Что такое метафилактика мочекаменной болезни

Метафилактику (лат. – за, позади, после, за чем-либо и filasso – сторожить, выставлять сторожей) следует понимать как лечение после наступления болезни. Метафилактика МКБ подразумевает комплекс мероприятий общеоздоровительного характера, медикаментозных, физиотерапевтических мероприятий, направленных на самостоятельное отхождение камня, различных методов оперативного лечения, коррекции метаболических нарушений с помощью диеты и лекарственных средств, направленных не только на избавление пациента от камня, но и предотвращение вновь образующихся камней.

ФАКТОРЫ И МЕХАНИЗМЫ КАМНЕОБРАЗОВАНИЯ, ВИДЫ МОЧЕВЫХ КАМНЕЙ.

Эпидемиологические исследования указывают на определенное сходство распределения видов уролитиаза, определяемых по элементному и фазовому составу конкрементов. Состав мочевых камней у больных в разных странах имеет свои особенности. Доказана эндемичность среди регионов России, различия выявлены не только по частоте, но и по виду образуемых мочевых камней.

Единой концепции камнеобразования в настоящее время не существует. За последние 150 лет сформулировано несколько теорий камнеобразования, и все они имеют свои «за» и «против».

Теория катара лоханки (Meckel von Hemsbach, 1856) – значение инфекции в этиологии камнеобразования.

Теория матрицы (Ebstein, Nicolayer, 1884) – десквамация эпителия при катаре лоханки.

Кристаллоидная теория (Ulzman, 1890) – патологическая кристаллизация.

Коллоидная теория (Schaade, Lichtwitz, 1900-1910) – защитные коллоиды переходят из лиофильных в лиофобные, и создаются условия для возникновения патологической кристаллизации.

Протеолизно-ионная теория (Единый Ю.Г. и др., 1989) – основой камнеобразования служит недостаточность протеолиза мочи, приводящая к образованию матрицы камня и развитию оптимальных для сидементации камнеобразующих солей значений рН мочи.

Среди многочисленных теорий «формального генеза» основными считаются:

Теория преципитации и кристаллизации (теория нуклеации и насыщения) рассматривает образование камня как физикохимический процесс преципитации литогенных солей из перенасыщенной мочи. При этом предполагают, что микрокристалл, либо чужеродное тело, в пересыщенной моче вызывает рост камней в кристаллическом состоянии.
Ингибиторная теория объясняет образование камней нарушением свойств ингибиторов и развитием дисбаланса между активностью ингибиторов (замедлителей) и промоторов (ускорителей) кристаллизации у камнеобразователей.

Рекомендации по медикаментозному лечению и метафилактике.

Рекомендации по медикаментозному лечению и метафилактике основываются на исследовании метаболизма пациентов, страдающих мочекаменной болезнью (МКБ). Фармакотерапия этих больных должна быть ориентирована на тип мочевого камня. Анализ камня необходимо выполнить до назначения метафилактики. В настоящее время в связи с международным стандартом определения состава мочевых конкрементов рентгенофазовым методом актуальна их минералогическая классификация.

Рекомендации при оксалатном составе конкрементов.

Особое значение имеет диагностика метаболизма кальция. При выявлении гиперкальциурии для определения ее типа выполняют кальциевый тест. Различают абсорбтивный, почечный и резорбтивный типы гиперкальциурии.

Медикаментозная коррекция различных типов гиперкальциурии

Абсорбтивный тип гиперкальциурии.

