Что такое обструктивное мочеиспускание

Источник

Многие пациенты, получая на руки протокол обследования, спрашивают как расшифровать урофлоуметрию. Делать это должен уролог, но некоторые параметры можно изучить самостоятельно.

Анализ графика, объемов выделившейся и остаточной мочи, позволяет оценить следующие параметры мочеиспускания:

• Внешний вид кривой.
• Общее время мочеиспускания.
• Время задержки и достижения максимальной скорости выделения мочи.
• Максимальную скорость выделения мочи, Qmax.
• Среднюю скорость потока, Qsr.
• Выделившийся объем.
• Остаточный объем.
• Выделившийся процент жидкости.

Время задержки мочеиспускания

Так называется период от начала процесса до попадания первой порции урины в емкость. Организму нужно время, чтобы мочевой пузырь смог сжаться, сфинктер – раскрыться, а моча – попасть в измерительный сосуд.

В норме этот показатель составляет примерно 10 секунд. Она может увеличиваться при поражениях мышц пузыря и нервной системы, препятствиях на пути урины и различных психологических факторах, например, постороннем присутствии. Поэтому во время исследования пациент находится в помещении один, кроме случаев, когда сопровождение необходимо из-за его состояния здоровья. У женщин этот период очень короткий – моча практически сразу попадает наружу.

Мочеиспускание у мужчин со слишком коротким временем задержки называется стремительным. В этом случае моча выделяется очень быстро, с большой скоростью и процесс вскоре заканчивается. Такая картина указывает на нейрогенный мочевой пузырь – состояние при котором больной постоянно испытывает при позывах в туалет, вызванные нарушением работы нервной системы. Эта патология наблюдается при слабости сфинктера – мышцы, закрывающий проход в мочеиспускательный канал.

Конфигурация кривой

В норме кривая урофлоуметрии вначале имеет форму колокола – скорость выведения мочи повышается, а потом – падает. После этого выделяется уже небольшое количество урины. При различных заболеваниях конфигурация кривой меняется, поэтому по ее форме уже можно предположить наличие некоторых патологий.

Урофлоуграмма здорового человека

Урофлоуграмма при несогласованной работе сфинктера и детрузора

Асимметричная кривая, у которой подъём происходит гораздо быстрее спада, указывает на незначительную закупорку в области выхода из мочевого пузыря (инфравезикальную обструкцию). Результат характерен для больных с начальными проявлениями патологий предстательной железы, слабо выраженным стенозом и склерозом шейки мочевого пузыря. Такой же график наблюдается при врождённых особенностях, вызванных утолщением тканей мочеиспускательного канала.

Широкий “колокол” с длительным достижением максимальных показателей выхода мочи наблюдается при возрастных изменениях в области шейки мочевого пузыря. При этом сам “купол” часто представляет собой кривую, состоящую из многочисленных зазубрин.

Неправильный тип кривой наблюдается у больных кистами мочевого пузыря и нарушениями, при которых нет постоянного поступления сигнала по нервной системе.

Прерванное мочеиспускание – всплески повышения скорости выделения урины наступают друг за другом, поэтому график напоминает кардиограмму. Такое нарушение наблюдается при детрузорно-сфинктерной диссинергии – нарушении координации между работой различных мышц, отвечающих за выход мочи. Вторая причина такого состояния – слабость мочевого пузыря. В этом случае урина не вытекает самостоятельно, а «выдавливается» мышцами.

Прямоугольный «коробочный» тип кривой урофлоуметрии, при котором его скорость значительно снижена, а время увеличено, показывает на наличие препятствий на пути урины. Это может быть узкий участок мочеиспускательного канала, сужение в области шейки пузыря, перекрытие уретры увеличенной предстательной железой.

Максимальная скорость мочеиспускания Qmax (мл / с)

Максимальная скорость мочеиспускания Qmax (мл / с) – регистрируется по самой высокой точке на кривой. Показатель урофлоуметрия зависит от возраста мужчины. С годами мышечная система слабеет, и моча начинает вытекать хуже. У женщин этот показатель выше, поскольку уретра у них короче, а моча не встречает на своем пути препятствий.

Расшифровка остальных показателей урофлоуметрии

Определяется также общий объём мочи. В норме её должно быть не менее 100 миллилитров, иначе показатели диагностики могут быть неверными. Малый объём наблюдается при неправильной подготовке к исследованию. В этом случае желательно пройти процедуру урофлоуметрии заново.

