Цистит азитромицин не помог

Наш эксперт – хирург-уролог-онколог, кандидат медицинских наук Оганес Диланян.

Если цистит возникает чаще двух раз в год, процесс можно считать хроническим. Однако это вовсе не значит, что вы недолечили острый цистит или лечились неправильно. Острый цистит не переходит в хроническую форму, даже если болезнь не лечить. Разумеется, антибиотики ускоряют выздоровление, но, если у человека нет серьёзных нарушений иммунитета (например, СПИДа), как правило, цистит со временем полностью проходит сам собой, даже если не принимать лекарства. Поэтому, если болезнь возвращается снова и снова, необходимо искать причину, по которой возникает воспаление мочевого пузыря. Среди них:

Мочекаменная болезнь

Клинический случай. Женщина жалуется на резь и боли при мочеиспускании. Анализ мочи показывает наличие синегнойной палочки, поэтому врач назначает антибиотики. Симптомы постепенно стихают, однако уже спустя несколько дней после окончания приёма антибиотиков цистит возвращается. В результате обследования у пациентки выявлены камни в почке. Проведена операция по удалению камней, после чего исчез и цистит.

Что произошло. На любом инородном теле, которым является камень, через три-четыре дня после его формирования начинает образовываться микроплёнка (микробиофильм) из бактерий. Бактерии постоянно оказываются в мочевом пузыре, вызывая воспаление, с которым успешно справляются антибиотики. Но, поскольку источник бактерий не ликвидирован, как только больной прекращает пить лекарства, цистит возвращается.

Анатомические особенности

Клинический случай. Молодая женщина жалуется на острый цистит, который появляется на следующий день после каждого полового акта. Обследование у уролога показало, что уретра пациентки расположена слишком низко. Проведена операция по транспозиции (перемещению) уретры, после чего симптомы цистита исчезли.

Что произошло. Из-за неправильного расположения уретры во время полового акта половой член загоняет бактерии, обитающие на головке пениса, во влагалище и в мочевой пузырь. В результате в течение 24-36 часов после полового акта возникает острый цистит.

Нарушение оттока мочи

Клинический случай. Женщина 60 лет жалуется на постоянные эпизоды цистита. В результате обследования выявлено опущение матки. Проведена операция, после которой цистит перестал беспокоить пациентку.

Что произошло. Опущение тазовых органов приводит к нарушению опорожнения мочевого пузыря. В остатках мочи начинают размножаться бактерии, которые и приводят к постоянным рецидивам цистита.

Как правило, опущение органов малого таза возникает у женщин после тяжёлых родов либо с возрастом, когда ткани, поддерживающие органы в нормальном состоянии, теряют эластичность. К нарушению оттока мочи также могут приводить опухоли, дивертикулы (грыжи) мочевого пузыря.

Последствия родов, травм и операций

Клинический случай. Хронический цистит возник у женщины после удаления матки. В результате обследования обнаружен свищ между мочевым пузырём и прямой кишкой. Проведена операция по ликвидации свища, после чего наступило излечение от цистита.

Что произошло. Из прямой кишки в мочевой пузырь попадали частицы кала, которые вызывали воспаление. Обычно такого рода свищи нетрудны для диагностики – нередко сам пациент замечает выделение мочи из заднего прохода во время дефекации. Но если больной страдает частыми запорами, это может быть незаметно – моча не вытекает из ануса, а просто размягчает каловые массы.

Изменения слизистой

Клинический случай. После лечения острого цистита пациентка жалуется на то, что симптомы болезни смазались, но не исчезли полностью. При мочеиспускании возникает дискомфорт, который быстро проходит. Анализ мочи пациентки в норме, однако при цистоскопии и биопсии выявлена вагинальная метаплазия слизистой оболочки мочевого пузыря. Предложена операция по вапоризации (обработке паром) изменённого участка слизистой.

Что произошло. При остром цистите повреждается слизистая оболочка мочевого пузыря. Организм направляет все силы на ремонт проблемного участка, однако, поскольку восстановить слизистую нужно быстро, случается, что «заплатка» получается некачественной. Изменённый участок слизистой не может в полной мере выполнять защитную функцию, поэтому небольшая часть мочи попадает на нервные окончания, что и вызывает боль.

Поскольку изменения слизистой не приносят никакого вреда здоровью, можно оставить их без лечения. Такие изменения не перерождаются в рак, поэтому волноваться по этому поводу не стоит.