Используют тиазидные диуретики, например, Гидрохлортиазид 0,025 г по 1-2 таблетки в сутки ежедневно или через день в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода. Тиазиды оказывают прямое действие на кальциевые каналы эпителия дистальных канальцев нефронов, что приводит к усилению реабсорбции кальция и секреции натрия, при этом уменьшается всасывание кальция из кишечника, повышается мочевая экскреция магния и цинка, увеличивается суточный диурез.
Ортофосфаты используются в качестве терапии 2-й линии или при непереносимости тиазидов. Назначается нейтральный ортофосфат калия по 1 г в 150 мл воды 3-4 раза в сутки. Он уменьшает продукцию 1,25-дигидрооксикальциферола, что приводит к снижению всасывания кальция из кишечника.
Препараты магния. Назначаются магниевая соль аспарагиновой кислоты (Панангин или Аспаркам) по 1 таблетке 2 раза в сутки или МагнеВ6 по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода. Магний является ингибитором кристаллизации и агрегации оксалата кальция и комплексором оксалата в моче.
Алкализирующие цитратные смеси. Они содержат цитрат натрия, цитрат калия, цитрат магния (Блемарен и др.), принимаются в индивидуально адаптированной дозе под контролем рН мочи в пределах 6,2-7,0 в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода. Блемарен является комплексором кальция в моче, снижает сатурацию оксалата и фосфата кальция, мочевой кислоты, является ингибитором кристаллизации и агрегации. В случае, когда проведение терапии цитратными смесями невозможно, альтернативой служит употребление продуктов питания с высоким содержанием клетчатки (злаки, пшеничные и ржаные отруби, яблоки и др.). Пищевые волокна, содержащиеся в этих продуктах, снижают абсорбцию кальция и оксалата в кишечнике. Большую часть блюд следует готовить без добавления соли.

Почечный тип гиперкальциурии

Тиазидные диуретики (см. выше).
Препараты группы бисфосфонатов. С клинической точки зрения чрезвычайно важным свойством этих препаратов является их способность стабилизировать клеточные мембраны, так называемые мембранопротекторные свойства с нормализацией гомеостаза кальция на уровне клетки.
Препараты магния (см. выше).
Алкализирующие цитратные смеси (см. выше).

Резорбтивный тип гиперкальциурии

Препараты, содержащие кальцитонин (Миакальцик) 50 МЕ подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю в течение 1 месяца каждые полгода.
Бисфосфонаты.

При оксалатном составе конкрементов и гипероксалурии применяются:

Пиридоксин (витамин В6) в дозе 300 мг/день или МагнеВ6 по 1 таблетке 2-3 раза в день по крайней мере в течение года (при регулярном контроле щавелевой кислоты в моче). Если нет эффекта после года терапии, то лечение следует прекратить. Если эффективно, то следует поддерживать данную дозу или увеличить ее до 1 г/сутки.
Щелочной цитрат (Блемарен). Дозы для взрослых см. выше. Доза для детей составляет 0,10-0,15 г/кг массы тела.
Кальций. Его употребление должно быть на достаточном уровне (у детей 600-1000 мг/сут). Высокие концентрации кальция в кишечнике способствуют связыванию оксалата и уменьшению его интестинальной гиперабсорбции.
Препараты магния (см. выше).
НПВС, которые могут иметь эффект у пациентов с тяжелым рецидивным кальцийоксалатным уролитиазом.

Компонентами метафилактики являются мероприятия, включающие в себя снижение массы тела, увеличение физической активности, избегание избыточной потери жидкости (сауна, длительное пребывание на солнце и чрезмерные физические упражнения), снижение стресса, сон достаточной продолжительности. У пациентов с повышенным уровнем щавелевой кислоты следует ограничивать продукты, богатые оксалатом. Диурез следует увеличивать до 2-2,5 л/сутки.

Запрещаются продукты, содержащие большое количество оксалатов кальция: мясо внутренностей животных (печень, селезенка, почки, мозги и пр.), сельдь, бульоны, студни, салат, щавель, шпинат.

Запрещаются или ограничиваются: копчености, острые продукты, соления, маринады, уксус, хрен, горчица, перец, аджика, алкогольные напитки.

Ограничиваются: жареное мясо, молоко (не более 2 стаканов в день), яйца (не более 1 шт. в день), рыбная икра, рыбные консервы, бобовые, репа, ревень, редька, редис, лук, чеснок, шоколад, какао, крепкий чай, кофе.

Pазрешаются: овощи, фрукты, в том числе капуста, картофель, грибы, свекла, томаты, огурцы, мучные и крупяные блюда, жиры (особенно растительные), мед, сахар и др.

Полезны: айва, апельсины, арбуз, березовый сок, брусника, виноград, изюм, гранат, груша, дыня, земляника, клубника, картофель, лимон (не больше одного в день), мандарин, кизил, костяника, маслины (плоды, оливковое масло), морковь, морошка, орехи (грецкие и кедровые), рябина, смородина (красная и черная), черника, яблоки. Особенно полезные продукты подчеркнуты.