Остаточный объем мочи, который в норме должен составлять не более 50 мл, определяется на УЗИ или выведением с помощью катетера. Этот показатель нужен для вычисления процента выделившейся жидкости. Расчет проводится по формуле:

Выделенный процент жидкости = выделенный объем/(выделенный объем +объем остаточной мочи) х100%.

Например, если у мужчины при проведении урофлоуметрии выделилось 150 мл мочи, а объем остаточной мочи составил 50 мл, выделенный процент жидкости составит:

(150: (150+50))х100 = 75%. То есть эффективность мочеиспускания составляет 75%.

Определяется также процентное отношение выделенной мочи к остаточной. Например, у этого мужчины процентное соотношение составит 150/50, то есть примерно 33%. Показатель менее 40% считается нормой.

Что делать, если результаты урофлоуметрии показали плохой результат

В этом случае нужно искать причину нарушения уродинамики. Больному назначают:

• Анализы мочи и различные мочевые пробы, позволяющие выявить воспалительные процессы и другие болезни, влияющие на уродинамику.
• Биохимические анализы крови, которые назначаются для исключения почечных патологий, повлиявших на данные урофлоуметрии. Исследование позволяет исключить уродинамические нарушения, вызванные нарушением работы почек.
• УЗИ малого таза, во время которого оценивается состояние мочевого пузыря – его размер, форма, конфигурация, наличие опухолей и камней. Осматриваются соседние структуры, которые могут сдавливать мочевыделительные органы, мешая оттоку урины.
• Цистоскопия – осмотр мочевого пузыря изнутри с помощью прибора цистоскопа. Это устройство снабжено камерой и источником света, позволяющими осмотреть слизистую и вывести изображение на монитор. Диагностика обнаруживает опухоли, кисты, камни и другие препятствия на пути оттока мочи.
• При подозрении на онкопатологии мочевыделительной системы назначаются анализы на онкомаркеры – вещества, появляющиеся в крови при раковых опухолях. Чаще всего назначается исследование крови на простатический антиген (ПСА), уровень которого увеличивается при раке простаты. Такие опухоли пережимают пути оттока мочи и влияют на показатели исследования.

Цистоскопия

Биохимические анализы крови

При необходимости могут назначаться и другие виды диагностики.

Все эти исследования дают возможность не только выявить причины, мешающие работе мочевыделительных органов, но и обнаружить заболевания определить их тип и распространенность.

По результатам диагностики назначается лечение, которое может быть:

• Оперативным – проведение операций- удаление опухолей, оперативное лечение сужений мочевыделительных путей.
• Консервативным – использование таблеток, уколов, различных лечебных процедур.

После окончания лечения проводится повторное исследование для выявления степени излеченности.

В Университетской клинике можно сделать урофлоуметрию, в короткие сроки поставить диагноз и пройти лечение с помощью передовых медицинских технологий.

В клинике проводится диагностика и лечение урологических патологий с помощью современных методов, позволяющих быстро достичь нужного результата. Лечением больных занимаются опытные врачи-урологи, постоянно повышающие квалификацию в ведущих российских и зарубежных клиниках.

Продолжение статьи

• Часть 1. Что такое урофлоуметрия. Показания. Подготовка. Как делают. Что показывает урофлоуметрия. Где ее делают.
• Часть 2. Как расшифровать результаты урофлоуметрии. Нормы и патологии. Что делать, если результаты урофлоуметрии оказались плохими.

Источник

Нарушение опорожнения мочевого пузыря в урологической практике – распространенное и во многих случаях недиагностированное состояние. Гиперактивный мочевой пузырь встречается и лечится чаще, а вот на другие симптомы, например, чувство неполного опорожнения или прерывистое мочеиспускание, многие пациенты не жалуются.

Если процесс не диагностировать и запустить, лечить его будет гораздо труднее. Поэтому как сами пациенты, так и врачи должны особенно внимательно следить за подобными нарушениями. Скрининг мочевого пузыря прост и безопасен: диагностика выполняется с помощью портативных ультразвуковых сканеров.

Лечение нарушений опорожнения мочевого пузыря варьирует от медикаментозной терапии для стимуляции сокращения детрузора до самокатетеризации. Некоторым пациентам с рефрактерным нарушением помогают инъекции ботулинического токсина, иглоукалывание, нейромодуляция крестцового нерва. Сейчас ведутся интересные исследования по трансплантации мышечных стволовых клеток и нейротрофической генной терапии.