Диагностика хронического цистита включает в себя осмотр у уролога, УЗИ почек и мочевого пузыря и цисто­скопию. Во время этой процедуры при помощи специального инструмента врач осматривает мочевой пузырь изнутри. Процедура проводится под местной анестезией или седацией – лёгким общим наркозом. Предпочтительнее седация, так как цистоскопия может быть весьма болезненной. Если после стандартного обследования причина цистита осталась неизвестной, могут быть назначены КТ и МРТ почек и мочевого пузыря.

А правда ли?

+ Чтобы не было цистита, нужно носить тёплое бельё. Переохлаждение действительно может спровоци­р­овать возникновение цистита. При переохлаждении страдает местный иммунитет, и бактерии, которые обитают в области ануса и влагалища и до поры до времени не причиняют никакого вреда, начинают активно размножаться. Но где именно случилось переохлаждение, не так уж важно. Поэтому цистит может появиться, даже если на вас тёплое бельё, но вы вышли на улицу без шапки.

– При цистите нужны спринцевания марганцовкой или фурацилином. А вот этого точно не надо! При спринцеваниях антисептический раствор не проникает в мочевой пузырь, однако может вызвать ожог слизистой оболочки влагалища и уретры.

– Стринги и тесное бельё приводят к возникновению цистита. Подобная связь не доказана, так что выбирайте то бельё, которое вам нравится.

– Для профилактики цистита нужно пить как можно больше клюквенного морса. Морс никак не влияет на возникновение цистита, поэтому пить или не пить – вопрос личных пристрастий. Однако, если цистит уже появился, соблюдать питьевой режим и выпивать не менее 1,5 л чистой воды в день действительно нужно – мочевой пузырь должен опорожняться вовремя.

– При цистите нужно сидеть в ванне с тёплой водой. Она снимает спазм и облегчает состояние, но не лечит болезнь.

+ При цистите нельзя есть острую пищу и пить алкоголь. И то и другое раздражает слизистую оболочку мочевого пузыря, поэтому на время болезни от этих продуктов действительно лучше отказаться.

Смотрите также:

• Цистит: как избежать самой частой «женской» болезни →
• Как распознать цистит: причины, симптомы, лечение →
• Как уберечься от цистита в холодное время года? →

Источник

Азитромицин является действующим началом целого ряда противомикробных препаратов, предоставляемых нашему здравоохранению различными фармацевтическими компаниями мира.

Азитромицин является представителем 15-членных макролидов. Как и все макролиды, он оказывает бактериостатическое действие, нарушая процесс синтеза белка в микроорганизмах-мишенях путем прекращения процессов транслокации и транспептидации [2]. Однако в определенных условиях при создании более высоких внутриклеточных концентраций азитромицин может проявлять бактерицидный эффект на некоторые микроорганизмы.

Азитромицин (Зитроцин и др.) активен в отношении большого числа грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, включая внутриклеточные патогены.

Наибольшая активность азитромицина как представителя класса макролидов отмечена в отношении грамположительных возбудителей, в частности Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae (кроме метициллинорезистентных штаммов). В отношении энтерококков азитромицин не активен (как и все макролиды) [12,15].

В отношении грамотрицательных микроорганизмов азитромицин имеет самую высокую среди своего класса препаратов активность к Haemophilus influenzae, в том числе к штаммам, продуцирующим b-лактамазы. Он умеренно активен в отношении Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Helicobacter pylori [10].

Наиболее важным является то, что азитромицин проявляет высокую активность в отношении «атипичных» и внутриклеточных патогенов, а также возбудителей ИППП. Препарат действует на Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Chlamydophila pneumoniae, C. trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus ducreyi, Ureaplasma urealyticum, Treponema pallidum [15,19].

В последнее время стало известно о клинически доказанной активности этого препарата в отношении некоторых видов возбудителей малярии, токсоплазмоза, коклюша, болезни Лайма и комплекса Mycobacterium avium [14].

Кроме прямого антибактериального действия, азитромицин, как и все макролиды, обладает влиянием на систему неспецифической противоинфекционной защиты. Важное клиническое значение имеет взаимодействие антибиотика с фагоцитами, в результате которого уменьшается активность свободнорадикального окисления и выделение противоспалительных цитокинов, активируются хемотаксис, фагоцитоз и киллинг. Кроме того, макролиды обладают мембраностабилизирующей активностью, улучшают мукоцилиарный клиренс и уменьшают секрецию слизи. Азитромицин имеет наибольшую среди макролидов степень проникновения в полиморфноядерные лейкоциты и значительно дольше задерживается в них, что в большей степени повышает способность к фагоцитозу и антиинфекционной защите. Высокое противовоспалительное, иммуномодулирующее и мукорегулирующее действие азитромицина доказано экспериментальными и клиническими исследованиями [6].