При заболеваниях почек, и в частности при оксалатном литиазе, следует употреблять также продукты, обладающие мочегонным действием: ананас, брюква, вишня, ежевика, кабачки, калина, капуста, каштан, клюква, малина, манго, овес (каша), огурец, персик, репа, слива, тыква, черешня, шелковица, ячмень (каша). При отсутствии выявленных нарушений метаболизма при оксалатном литиазе назначают препараты магния, цитратные препараты и растительные диуретики. Санаторнокурортное лечение включает в себя прием таких минеральных вод, как Нафтуся, Славяновская, Смирновская, Доломитный нарзан и др.

Рекомендации при уратном (мочекислом) составе конкрементов.

Медикаментозное лечение и метафилактика мочекислого уролитиаза основаны на следующих принципах:

Повышение рН мочи до 6,5-7,0. Достигается применением алкализирующих цитратных смесей (Блемарен), которые принимаются в индивидуально адаптированной дозе под контролем рН мочи в пределах 6,2-7,0 до растворения конкремента при проведении нисходящего литолиза и в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода при метафилактике. В случае непереносимости цитратов назначают Натрия бикарбонат, дозировка подбирается в зависимости от рН мочи.
Уменьшение концентрации мочевой кислоты. Достигается приемом Аллопуринола. Дозы варьируют в зависимости от массы тела пациента, целей лечения или вида корригируемого синдрома; обычно 100 мг от 1 до 3 раз в день. В случае выявления камней из мочевой кислоты с примесью кальция рекомендуется сочетание цитратных смесей (Блемарен) с Аллопуринолом и Пиридоксином и препаратами тиазида и магния.
Дилюция мочи. Достигается водной нагрузкой и приемом растительных диуретиков.

Пациенты с камнями из мочевой кислоты нуждаются в соблюдении строгого диетического режима, основанного на ограничении поступления мочевой кислоты до 500 мг в сутки (ограничивают прием животных белков (1 г протеина/кг массы тела в день), пуринов и аскорбиновой кислоты).

Прием жидкости должен составлять не менее 2-2,5 л в сутки. Не реже 1 раза в 7-10 дней показано соблюдение разгрузочных дней (молочных, овощных, фруктовых) с увеличением количества суточной жидкости. Не рекомендуется вегетарианство.

Запрещаются продукты с большим содержанием пуринов, смещающие рН мочи в кислую сторону: мясо внутренних органов животных (печень, почки, мозги и пр.), мясные и рыбные бульоны, студни, консервы, сельдь, редька, редиска, спаржа, брюссельская капуста, шпинат, щавель.

При наличии воспалительного процесса или камня в почках/мочевых путях запрещаются, а при их отсутствии – ограничиваются: копчености, острые продукты, соления, маринады, уксус, хрен, горчица, перец, аджика, алкогольные напитки.

Ограничиваются: мясо, рыба (употребляются преимущественно в вареном виде не больше 5 раз в неделю по 200-250 г), яйца (не больше 1 шт. в день), икра рыбная, раки, бобовые, грибы, лук, чеснок, шоколад, какао, крепкий чай и кофе

Разрешаются без ограничений: молоко и все виды молочных продуктов, овощи, фрукты, мучные и крупяные блюда, жиры, мед, сахар и др.

Полезны следующие продукты, имеющие лечебное значение при этом заболевании: апельсин, арбуз, березовый сок, брусника, виноград, изюм, гранат, груша, дыня, клубника, картофель, лимон, мандарин, кизил, костяника, маслины (плоды, оливковое масло), морковь, морошка, орехи (грецкие и кедровые), смородина (красная и черная), черника, яблоки. Особенно полезные продукты подчеркнуты.

Следует принимать такие минеральные воды, как Нафтуся, Боржоми, Славяновская, Смирновская, Доломитный нарзан.

Рекомендации при цистиновом составе конкрементов

Цистиновые камни образуются в результате наследственного нарушения обмена веществ в почках. При экскреции цистина ниже 3,0 ммоль/с рекомендуются Блемарен и аскорбиновая кислота. При экскреции цистина свыше 3,0 ммоль/с – Тиол (тиопронин) 0,25-2,0 г в день, Каптоприл 75-150 мг в день. В качестве дополнительной терапии применяют Пеницилламин, Фуросемид, растительные диуретики. Прием жидкости должен составлять не менее 3,5 литров в сутки.

