Что такое гранулированный цистит

Кроме описанных острых и хронических циститов, отдельное место отводится гранулематозному воспалению мочевого пузыря, включающему туберкулезный, ятрогенный, послеоперационный циститы и шистосомоз мочевого пузыря. Значительное внимание уделяется гранулематозному воспалению мочевого пузыря у пациентов с заболеваниями соединительной ткани, такими, как саркоидоз, болезнь Крона, ревматоидный полиартрит и др.

Туберкулезный цистит (non-bacille Calmette-Guerin ассоциированный) является вторичным процессом. Ретроспективный анализ эпидемиологии мочеполового туберкулеза во всем мире показал, что заболеваемость среди мужчин в 2 раза выше, чем среди женщин. Мочеполовой туберкулез – одна из самых главных проблем в Индии, в северной части Африке, что составляет 15-30 % экстрапульмонарного туберкулеза. В США только у 20-30 % пациентов с мочеполовым туберкулезом есть хронология легочной инфекции. В России туберкулез мочевого пузыря, по данным различных авторов, составляет 10-45.6 % от мочеполового туберкулеза. В Москве туберкулез мочевого пузыря составляет 13,1 % от мочеполового туберкулеза. В 21,1 % случаев туберкулез мочевого пузыря приводит к образованию микроциста. Клинически проявляется учащенным мочеиспусканием, гематурией. На ранней стадии заболевания цистоскопическая картина характеризуется гиперемией вокруг устьев мочеточника. При прогрессировании болезни появляются изъязвления слизистой оболочки, фиброз и контрактура мочевого пузыря. Возможно формирование фистулы. Микроскопически выявляется признаки острого и хронического воспаления, отек, формирование грануляционной ткани, иногда обнаруживаются классические туберкулезные гранулемы с некрозом в центральной части, окруженные эпителиоидными гистиоцитами, многоядерными гигантскими клетками, плазмоцитами и лимфоцитами. Исходом мочеполового туберкулеза может явиться снижение емкости мочевого пузыря, что требует реконструктивного оперативного вмешательства в объеме илеоцистопластики, гастроцистопластики или создания искусственного мочевого пузыря. Необходимо признать тот факт, что мочеполовой туберкулез остается серьезной проблемой из-за отсроченного диагноза.

Мочеполовой шистосомоз – тропический антропонозный гельминтоз, вызываемый трематодами из семейства Schistosomatidae, проявляющийся гранулематозным воспалением подслизистого и слизистого слоев мочевого пузыря. Наиболее характерный и постоянный симптом заболевания – терминальная гематурия, снижение емкости мочевого пузыря. Сначала вокруг яиц паразита развивается выраженная воспалительная реакция с образованием гранулем, что приводит к механической или функциональной обструкции мочевых путей. При цистоскопии можно увидеть рыхлые полипоидные образования, выступающие в просвет пузыря, язвы, точечные кровоизлияния, гранулемы, микроскопически – гиперплазию, метаплазию и нарушение роста уротелия. По мере развития болезни нарастают склеротические изменения стенки мочевого пузыря. Считается, что шистосомоз приводит к развитию плоскоклеточного рака мочевого пузыря.

Ятрогенный грануломатозный цистит также может быть вызван действием на слизистую мочевого пузыря вакцины BCG и хирургическими вмешательствами. При раке мочевого пузыря иммунотерапия получила широкое распространение после того, как в 1976 г. A. Morales et al. впервые опубликовали данные об эффективном внутрипузырном применении вакцины BCG, которая обладает высокой эффективностью при поверхностных опухолях мочевого пузыря с высоким риском развития рецидива и является методом выбора при проведении адъювантного лечения данной категории больных. Наиболее распространенным осложнением BCG -терапии является цистит, который развивается у 80-90 % больных. В 40 % наблюдений отмечают появление макрогематурии. При наличии макрогематурии перед очередной инстилляцией BCG процедура откладывается до остановки кровотечения. Интерес представляют работы J. Sairanen по изучению внутрипузырного введения вакцины BCG пациенткам, страдающим интерстициальным циститом и синдромом хронической тазовой боли.