Одним из основных механизмов иммуномодулирующего действия является изменение факторов вирулентности возбудителей. Антибиотики, ингибирующие синтез белка, вызывают изменение клеточной мембраны, характеризующееся уменьшением экспрессии белков с антифагоцитарными функциями (М-протеин), что способствует повышению фиксации СЗ компонента на бактериальной стенке, снижению потребности в опсонинах и улучшению фагоцитоза. С другой стороны, и фагоциты влияют на активность антибактериальных препаратов. Они секретируют вещества, обладающие бактерицидным действием и увеличивающие клеточную проницаемость. В результате наблюдается синергизм с препаратом и усиливается бактерицидный эффект лизоцима, разрушающего микроорганизмы и при низких значениях рН[6].

Любое химиотерапевтическое средство имеет побочные реакции при своем применении. Однако макролиды по праву относятся к самым безопасным антибактериальным препаратам. При приеме азитромицина были зафиксированы случаи вагинита и нефрита, головная боль, головокружение и сонливость, нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, повышенная утомляемость, парестезии, аллергические проявления в виде ангионевротического отека, кожной сыпи, крапивницы. В 64% случаев эти явления были в легкой и в 30% – среднетяжелой формах, причем частота их не превышала 1%. При применении этого препарата у беременных не ожидается риска повреждения плода и отсутствуют свидетельства токсического действия его на плод при исследованиях у животных [9].

Устойчивость микроорганизмов к азитромицину в основном (>90%) определяется двумя механизмами: активным выведением препарата из микробной клетки и модификацией мишени его действия, причем второй механизм дает, как правило, высокий уровень резистентности. В России проблема резистентности к макролидам, и в частности к азитромицину, пока не представляет серьезных проблем и составляет всего 5-6% (доминирующий механизм резистентности – активный выброс антибиотика из микробной клетки, значительно реже – метилирование рибосом) [6].

Азитромицин (Зитроцин и др.) обладает одним из самых высоких среди антибактериальных препаратов тканевым аффинитетом. Максимальное накопление препарата, особенно при развитии микробного воспаления, отмечается, кроме легочной ткани и слизистой, органов женской репродуктивной системы, слизистой желудочно-кишечного тракта, также и в предстательной железе и уретре.

Концентрация азитромицина в моноцитах, макрофагах, фибробластах и полиморфноядерных лейкоцитах в десятки и сотни раз превышает сывороточную концентрацию. Создаваемые высокие тканевые концентрации, существенно превышающие МПК чувствительных микроорганизмов, определяют фармакодинамические преимущества макролидов. Кроме того, накопление макролидов в лизосомах фагоцитирующих клеток формирует при эффективном слиянии фагосом и лизосом терапевтические концентрации в фаголизосомах и цитоплазме – среде обитания Chlamydia spp., Legionella spp., Mycoplasma spp., роль которых в развитии инфекции нижних отделов урогенитального тракта – уретрите и простатите – в последние годы значительно больше, чем роль типичных бактерий: кишечной палочки и других энтеробактерий, стафилококка, энтерококка [5].

Отсюда следует, что на современном этапе в урологической практике азитромицин применяется в основном для лечения заболеваний, передающихся половым путем.

Одной из наиболее проблемных урогенитальных инфекций является хламидиоз. Мочеполовая сфера поражается серотипами C. trachomatis D.K.

Опасностью данной инфекции является малосимптомное течение, поздняя диагностика, последствием которой являются осложнения, основным из которых и у женщин, и у мужчин является бесплодие. Специалисты уделяют особое внимание лечению хламидиоза и его осложненных форм. В настоящее время наибольшую трудность представляют так называемые персистирующие формы хламидий, которые, по всей вероятности, прекратили свое развитие на стадии элементарных телец по неизвестным причинам. Подобное состояние нередко наблюдается после проведенного лечения, когда клиническая симптоматика прошла, но, по данным лабораторных исследований, хламидий еще обнаруживаются [1].