Запрещаются следующие продукты: мясо внутренних органов животных (печень, почки, селезенка, мозги и пр.), желатин.

Ограничиваются: мясо и рыба (употребляются преимущественно в вареном виде 5 раз в неделю пo 200-250 г в день), яйца (не более 1 шт. в неделю), изделия из пшеничной муки, бобовые. Все остальные продукты разрешаются.

Полезны следующие продукты, имеющие лечебное значение при этом заболевании: апельсин, арбуз, березовый сок, брусника, виноград, изюм, гранат, груша, дыня, клубника, картофель, лимон, мандарин, кизил, маслины (плоды, оливковое масло), морковь, морошка, орехи (грецкие и кедровые), смородина (красная и черная), черника, яблоки.

Рекомендации при фосфатном составе конкрементов.

При всех видах кальциевых и, в частности, фосфатных камней назначают терпенсодержащие препараты: Уролесан или Цистенал по 5-10 капель на сахар под язык 3 раза в день по 10 дней в месяц, комплексные растительные средства, экстракт клюквы по 2 таблетки 3 раза в день.

Камни из кальция фосфата формируются в зависимости от уровня рH мочи: струвитные камни встречаются только в инфицированной, щелочной моче, а брушитные формируются в кислой среде.

Камни из брушита в большинстве случаев являются мономинералами и имеют высокий риск рецидивирования. В этом случае необходимо исключить обструкцию мочевыводящего тракта и особое внимание уделить дилюции мочи. Следует добиваться диуреза, по крайней мере, 2,0-2,5 л в сутки; ограничивать кофе, чай молоко; исключить соки из цитрусовых, минеральные воды, богатые кальцием, лимонады, содержащие сахар, и алкоголь. Не рекомендуется придерживаться строгой вегетарианской диеты. Необходимо контролировать употребление кальция: избегать употребления твердых сыров, заменяя их йогуртом и творогом. В таких случаях назначают Гипотиазид ежедневно или через день в сочетании с препаратами калия.

Основу лечения пациентов со струвитными (инфекционными) конкрементами составляет антибактериальная терапия, которая должна проводиться согласно принципам рациональной антибиотикотерапии.

При щелочной моче необходимо проводить ацидификацию мочи назначением Метионина по 500 мг 3-6 раз в день (в зависимости от рН мочи) или Аммония хлорида 200-500- 1000 мг в сутки на 3 приема (в зависимости от рН мочи).

При отсутствии эффекта и/или тяжелой мочевой инфекции рекомендуется Ацетогидроксамовая кислота (Litho) 250 мг 2-4 раза в день. Наиболее важным метафилактическим мероприятием при данном виде уролитиаза является полное разрушение и удаление камня и ликвидация инфекции. Необходимо добиться диуреза 2,0-2,5 л мочи в сутки. Для контроля объема выпиваемой жидкости необходимо проверять плотность мочи. Если она выше, чем 1,010 г/л, необходимо увеличить употребление жидкости.

При экскреции фосфатов более 35 ммоль/сутки (11,67 ммоль/8 час) назначается гидроксид алюминия до 3,5 г/день за 2-3 приема. Гидроксид алюминия ингибирует абсорбцию фосфата в кишечнике путем формирования нерастворимых алюминиево-фосфатных солей.

Первичная фосфатурия, асептические фосфатные камни (брушит, витлокит).

Ограничиваются продукты, способствующие ощелачиванию и содержащие большое количество солей кальция: сельдь, бобовые, брюссельская капуста, салат, щавель, шпинат, овощи, цитрусовые, желтки яиц, лук, чеснок, кисломолочные продукты (не более 1-2 стаканов в день) творог, сыры, соления, маринады, уксус, хрен, горчица, перец, аджика, алкогольные напитки.

Разрешаются: мясо и мясопродукты, мучные, крупяные блюда, жиры (особенно растительные), фрукты, мед, сахар и др.

Вторичная фосфатурия, инфекции мочевой системы (инфекционный или струвитный литиаз).