Гранулемы, связанные с хирургическим вмешательством, проявляются поражением слизистой оболочки с кровоизлияниями и некрозом. Микроскопически гранулемы представлены центральной зоной некроза, окруженной гистиоцитами и лимфоцитами, ацидофильными гранулоцитами и плазматическими клетками. Гранулема лигатуры мочевого пузыря – редкое осложнение герниопластики, иногда отмечаемое спустя многие годы после операции.

Гранулематозное воспаление мочевого пузыря также в редких случаях может быть связано с гранулематозной болезнью у детей, саркоидозом, болезнью Крона, ревматоидным артритом,6 БЦЖ пацие. При болезни Крона в 2-8 % случаев формируются энтеровезикальные и ректовезикальные фистулы. Levine S. обращает внимание на важный факт, что, при патоморфологическом исследовании биоптатов пациентов с хронической гранулематозной болезнью без наличия гранулемы, присутствие множества пигментированных макрофагов должно навести на мысль о диагнозе.

Многие исследователи сообщают о гранулематозном цистите у пациентов с ревматоидным артритом. S. Al-Kadhi представил случай гранулематозного цистита у больного первичным актиномикозом мочевого пузыря.

Источник

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Если инфицирование мочевого пузыря постоянно повторяется, то есть периодически отмечаются рецидивы его воспаления, может быть диагностирован хронический цистит, имеющий по МКБ-10 код – N30.1-N30.2.

Урологи считают: если воспаление мочевого пузыря случается либо не менее трех раз в течение года, либо дважды за полгода, то у пациента, скорее всего, хронический рецидивирующий цистит.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Код по МКБ-10

N30.2 Другой хронический цистит

Эпидемиология

Каждый год с инфекциями мочевого пузыря и мочевыводящих путей, по данным WHO, сталкиваются почти 150 млн. человек. Например, в США ежегодно к урологам обращается примерно 8-10 млн. человек.

Как показывает клиническая статистика, хронические формы цистита чаще диагностируются у женщин 30-50 лет, но наиболее подвержены этому заболеванию женщины в постклимактерическом периоде – до 5% (среди жительниц Северной Америки – до 20%).

По данным экспертов International Urogynecological Association, половина всех женщин испытывают симптомы воспаления мочевого пузыря, и у 20-30% случаются рецидивы, то есть повторная инфекция.

Среди пожилых мужчин-европейцев хронический простатит и цистит встречается почти у четверти урологических пациентов.

Хронический цистит у ребенка чаще возникает в возрасте до двух лет; у мальчиков и юношей данная патология диагностируется в редких случаях. Подробнее в материале – Хронический цистит у детей

Причины хронического цистита

Преобладающие причины хронического цистита инфекционные. Например, когда обитающие в толстой кишке Escherichia coli (кишечная палочка) попадают в уретру и мигрируют в мочевой пузырь, они начинают там размножаться и вызывают воспаление. Кроме того, хронический бактериальный цистит может быть результатом персистентной инфекции, включая Enterobacter (E. cloacae и E. agglomerans), Proteus mirabilis, Klebsiella spр., Рseudomonas aeruginosa, Chlamydia trachomatis, Streptococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus.

В связи с более короткой уретрой хронический цистит у женщин распространен гораздо шире, чем в мужской популяции. Нередко у женщин хроническое воспаление мочевого пузыря сочетается с бактериальным вагинозом. Также возможен цистит на фоне хронического уреаплазмоза – поражения мочеиспускательного канала, слизистых шейки матки или влагалища бактериями Ureaplasma urealyticum и Ureaplasma parvum. Показательно, что во всех случаях отмечается снижение уровня внутривлагалищной кислотности, что облегчает активизацию микроорганизмов. А физиологически обусловленная иммуносупрессия (подавляющая отторжение эмбриона) объясняет, почему бывают связаны хронический цистит и беременность. Данной теме посвящена отдельная публикация – Цистит во время беременности

Одной из причин хронического цистита у женщин, локализованного в области шейки мочевого пузыря, может быть нарушение трофики его слизистых тканей из-за плохого кровоснабжения, связанного с изменением положения вагины и/или матки после родов или при гинекологических патологиях.