Сложности лечения хламидиоза и других ЗППП связаны не только с особенностями биологии возбудителей, но и с тем, что не все антибактериальные препараты хорошо проникают в воспаленную ткань и секрет предстательной железы, что объясняется барьерной функцией простатического эпителия, увеличением рН секрета железы и местными нарушениями микроциркуляции. Полученные в результате клинических испытаний данные свидетельствуют, что азитромицин – препарат с хорошей тканевой фармакокинетикой, он в высокой степени накапливается в ткани и секрете предстательной железы и длительно там сохраняется. Кроме того, для антибактериальных препаратов важен не только уровень препарата в крови и тканях, но в большей степени соотношение тканевых концентраций и значений МПК (минимально подавляющих концентраций) для возбудителя инфекции. Было показано, что концентрация азитромицина в секрете и ткани предстательной железы превышают значения МПК для C. trachomatis, Ureapl. urealyticum, N. gonorrhoeae и через 24 часа после приема внутрь, когда отмечается максимальный уровень препарата в ткани железы, и через 72 часа, когда концентрация препарата в секрете и ткани становится одинаковой [5].

Полученные данные позволяют сделать заключение, что благодаря уникальной тканевой фармакокинетике азитромицин может назначаться при урогенитальных ИППП короткими курсами или с длительными интервалами между приемами (при хламидийной инфекции этот интервал составляет 7 дней) [8]. Так, уже с 2000 г. существует методика лечения осложненных форм (простатита, тотального уретрита, эпидидимита) урогенитальной хламидийной инфекции азитромицином по 1,0 г однократно в 1-7-14-й дни лечения (3,0 г на курс), так называемая пульс-терапия. При этих формах заболеваний более чем в 90% случаев наряду с хламидиями у пациентов определяется наличие и других микроорганизмов (U. urealyticum, M. genitalium, Trichom. vaginalis, N. gonorrhoeae). Наблюдения показывают, что при такой схеме лечения рецидивы даже через два года отмечаются лишь у 1,2% мужчин и у 2,5% женщин [8].

Такого эффекта невозможно добиться при использовании ни одного из известных на сегодняшний день макролидов или тетрациклинов, применяющихся в терапии хламидиоза. Предложенный курс дробной терапии по 1,0 г с интервалом в 1 неделю способен «перекрыть» от 6 до 8 жизненных циклов С. trachomatis (один цикл – 48-72 часа).

В настоящее время лечение различных форм осложненного хламидиоза методом пульс-терапии проводится не только в России, но и за рубежом [18]. А у нас данная схема вошла в «Федеральное руководство для врачей» (формулярная система), 2002.

В особо тяжелых случаях заболевания, кроме пероральной формы азитромицина, активно используется форма для внутривенного введения.

Проведенные клинические исследования показали, что в настоящее время азитромицин является препаратом выбора для лечения урогенитального хламидиоза у небеременных женщин и альтернативным средством для лечения этого заболевания в период беременности. Он также играет важную роль в профилактике воспалительных заболеваний органов малого таза. Перспективным представляется включение азитромицина в схемы лечения воспалительных заболеваний органов малого таза в связи с регистрацией в России лекарственной формы препарата для внутривенного введения. Этот препарат активен в отношении основных возбудителей заболевания, обеспечивает быстрое создание терапевтической концентрации в очаге воспаления, а также оказывает иммуномодулирующее действие, повышающее неспецифическую иммунологическую реактивность организма. Наличие у азитромицина лекарственных форм для перорального и парентерального введения позволяет использовать ступенчатую терапию, что, в свою очередь, способствует снижению экономических затрат и повышению качества жизни пациентов в период лечения [7].

К сожалению, уже имеются первые сообщения, свидетельствующие о появлении единичных штаммов хламидий, устойчивых к азитромицину [1]. Это достаточно грозный признак, говорящий о начале процесса приспосабливаемости хламидий к одному из основных антибиотиков выбора, что в будущем чревато ростом заболеваемости и новыми осложнениями.

Данные научных исследований были подкреплены данными клинических исследований, а затем и клинического применения азитромицина при гонококковой инфекции. Они показывают, что активность этого препарата в отношении гонококков достаточно высока, а количество резистентных к этому препарату штаммов составляет не более 3% (а, например, к ципрофлоксацину – порядка 35%) [3].

Есть данные, свидетельствующие о возможности применения азитромицина для терапии раннего сифилиса, – в проведенных исследованиях этот препарат был немного эффективнее бензатинбензилпенициллина (97,7% против 95%) во время лечения, через 3 и через 6 месяцев после завершения терапии [16].

Уже длительное время азитромицин используется для лечения шанкроида (инфекция, вызываемая Haemophilus ducreyi) [17], негонококкового уретрита [20] и паховой гранулемы (донованоз, вызываемый Calymmatobacterium granulomatis) [13].

В настоящий момент азитромицин (Зитроцин и др.) продолжает оставаться уникальным препаратом при целом ряде инфекционных заболеваний, особенно при урогенитальных инфекциях.