Запрещаются: копчености, соления, уксус, хрен, горчица, перец, аджика, алкогольные напитки.

Ограничиваются: молоко, творог, цитрусовые, бобовые, лук, чеснок.

Разрешаются: остальные продукты.

Полезны следующие продукты, имеющие лечебное значение при этом заболевании (подчеркнуты особо полезные продукты для разделов 1 и 2): арбуз, березовый сок, брусника, виноград (ягоды, сок), изюм, гранат, груша, дыня, клубника, кизил, маслины (плоды, оливковое масло), морковь, морошка, орехи (грецкие и кедровые), смородина (красная и черная), черника, яблоки, 1-3 стакана некрепкого настоя чайного гриба в день, 1-3 ст. ложки рыбьего жира или растительного масла в день.

Принципы метафилактики мочекаменной болезни включают обеспечение (восстановление) адекватного пассажа мочи, устранение мочевой инфекции, коррекцию выявленных нарушений метаболизма (снижение концентрации литогенных субстанций мочи и регуляцию или нормализацию рН мочи).

Контроль эффективности проводимого курса метафилактики уролитиаза в первый год наблюдения проводят через каждые 3 месяца. В последующем контроль осуществляется 1 раз в 6 месяцев (общий и биохимический анализ крови и мочи, Литос-тест, УЗИ мочевой системы, рентгенологическое исследование).

Об эффективности лечения и метафилактики судят по увеличению объема мочи, снижению лейкоцитурии, нормализации показателей Литос-теста, прекращению роста конкрементов, снижению процента рецидивов камнеобразования.

Контроль проведения профилактического лечения осуществляют в течение 5 лет после выявления мочекаменной болезни.

Таким образом, применение четких алгоритмов метафилактики МКБ, основанных на учете состава конкрементов и вида нарушений метаболизма, позволяет существенно снизить частоту рецидивов камнеобразования.

Источник

Константинова О.В., Яненко Э.К., Шадеркина В.А.

В последние десятилетия в лечении мочекаменной болезни (МКБ) произошли качественные изменения, связанные с внедрением в широкую урологическую практику высокоточных методов диагностики заболевания и малоинвазивных методов удаления мочевых камней [1-5]. Однако медико-социальная значимость уролитиаза не уменьшилась, рост заболеваемости уролитиазом сохраняется практически во всех странах мира [6,7,8,9].

Наиболее распространенными формами МКБ являются кальций-оксалатная и мочекислая [10]. С одной стороны, пациенты с мочекислыми камнями относятся к группе больных, в консервативном лечении которых накоплен наибольший положительный опыт, а именно, не только медикаментозное предотвращение роста имеющихся конкрементов, но и их литолиз [11-14]. С другой стороны, больные мочекислым уролитиазом нередко в качестве сопутствующих заболеваний имеют сахарный диабет, нарушения липидного обмена, что сопровождается взаимным усугублением течения каждого из них [15,16]. Вследствие этого, метафилактика мочекислых камней является не только важной медицинской, но и социально значимой задачей.

Основными патогенетическими подходами к профилактике рецидивов мочекислой формы заболевания сегодня считают воздействие на пуриновый обмен и кислотно-щелочное состояние мочи. Для этого применяют диетотерапию, направленную, как правило, на уменьшение употребления животных белков, продуктов, содержащих в большом количестве пуриновые основания, увеличение приема жидкости до 2,5 литров в сутки (при отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы) и продуктов с большим содержанием калия. Наиболее часто диетотерапию сочетают с медикаментозным воздействием, используя препараты, повышающие рН мочи: цитратные смеси (Блемарен) и ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол и фебуксостат) [10]. В связи с выше изложенным проведена настоящая работа.

Цель – определить эффективность различных подходов к метафилактике мочекислого уролитиаза.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период 2008-2016 гг под амбулаторным наблюдением находилось 46 пациентов с мочекислой формой мочекаменной болезни: 19 женщин и 27 мужчин в возрасте 24 – 66 лет. Рецидивный уролитиаз отмечен у 42 человек. На момент начала исследования камни почек выявлены у 32 больных. Функциональное состояние почек по биохимическим показателям: сывороточной концентрации мочевины, креатинина и клиренсу эндогенного креатинина, а также печени – по показателям сывороточного содержания общего белка, общего билирубина и их фракций, активности трансаминаз – было в норме у всех пациентов. В течение указанного периода они получали консервативное лечение c целью растворения камней, ликвидации кристаллурии и профилактики камнеобразования.

