хронической тазовой боли. Реакция на проводимую классическую схему терапии воспаления нижних мочевых путей или только гениталий недостаточно эффективна. Поэтому очень важно проводить комбинированное комплексное лечение воспалительного процесса в гениталиях и мочевом пузыре. А последующая местная иммуномодулирующая терапия для повышения мукозального иммунитета препаратом Полиоксидоний® позволяет быстрее купировать синдром тазовой боли, достичь полной элиминации патогенных и условно-патогенных возбудителей и в большей степени снизить частоту рецидивов воспалительных заболеваний органов малого таза у молодых женщин.

Резюме

Проблема рецидивирующих воспалительных заболеваний органов малого таза, осложненных синдромом хронической тазовой боли, у молодых женщин имеет большое значение. Отмечено, что комплексное санирующее одномоментное лечение гениталий и мочевого пузыря в последующем требует использования современных иммуномодуляторов комплексного действия для повышения эффективности лечения затяжных воспалительных процессов органов малого таза.

Литература

1. Гинекология. Под ред. В. Н. Серова. М.: Издательство «Литтерра», 2008. С. 839.
2. Пушкарь Д. Ю. Тазовые расстройства у женщин. М.: МЕДпресс-информ, 2006. С. 25-75.
3. Оценка интерферонового статуса как метод оценки иммунореактивности при различных формах патологии: Пособие для врачей. Под ред. О. И. Киселева. СПб, 2002.
4. Мальцева Л. И., Миннулина Ф. Ф. и др. «Возможности интерферонов в лечении воспалительных заболеваний органов малого таза» // Акушерство и гинекология. 2010, № 1, с. 62-64.
5. Караулов В. И. Полиоксидоний в клинической практике. М., 2008.

А. И. Неймарк*, доктор медицинских наук, профессор

Н. В. Шелковникова*,**, кандидат медицинских наук

Т. С. Таранина*, кандидат медицинских наук

В. В. Шарапов**

М. В. Раздорская**, кандидат медицинских наук

*АГМУ, **ОАО «РЖД» НУЗ Окружная клиническая больница, Барнаул

Контактная информация об авторах для переписки: 656099, Алтайский край, г. Барнаул, ул. Молодежная, 20

Источник

Медведев Михаил Владимирович // 29 Января 2017

Содержание

• Что такое интерстициальный цистит
• Причины
• Факторы риска
• Симптомы интерстициального цистита
• Осложнения интерстициального цистита
• Диагностика
• Лечение

В отличие от классического цистита, интерстициальный цистит (синдром болезненной шейки мочевого пузыря) – исходно хроническое заболевание проявляющееся симптомами сдавления в мочевом пузыре, болями в области мочевого пузыря и, иногда, в области таза. Из-за этого пациентки часто обращаются к разным специалистам, часто к гинекологам и часто остаются без диагноза и лечения. Боль колеблется от легкого дискомфорта до тяжелой, порой невыносимой.

Мочевой пузырь представляет собой полый, мышечный орган, который хранит мочу. Мочевой пузырь постепенно расширяется за счет постоянного поступления мочи от почек по мочеточникам. Когда мочевой пузырь полон, он сигнализирует головному мозгу, что пришло время для мочеиспускания. Нервная система генерирует позывы к мочеиспусканию, которые мы ощущаем. На рисунке ниже изображен мочевой пузырь с его стенкой и мышечным аппаратом. учавствующим в акте мочеиспускания.

Причины

Точная причина интерстициального цистита не известна, но вполне вероятно, что его развитию способствуют многие факторы. Например, у людей с интерстициальным циститом может иметься дефект в защитном покрове (эпителии) мочевого пузыря. Разрушению эпителия могут способствовать некоторые вещества в моче. Это приводит к постоянному раздражению стенки мочевого пузыря. На рисунке ниже представлена сложная структура внутренней выстилки мочевого пузыря.

Другие возможные, но непроверенные факторы, способствующие развитию интерстициального цистита – аутоиммунные реакции, наследственность, хронические инфекции и аллергические реакции.

Факторы риска

• Пол. Среди женщин частота интерстициального цистита намного выше, чем у мужчин.
• Цвет кожи и волос. Наличие светлой кожи и рыжих волос связано с большим риском интерстициального цистита.
• Возраст. У большинства людей интерстициальный цистит диагностируется в возрасте 30 лет и старше.
• Наличие другого заболевания связанного с хронической болью, например, синдром раздраженной кишки или фибромиалгия.

Признаки и симптомы интерстициального цистита

Симптомы интерстициального цистита очень вариабеельны между людьми и могут изменяться с течением времени у одного и того же человека.

Симптомы могут усугубляться в некоторых ситуациях, наприммер, при длительном сидении, стрессе, физических нагрузках, сексуальной активности.

Симптомы интерстициального цистита у женщин включают в себя:

• Боли в области таза и/или промежности
• Хроническая тазовая боль
• Стойкие, постоянные позывы к мочеиспусканию
• Частое мочеиспускание, часто в небольших количествах, в течение дня и ночи (до 60 раз в день)
• Боль или дискомфорт во время наполнения мочевого пузыря и облегчение после мочеиспускания
• Боль во время полового акта.

Тяжесть симптомов различна для каждого человека, и некоторые люди могут испытывать бессимптомные периоды.

Несмотря на то, что симптомы интерстициального цистита могут напоминать хроническую инфекцию мочевых путей, как правило, не наблюдается никакой инфекции. Тем не менее, симптомы могут ухудшаться, если человек с интерстициальным циститом заболевает инфекционным заболеванием мочевых путей.