Проблема резистентности как грамположительных, так и грамотрицательных клинических штаммов основных возбудителей к азитромицину в России пока не является актуальной и не требует быстрейшего решения. Хороший профиль переносимости позволяет применять данный препарат у широкого контингента пациентов.

В последние годы стало возможным использование азитромицина и для ступенчатой терапии, прежде всего для осложненных воспалительных заболеваний органов малого таза, в связи с появлением формы для внутривенного применения.

Азитромицин является одним из немногих антибиотиков, который в связи с его малой токсичностью и отсутствием серьезных побочных явлений разрешен для применения у детей с раннего возраста, а также при беременности.

Недостаточное внимание при назначении азитромицина уделяется его иммуномодулирующим свойствам, но, скорее всего, со временем эти его неантибиотические признаки найдут свое полноценное клиническое применение.

Суммируя все вышесказанное, необходимо подчеркнуть, что азитромицин не только не исчерпал свой практический потенциал, но и продолжает оставаться одним из важнейших и перспективнейших препаратов современной антибактериальной терапии и в амбулаторных, и в стационарных условиях. А создание на основе азитромицина новых препаратов-генериков, углубляющих его иммуномодулирующие свойства, открывает новые широкие горизонты его применения, в том числе и в области урологической практики.

Литература

1. Аковбян В.А. Рациональная терапия инфекций, передаваемых половым путем.Consilium medicum, 2000,т.2, №4

2. Веселое А.В., Козлов Р.С. Азитромицин: современные аспекты клинического применения. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2006, т.8, №1

3. Исследование АРГОН, НИИ АХ СГМА. 2002-2004. Предварительные данные.

4. Карпов О.И. Оригинальные препараты и копии макролидов: тенденции противостояния. medi.ru Информация для профессионалов здравоохранения.2005.

5. Комаров Р.В., Деревянко И.И., Яковлев СВ. и др.. Фармакокинетика азитромицина при урогенитальных инфекциях. Инфекции и антимикробная терапия. 2001,т.З, №6

6. Ушкалова Е.А. Применение азитромицина для профилактики и лечения воспалительных заболеваний органов малого таза и урогенитального хламидиоза. medi.ru Информация для профессионалов здравоохранения. 2005

8. Чеботарев В.В., Чеботарева Н.В., Касымов Б.М., Гомберг М.Н. Отдаленные результаты лечения больных осложненными формами урогенитального хламидиоза азитромицином по схеме 1-7-14. Оригинальные статьи ИПППМз, 3, 2003

9. Data available from www.fda.dov.

l0. Delmee M., Carpenter M.,Glupczynski Y., et al. In vitro susceptibilities of 180 clinical isolates of Haemophilus influenzae to ampicillin, amoxicillin/clavulanat, cefaclor, cefuroxime, cefotaxime, clarithromycin and azithromycin. Acta Clin Belg 1996;51:237-43

11. Hoepelman I.M., Schneider M.M.E. Intern J Antimicrob Agents 1955;5:145-67

12. Mendes СМ., Sinto S.I., Oplustil CP.,et al. In vitro susceptibility of gram-positiv cocci isolated from skin and respiratory tract to azithromycin and twelve other antimicrobial agents. Braz J Infect Dis 2001;5:269-76

13. 0’Farrel N. Donovanosis. Sex Transm Infect 2002; 78:452-7

14. 0hrt C.,Willingmyre G.D., Lee P., et al. Assessment of azithromycin in combination with other antimalarial drugs against Plasmodium falciparum in vitro. Antimicrob Agents Chemother 2002;46:2518-24

15. 0mura S., editor. Macrolid Antibiotics. 2 edition. Academic Press; 2002.

16. Riedner D., Rusizoka M., Todd J., et al. -dose azithromycin versus penicillin G benzathine for the treatment of early syphilis. N Engl J Med 2005;22:353:1236-44

17. Schmid G.P. Treatment of chancroid. Clin Infect Dis 1999;28 (Suppl l):S14-20

18. Shepard R.M.,Weidler D.J.,Garg D.C. et al. Program and Abstracts of the 27th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. New Iork,USA,Oct.4-7,1987;abstr.239

19. Stout J.E., Sens K., Mietzner S. Comparative activity of quinolones, macrolides and ketolides against Legionella species using in vitro broth dilution and intracellular susceptibility testing. Int J Antimicrob Agents 2005; 25:302-7

2O. Tan H.H.,Chan R.K. An open label comparative study of azithromycin and doxycycline in the treatment of non-gonococcal urethritis in males and Chlamydia trachomatis cervicitis in femal sex workers in an STD clinic in Singapore. Singapore Med J 1999;40:519-23

Источник