В процессе динамического наблюдения пациентам проводили комплексное обследование, включавшее:

сбор анамнестических данных,
общий и микробиологический анализы мочи,
биохимическое исследование крови и мочи по показателям, отражающим функциональное состояние почек, печени, обмена литогенных веществ,
ультразвуковое исследование (УЗИ) почек,
обзорную урографию.

По показаниям пациентам выполняли экскреторную урографию, компьютерную томографию, динамическую нефросцинтиграфию. Общий анализ мочи осуществляли общепринятым стандартным методом. Подавляющая часть биохимических тестов выполнялась с помощью наборов химреактивов и автоматического анализатора «Lab system».

Лечение пациентов проводилось систематически, в зависимости от их состояния, определяемого по данным выше указанных методов обследования. Из 32 больных, у которых на момент начала наблюдения диагностировали камни почек, 17-ти пациентам провели литолиз, у 13-ти – конкременты отошли самостоятельно, двое больных были прооперированы по поводу окклюзирующих камней лоханочномочеточникового сегмента. В дальнейшем этим пациентам проводили метафилактику мочекислых камней.

Поскольку при неоднократном обследовании ни у одного больного не было выявлено активного инфекционно-воспалительного процесса в мочевыводящей системе, антибактериальные средства не применяли.

Профилактические меры включали постоянную диетотерапию, направленную на уменьшение употребления животных белков, жиров, углеводов, продуктов, содержащих в большом количестве пурины и увеличение приема жидкости до 2-2,5 литров в сутки и продуктов, богатых калием. Кроме диетотерапии, по показаниям, назначали медикаментозные средства: аллопуринол по 0,1 г 4 раза в сутки и/или Блемарен (препарат в таблетированной форме, выпускаемый немецкой компанией «Esparma»). При наличии гиперурикемии применяли аллопуринол, при гиперурикемии и гиперурикурии – аллопуринол в сочетании с Блемареном, при отсутствии изменений в показателях состояния пуринового обмена назначали монотерапию Блемареном. Длительность одного курса лечения аллопуринолом составляла 1 месяц, Блемареном 1-6 месяцев. Дозировку препарата каждому больному подбирали строго индивидуально, и она варьировала от 6 до 12 г (2-4 таблетки) в сутки в 2-3 приема. Блемарен рекомендовали принимать в 8, 14 и 20 часов. Критерием правильно подобранной дозы являлось диапазон значения рН мочи от 6,2 до 6,8, который определяли с помощью индикаторных полосок и цветовой шкалы, прилагаемых к препарату. Не реже 1 раза в 3 месяца осуществляли контрольное обследование пациентов, обязательно включавшее УЗИ почек, общий анализ мочи и биохимическое исследование крови и суточной мочи на предмет нарушений обмена камнеобразующих веществ. Статистический анализ полученных данных проводили с помощью метода углового преобразования Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническую эффективность проводимой метафилактики оценивали по данным общего анализа мочи, ультразвукового, при необходимости, рентгенологического методов обследования или компьютерной томографии мочевой системы. Основным критерием положительного эффекта являлось отсутствие кристаллурии мочевой кислоты, оксалатов и мочевых камней. Поскольку изменения показателей обмена камнеобразующих веществ могут носить неустойчивый характер, методы медикаментозного воздействия изменяли в зависимости от текущего состояния больных [17]. Анализировали данные за трехлетний период наблюдения. Установлено, что при применении в течение 1 месяца медикаментозного лечения, направленного на коррекцию нарушений пуринового обмена и кислотно-щелочного состояния мочи, его эффективность для профилактики кристаллурии мочевой кислоты и/или оксалатов зависела от используемого лекарственного средства (табл. 1).