Что понимают под нарушением опорожнения мочевого пузыря

Недержанию мочи уделяется много внимания, например, в последнее время мы много слышим о “гиперактивном” мочевом пузыре. А ведь у многих есть противоположная проблема – моча не выводится полностью. Такое состояние неполного опорожнения мочевого пузыря становится все более распространенным. Это связано с увеличением возраста населения и широким использованием холинолитиков для лечения гиперактивного мочевого пузыря.

Патофизиологических состояний мочевого пузыря и уретры, которые могут вызвать нарушение опорожнения мочевого пузыря, много. Задержка мочи и неполное опорожнение мочевого пузыря могут быть вызваны:

• недостаточной сократительной способностью мочевого пузыря;
• непроходимостью уретрального сфинктера или тем и другим;
• обструкцией уретры – это задержка функции из-за нейрогенной диссинергии детрузора-сфинктера, также называемая синдромом стеснительного мочевого пузыря.

Нарушение опорожнения мочевого пузыря

Для нормальной работы мочевыделительной системы необходимы:

• здоровая нервная система;
• здоровые мочевыводящие пути (отсутствие инфекции, повреждений и т.д.);
• нормальный мышечный тонус;
• здоровое психосоматическое состояние.

Патологии любой из этих составляющих приводят к нарушению опорожнения мочевого пузыря. По исследованиям, невропатические процессы являются лидирующей причиной этого состояния.

Рефлексы мочеиспускания – как работает мочевой пузырь

Нормальное мочеиспускание полностью зависит от нервных путей в центральной нервной системе. Эти пути выполняют 3 основные функции:

• усиление;
• координацию;
• синхронизацию.

Нервный контроль нижних мочевых путей должен быть способен усиливать слабую гладкомышечную активность. Это необходимо, чтобы обеспечить устойчивое повышение внутрипузырного давления, достаточного для опорожнения мочевого пузыря. Функция мочевого пузыря и уретрального сфинктера должна быть скоординирована, чтобы позволить сфинктеру открыться во время мочеиспускания, но оставаться закрытым во все остальное время.

Самоконтроль мочеиспускания представляет собой добровольный контроль опорожнения мочевого пузыря у нормального взрослого человека, и способность инициировать опорожнение в широком диапазоне объемов мочевого пузыря. В этом отношении мочевой пузырь является уникальным висцеральным органом, который проявляет преимущественно добровольную, а не непроизвольную (автономную) нервную регуляцию. Ряд важных рефлекторных механизмов способствуют накоплению и выведению мочи и модулируют добровольный контроль мочеиспускания.

Защитный рефлекс от стрессового недержания мочи

Существует важный рефлекс мочевого пузыря, который опосредуется симпатическими эфферентными путями к уретре. Это возбуждающий рефлекс, который сокращает гладкую мышцу уретры и, таким образом, называется охранительным рефлексом. Положительный рефлекс не активируется во время мочеиспускания, но активируется при повышении давления в мочевом пузыре, например, во время кашля или физических упражнений.

Второй охранительный рефлекс запускается активацией сакральных мотонейронов. Они, в свою очередь, активируют эфферентные нейроны наружного сфинктера уретры, которые посылают аксоны в пудендальные нервы и нервы, иннервирующие тазовое дно. Этот соматический охранительный рефлекс активируется афферентами мочевого пузыря и/или непосредственно стрессом, таким как чихание. Активация соматических уретральных и тазовых эфферентных путей сокращает наружный мочевой сфинктер и мышцы тазового дна, предотвращая таким образом стрессовое недержание мочи.

Мозг подавляет охранительные рефлексы во время мочеиспускания. И оно протекает нормально.

Причины неполного опорожнения мочевого пузыря

Задержка мочи, и неполное опорожнение могут быть вызваны рядом причин:

• Механические. В некоторых случаях поток мочи блокируется, например, у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Это вызывает непроходимость.
• Необструктивные. Другая форма нарушения опорожнения является необструктивной, то есть нет никаких проблем с мочеиспускательным каналом, но мышца мочевого пузыря менее способна адекватно сокращаться. Когда мочевой пузырь не может правильно сокращаться, часть или вся моча остается в мочевом пузыре. Если патологию не лечить, это состояние приведет к инфекции мочевыводящих путей и повреждению почек.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Непроходимость уретры

Непроходимость уретры бывает:

• механическая;
• функциональная непроходимость наружного сфинктера тазового дна – синдром стеснительного мочевого пузыря.

Механическая непроходимость часто возникает из-за доброкачественной гиперплазии мочевого пузыря и стриктуры уретры.