Осложнения интерстициального цистита

• Снижение емкости мочевого пузыря. Интерстициальный цистит может привести к снижению эластичности стенки мочевого пузыря, что уменьшает его предельную емкость.
• Прогрессирующее снижение качества жизни из-за постоянных боле и частого мочеиспускания.
• Сексуальные проблемы связанные с диспареунией (болезненным половым актом) и частыми мочеиспусканиями.
• Эмоциональные проблемы. Хроническая боль и прерывистый сон, связанные с интерстициальным циститом, могут приводить к серьезному хроническому стрессу и депрессии.

Диагностика

• Анамнез и дневник мочеиспусканий. Дневник мочеиспусканий включает в себя записи о частоте мочеиспусканий, количестве выпитой и выведенной жидкости.
• Гинекологический осмотр. При этом характерным признаком является выраженная болезненность шейки мочевого пузыря.
• Общий анализ мочи. Образец мочи анализируют на наличие признаков инфекции мочевых путей.
• Цистоскопия. Эндоскопическое исследование слизистой мочевого пузыря. Ваш врач вставляет тонкую трубку с крошечной камерой (цистоскоп) через мочеиспускательный канал, показывающий выстилку мочевого пузыря. Ваш врач может также вводить жидкость в мочевой пузырь, чтобы измерить его емкость. Во время цистоскопии можно также выполнять леченую при данном заболевании процедуру – гидродистенцию. Во время цистоскопии можно выявить такие признаки интерстициального цистита, как кровоизлияния и Гуннеровы язвы. Однако, их отсутствие не исключает диагноза интерстициальный цистит. Не все профессиональные организации на сегодня поддерживают рекомендацию рутинно делать цистоскопию.
• Биопсия. Во время цистоскопии под наркозом, врач может удалить образец ткани (биопсия) из мочевого пузыря и уретры для последующего гистологического исследования под микроскопом. Это делается для исключения рака мочевого пузыря и других редких причин болезненного мочевого пузыря.
• Цитологическое исследование мочи. Ваш врач собирает образец мочи и исследует клетки, чтобы исключить рак.
• Тест чувствительности к калию. Врач вводит воду либо хлорид калия в мочевой пузырь и просит пациентку оценить по шкале от 0 до 5 боли и выраженность позыва к мочеиспусканию. Подтверждением диагноза является значительно более выраженнная симптоматика при введении хлорида калия. Люди с нормальным мочевым пузырем не могут различить ощущения при введении этих двух жидкостей. Многие сейчас не рекомендуют делать этот тест из-за низкой специфичности и из-за того, что у некоторых пациентов он провоцирует длительное ухудшение симптоматики интерстициаального цистита.

На микрокопическом уровне это выглядит как представлено на нижеследующем рисунке:

Лечение интерстициального цистита

К сожалению нет лечения, которое раз и навсегда позволило бы излечить интерстициальный цистит и нет лечения, которое помогало бы всем больным. Больным интерстициальным циститом часто приходиться пробовать несколько разных методов лечения, чтобы подобрать наилучши вариант, который приносит облегчение.

• Нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен и т.д.) для уменьшения боли
• Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин) для релаксации мочевого пузыря и уменьшения боли
• Антигистаминные (лоратадин) – у некоторых больных уменьшают болезненность и частоту мочеиспусканий
• Пентосан полисульфат – механизм неизвестен, но он может быть эффективным при длительном применении
• Стимуляция нервов
• • Транскутанная (TENS)
  • Стимуляция сакральных нервов
• Расширение (дистенция) мочевого пузыря. Через катетер в мочевой пузырь вводится раствор, чаще всего слабый раствор диметил сульфоксида (димексида). Раствор вводится на 15-20 минут. Потом пациентку просят помочиться. Такие инстилляции проводятся еженедельно курсом до 6-8 недель. Для поддержания инстилляции проводятся ежемесячно длительно. Иногда для инстилляций вводят смеси лидокаина, соды и гепарина.
• Хирургическое лечение проводится крайне редко из-за травматичности (удаление мочевого пузыря) и не полной эффективности
• Минимально-инвазивные методики, такие как коагуляция Гуннеровых язв, их иссечение могут помочь некооторым пациенткам.
• “Традиционная медицина” – акупунктура и т.д. имеют вариабельные результаты, но эффективны у некоторых пациенток.

Общие принципы терапии интерстициального цистита:

• Лечение назначается начиная с наиболее консервативного. Хирургическое лечение проводится только в случае безуспешности остальных методов лечения (за исключением удаления Гуннеровых язв)
• Начальное лечение зависит от выраженности симптомов и предпочтений пациентки
• В ряде случаев целесообразно начать с сочетания разных методов
• Не эффективное лечение прекращается
• Лечение болевого синдрома на протяжении всего лечения
• Пересмотр диагноза в случае безуспешности терапии

Терапия первой линии: обучение пациентки, лечение болевого синдрома, модификация образа жизни

Терапия второй линии: физическая терапия; медикаменты: амитриптилин, циметидин, гидроксизин, пентосан; в мочевой пузырь – димексид, гепарин, лидокаин; купирование болевого синдрома

Терапия третьей линии: цистоскопия с повышенным давлением, удаление Гуннеровых язв, если есть, купирование боли

Четвертая линия терапии: ботулотоксин в детрузор; нейромодуляция, купирование боли

Пятая линия: циклоспорин А, купирование боли

Шестая линия: оперативное лечение (вплоть до удаления мочевого пузыря), купирование боли

Ссылка на международную ассоциацию интерстициального цистита, где можно ознакомиться с самой свежей информацией.

По данной ссылке можно найти другие материалы, посвященные интерстициальному циститу, на сайте.

Источник