Таблица 1. Эффективность медикаментозного лечения кристаллурии мочевой кислоты и оксалатов у больных мочекислым уролитиазом

Препарат	Кол-во больных, которым назначали препарат	Кол-во больных, у которых получен ( положительный эффект отсутствие кристаллурии)	Эффективность (%)
Аллопуринол	46	31	67,4
Аллопуринол +Блемарен	44	43	97,7%
Блемарен	28	27	96,4%

Препарат

Кол-во больных,

которым

назначали препарат

Кол-во больных,

у которых получен

( положительный эффект

отсутствие кристаллурии)

Эффективность

(%)

Аллопуринол

67,4

Аллопуринол +Блемарен

97,7%

Блемарен

96,4%

Из 46 пациентов, получавших аллопуринол в качестве монотерапии, кристаллурия мочевой кислоты и/или оксалатов не была обнаружена у 31 (67,4%). При назначении аллопуринола в сочетании с Блемареном из 44-х больных у 43 (97,7%) из них не диагностировали кристаллурию. Положительный эффект наблюдали у 27 из 28 пациентов (96,4%), для лечения которых использовали только Блемарен. Анализ полученных данных показал, что для профилактики кристаллурии мочевой кислоты и/или оксалатов наиболее эффективны аллопуринол в сочетании с Блемареном (1) или Блемарен (2) по сравнению с аллопуринолом (3). Эффективность Блемарена и его сочетанного применения с аллопуринолом одинакова: Фэмп.1-3=4,320; Фкрит.=2,31, р=0,01; Фэмп.1-2=0,307; Фкрит.=1,64, Фэмп.< Фкрит.

Результаты обследования 32 пациентов, большинству из которых регулярно, не реже одного раза в три месяца проводили УЗИ почек, общий анализ мочи и биохимическое исследование крови и суточной мочи на предмет нарушений обмена камнеобразующих веществ и получавших систематическое консервативное лечение в зависимости от показателей их текущего состояния в течение 3-х лет, продемонстрировали отсутствие рецидива камней у 30 больных, т.е. в 93,8% случаев.

Обследование 13 больных контрольной группы с мочекислым уролитиазом, не получавших лечение, по клинической характеристике, половому и возрастному составу идентичной выше указанной выборке пациентов, показало развитие рецидива в 30,8% случаев (р=0,01) (табл.2). По различным субъективным причинам больные этой группы не находились под амбулаторным динамическим контролем и не принимали регулярно лекарственных средств. Их лечение заключалось в постоянной диетотерапии, направленной на ограничение поступления в организм животного белка и пуриновых оснований. У 9 из 13 пациентов (69,2%), в течение трех лет отмечены рецидивы камней.

Таблица 2. Эффективность противорецидивного лечения больных мочекислым уролитиазом

Группа пациентов	Кол-во больных	Кол-во больных, у которых не было рецидива	Кол-во больных, у которых не было рецидива
Больные, получавшие систематическое лечение в течение 3-х лет	32	30 (93,8%)	0,01
Больные, не получавшие систематического лечения в течение 3-х лет	13	4 (30,8%)

Группа пациентов

Кол-во

больных

Кол-во больных,

у которых не было рецидива

Кол-во больных,

у которых не было рецидива

Больные, получавшие систематическое

лечение в течение 3-х лет

30 (93,8%)

0,01

Больные, не получавшие систематического

лечения в течение 3-х лет

4 (30,8%)

Сопоставление полученных данных свидетельствует о высокой противорецидивной эффективности систематического медикаментозного лечения: Фэмп.= 4,442; Фкрит.=2,31, р=0,01. Анализ возможных причин появления рецидивов камней у двух пациентов из группы больных, получавших комплексное лечение, показал, что их возникновению предшествовал период длительностью 6-8 месяцев, в течение которого пациенты не принимали лекарственных препаратов и ограничили прием жидкости до 1,5 литров в сутки.