Механическая непроходимость выходного отверстия мочевого пузыря и уретры, особенно у пожилых мужчин в результате гиперплазии простаты, может усугубить симптомы мочевыделения на фоне неврологического заболевания. Чтобы отличить симптомы, вызванные обструкцией предстательной железы, которая легко поддается лечению, от симптомов, вызванных неврологической дисфункцией мочевого пузыря, часто необходимо уродинамическое тестирование,

Симптомы обструкции включают:

• затрудненное мочеиспускание;
• медленную струю мочи;
• ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

Обструкция выходного отверстия мочевого пузыря может возникать у женщин, но это нечастая причина дисфункции мочевого пузыря.

Функциональная непроходимость наружного сфинктера тазового дна, иногда называемая синдромом стеснительного/застенчивого мочевого пузыря, может вызывать такие же проблемы, как и механическая непроходимость, например, из-за увеличения предстательной железы. При парурезе человек не способен к мочеиспусканию в начале в общественных местах, а затем и в домашней обстановке. Причем появляются не только стыд, паника и страх при позывах в туалет, но и физический дискомфорт со спазмами и болями внизу живота, головокружением, тремором и сердцебиением, повышением АД. Это состояние считается ненормальным, регулируемым охранительным рефлексом.

При отсутствии лечения, патология прогрессирует. Например, в Питтсбургском университете наблюдался ряд пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, вызванной неспособностью расслабить внешний сфинктер в течение десятилетий. Прежде чем эти тяжелые пациенты попадают в список на трансплантаты, их обучают периодической самокатетеризации.

Сфинктерная дисфункция

Дисфункция сфинктера может возникать как во внутреннем сфинктере шейки мочевого пузыря, так и во внешнем сфинктере. При некоторых неврологических заболеваниях сфинктеры могут стать диссинергическими (то есть сокращаться одновременно с сокращением мочевого пузыря), что приводит к обструкции выходного отверстия мочевого пузыря. Обычно это происходит при рассеянном склерозе и поражении спинного мозга выше уровня конуса. Пациент может сообщить о нерешительности, прерывании потока мочи или неполном опорожнении мочевого пузыря.

Сфинктерная дисфункция

Дисфункция мочевого пузыря

Арефлексия детрузора определяется как аконтрактильность или отсутствие сократительной способности вследствие нарушения нервного контроля. При арефлексии детрузора мочевой пузырь не может сокращаться.

Арефлексия детрузора может развиться из различных состояний, при которых повреждаются неврологические пути, иннервирующие мочевой пузырь. Однако нельзя игнорировать вклад миогенных факторов.

Общие неврологические причины нарушения опорожнения мочевого пузыря

Любое повреждение спинного мозга, включая дегенеративное, развивающееся, сосудистое, инфекционное, травматическое и идиопатическое повреждение, может вызвать дисфункцию опорожнения мочевого пузыря. Повреждение конского хвоста (анатомическая структура спинного мозга) и периферических крестцовых нервов имеет разрушительные последствия для функции мочевого пузыря и уретрального сфинктера. Истинная частота дисфункции нижних мочевых путей в результате повреждения конского хвоста и тазового сплетения неизвестна, главным образом из-за отсутствия проспективных исследований предоперационной и послеоперационной нейроурологической оценки пациентов.

Тазовая хирургия. Сообщается, что частота пузырно-мочеточниковой дисфункции составляет:

• от 20% до 68% после абдоминальной резекции промежности;
• от 16% до 80% после радикальной гистерэктомии;
• от 10% до 20% после проктоколэктомии;
• от 20% до 25% после передней резекции.

Переломы таза и крестца. Травма таза может привести к травме конского хвоста и тазового сплетения. Частота неврологических травм после перелома таза оценивается в диапазоне от 0,75% до 11%.

Травма, наиболее тесно коррелирующая с неврологическим повреждением, – это поперечный перелом крестца. Примерно у 2/3 этих пациентов развивается нейрогенный мочевой пузырь. Поскольку большинство травм являются неполными, состояние большинства пациентов с нейроурологической травмой после переломов таза и крестца со временем улучшается.

Некоторые сообщения указывают на то, что частота дисфункции опорожнения мочевого пузыря у пациентов с пролапсом диска (смещение, одна из начальных стадий грыжи) приближается к 20%. Данные показали, что, как только у пациентов появляются признаки дисфункции мочевого пузыря после пролапса поясничного диска, восстановление детрузора при лечении происходит редко. Поэтому если появляется синдром конского хвоста из-за грыжи поясничного диска, это следует рассматривать как неотложную хирургическую помощь.