ВЫВОДЫ

На основании полученных результатов сделаны следующие выводы:

Профилактическое лечение больных рецидивным мочекислым уролитиазом должно осуществляться систематически, в зависимости от текущего состояния обмена камнеобразующих веществ. Обязательное условие – употребление пациентами не менее 2-2,5 литров жидкости в сутки.
Для профилактики кристаллурии больным рецидивным мочекислым уролитиазом целесообразно назначать Блемарен или Блемарен в сочетании с аллопуринолом при выявлении гиперурикемии и/или гиперурикурии.
Назначение диеты, направленной на ограничение употребления животного белка и пуриновых оснований, как монотерапии, недостаточно для предотвращения повторного камнеобразования у пациентов с мочекислым уролитиазом, не осложненным инфекционно-воспалительным процессом.
Метафилактика мочекислых камней высокоэффективна (в 93,8%) при применении комплексного лечения, включающего диетотерапию, ограничивающую поступление в организм животного белка, пуриновых оснований, животных жиров, углеводов и увеличивающей потребление калия, и медикаментозное воздействие аллопуринолом и/или Блемареном.

ЛИТЕРАТУРА

1. Яненко Э.К., Меринов Д.С., Константинова О.В. Епишов В.А., Калиниченко Д.Н. Современные тенденции в эпидемиологии, диагностике и лечении мочекаменной болезни. Экспериментальная и клиническая урология 2012;(3): 19-24

2. Дутов В.В. Современные аспекты диагностики и лечения мочекаменной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста. Русский медицинский журнал 2014;(29): 2100-2104

3. Niemann T, Kollmann T, Bongartz G. Diagnostic performance of low-dose CT for the detection of urolithiasis: a -analysis. AJR Am J Roentgenol 2008;191(2):396-401.

4. Beltrami P, Ruggera L, Guttilla A, Iannetti A, Zattoni F, Gigli F, et al. e endourological treatment of renal matrix stones. Urol Int 2014;93(4):394-8.

5. Berkman DS, Landman J, Gupta M. Treatment outcomes aer endopyelotomy performed with or without simultaneous nephrolithotomy: 10-year experience. J Endourol 2009;23(9):1409-13.

6. Каприн А.Д., Аполихин О.И., Сивков А.В., Москалева Н.Г., Солнцева Т.В., Комарова В.А. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации за за 2003-2013 гг. Экспериментальная и клиническая урология 2015;(2):4-12

7. Sánchez-Martin FM, Millán Rodriguez F, Esquena Fernández S, et al. Incidence and prevalence of studies urolithiasis in Spain. A review. Actas Urol Esp 2007;31(5):511-20.

8. Yasui T, Ando R, Okada A, Tozawa K, Iguchi M, Kohri K. Epidemiology of urolithiasis for improving clinical practic. Hinyokika Kiyo 2012;58(12):697-701.

9. Stamatelou KK, Francis ME, Jones CA, Nyberg LM, Curhan GC. trends in reported prevalence of kidney stones in the United es: 1976-1994. Kidney Int 2003;63(5):1817-1823.

10. Türk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Skolarikos A, Straub M, et al. Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology 2015. Available from: https://uroweb.org/wp-content/uploads/22-Urolithiasis_LR_full.pdf

11. Колпаков И.С. Мочекаменная болезнь. Пособие для врачей. М., 2006, 21 С.

12. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Цариченко Д.Г., Фролова Е.А. Cовременная консервативная (цитратная) терапия при уратных камнях мочеточников. Урология 2014;(5):10-13.

13. El-Gamal O, El-Bendary M, Ragab M, Rasheed M. Role of combined use of potassium citrate and tamsulosin in the management of uric acid distal ureteral calculi. Urol Res 2012;40(3):219-24.

14. Mattle D, Hess B. Preventive treatment of nephrolithiasis with alkali citrate–a critical review. Urol Res 2005;33(2):73-79.

15. Borysewicz-Sańczyk H., Porowski T., Hryniewicz A. Urolithiasis risk factors in obese and overweight children. Pediatr Endocrinol Diabetes b 2012;18(2):53-57.

16. Filgueiras Pinto Rde S, Almeida JR, Kang HC, Rosa ML, Lugon JR. bolic syndrome and associated urolithiasis in adults enrolled in a -based health program. Fam Pract 2013;30(3):276-281.

17. Константинова О.В., Яненко Э.К., Дрожжева В.В. Информативность биохимических показателей обмена литогенных веществ у пациентов с рецидивным уролитиазом. Материалы 1 съезда урологов Таджикистана с международным участием, Приложение №3, Душанбе, 2011, С. 175-177.

Журнал “Экспериментальная и клиническая урология” Выпуск № 3 за 2016 год

Источник