Перелом таза

Инфекционные неврологические процессы

Существует ряд инфекционных причин неполного опорожнения мочевого пузыря:

• Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД): неврологические осложнения, затрагивающие как центральную, так и периферическую нервную систему, встречаются у 40% больных СПИДом. Задержка мочи является наиболее распространенным симптомом.
• Нейросифилис (tabes dorsalis). Нейросифилис уже давно признан причиной аномалий центральных и периферических нервов. Дисфункция опорожнения кишечника, связанная с нейросифилисом, была распространена в эпоху, предшествовавшую применению пенициллина.
• Опоясывающий лишай и простой герпес. Опоясывающий лишай – это острая, болезненная мононевропатия, связанная с везикулярным высыпанием в области распространения пораженного нерва. Вирусная активность преимущественно локализуется в дорсальных корневых ганглиях черепных нервов. Однако поражение крестцового нерва может быть связано и может вызывать потерю контроля над мочевым пузырем и анальным сфинктером.
• Болезнь Лайма: вызванная спирохетой Borrelia burgdorferi, болезнь Лайма связана с различными неврологическими последствиями. Урологические проявления болезни Лайма могут быть первичными или поздними проявлениями заболевания и затрагивают как людей любого пола, так и всех возрастов. Срочность мочеиспускания, никтурия и недержание мочи – наиболее распространенные урологические симптомы.

Снижение чувствительности

При неврологических заболеваниях периферических нервов или спинного мозга может произойти потеря чувствительности мочевого пузыря. В результате происходит неадекватный афферентный вход в супраспинальные центры, регулирующие функцию органа, чтобы инициировать сильное сокращение детрузора. Человек может не осознавать потерю чувствительности, и может наблюдаться постепенное увеличение остаточных объемов после мочеиспускания, до тех пор пока не разовьется практически полная задержка мочи.

Гипоконтрактильность

Потеря сократимости детрузора может быть связана с потерей иннервации или первичным мышечным заболеванием (редко). При потере чувствительности мозг не распознает, что мочевой пузырь полон, поэтому рефлекс детрузора не может активироваться, и мочевой пузырь не сокращается. При моторной денервации эфферентное сообщение к эндоргану ослабляется или теряется. Гипоконтрактильность в наиболее тяжелой форме приводит к арефлексии детрузора.

Пациенты с гипоконтрактильностью могут чувствовать, что мочевой пузырь не опорожняется полностью, или могут возникнуть затруднения при мочеиспускании.

Миогенная недостаточность

Дегенерация или повреждение гладкой мускулатуры мочевого пузыря также может вызвать гипорефлексию детрузора или арефлексию. Хроническое чрезмерное растяжение может привести к миогенной недостаточности детрузора, даже если неврологическое заболевание лечится или обращено вспять.

Защитит орган от постоянного миогенного повреждения управление мочевым пузырем во избежание растяжения, например, установление прерывистой катетеризации после травмы спинного мозга.

Лечение гиперактивного мочевого пузыря, приводящее к новым нарушениям

Для лечения гиперактивного мочевого пузыря в настоящее время широко используются антихолинергические препараты. Потенциальным побочным эффектом всех антихолинергических средств является высокий остаточный объем мочи и нарушение опорожнения . Это может произойти вскоре после начала терапии и особенно беспокоит слабых пожилых людей и мужчин с сопутствующей гипертрофией предстательной железы.

Исключит потенциальные проблемы простой ультразвуковой контроль остаточной мочи, регулярно проводимый после начала антихолинергической терапии.

Сенсорная уропатия

Диабет приводит к сенсорной и вегетативной полиневропатии. При повреждении сенсорных и/или вегетативных нейронов, иннервирующих мочевой пузырь, может наблюдаться дисфункция мочевого пузыря, характеризующаяся:

• нарушением ощущения наполненности мочевого пузыря;
• увеличением емкости мочевого пузыря;
• снижением сократительной способности мочевого пузыря;
• увеличением остаточного объема мочи.

Распространенность диабетической цистопатии связана с длительностью диабета, а не с полом и возрастом пациента.

Также известно, что диабетическая цистопатия может возникать незаметно и на ранних стадиях развития диабета. В таких случаях дисфункция мочевого пузыря часто выявляется только после тщательного анкетирования и/или уродинамического тестирования. Таким образом, уродинамическое тестирование у пациентов с сахарным диабетом часто является ключом к ранней диагностике дисфункции мочевого пузыря.

Продолжение статьи

• Часть 1. Нарушения опорожнения мочевого пузыря: причины.
• Часть 2. Нарушения опорожнения мочевого пузыря: дифференциальная диагностика и лечение.

Источник