Инфекция может быть нисходящей: при воспалительных процессах в почках она с мочой попадает в полость мочевого пузыря, что провоцирует одновременное течение таких урологических заболеваний, как хронический цистит и пиелонефрит.

Повторные инфекции мочевого пузыря – хронический цистит у мужчин – выявляется в десять раз реже, чем у женщин. Среди причин развития данной патологии лидируют инфекции, передающиеся половым путем, особенно хламидиоз, а также доброкачественное увеличение предстательной железы или ее воспаление – простатит. Хронический простатит и цистит обычно появляются у мужчин после 50-ти лет. Кроме того, инфекции часто развиваются сначала в мочеиспускательном канале (что может быть результатом частой установки катетеров), а затем поражают и мочевой пузырь, поэтому хронический уретрит и цистит связаны общим патогенезом. В любом случае, застой мочи при простатите или уретрите создает условия для хронического воспаления мочевого пузыря у мужчин.

Хроническая форма геморрагического цистита индуцируется лучевой или химиотерапией онкозаболеваний органов малого таза, но может быть следствием мочекаменной болезни или активизации полиомавируса (BKV и JCV).

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Факторы риска

К факторам риска развития хронически протекающего воспаления мочевого пузыря урологи относят:

• ослабление иммунитета;
• длительное лечение антибактериальными препаратами, подавляющими защитную облигатную микробиоту кишечника;
• хроническое воспаление почек (пиелит, пиелонефрит);
• гинекологические заболевания (вагинальные и цервикальные воспалительные процессы);
• изменения уровня гормонов у женщин в связи с беременностью и менопаузой;
• хроническую форму простатита, аденому предстательной железы у мужчин;
• камни мочевого пузыря или почек;
• наличие врожденных аномалий мочевыводящих путей или мочевого пузыря, которые мешают его полному опорожнению;
• метаболические заболевания, такие как диабет или мочекислый диатез;
• рубцы и дивертикулы в мочевом пузыре;
• любые урологические манипуляции и оперативные вмешательства (включая установку цистостомического дренажа);
• аутоиммунные заболевания в анамнезе;
• опухоли мочевого пузыря.

Пациенты, проходящие терапию с подавлением иммунной системы, подвержены риску геморрагического цистита из-за прямого воздействия цитотоксических противораковых препаратов или активации персистентной инфекции в органах мочевыделительной системы, в том числе мочевом пузыре.

Также известно, что приступы хронического цистита могут происходить при длительной гипотермии организма и частых сексуальных контактах.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Патогенез

Патогенез воспаления при поражении мочевого пузыря проникшей в его полость E. coli объясняется тем, что данная бактерия может связываться с гликолипидами клеточной мембраны и внедряться в клетки уротелия. Из-за размножения микроорганизма, сопровождаемого выделением токсинов, прекращается синтез белка, что приводит к разрушению клеток слизистой оболочки мочевого пузыря и развитию воспалительной реакции.

Хорошо изучен и патогенез цистита, связанного с уреаплазмой. Не вызывая симптомов, эти бактерии обитают внеклеточно в урогенитальном тракте сексуально активных женщин и мужчин и редко проникают в клетки, за исключением случаев иммуносупрессии. При ослаблении иммунитета U. urealyticum повреждают клетки слизистого эпителия, вызывая их морфологические изменения и повышение активности провоспалительных цитокинов, лейкоцитов и простагландинов, а также экспрессию фактора некроза опухолей (TNF-α).

Гипотезы относительно этиологии и патогенеза редкого инкрустирующего хронического цистита противоречивы, но наиболее популярные из них предполагают причастность грамположительной палочки Corynebacterium urealyticum. Эта комменсальная бактерия кожи с сильной уреазной активностью расщепляет мочевину, создавая в мочевом пузыре щелочную среду, благоприятную для осаждения на его слизистой неорганических солей (кристаллов струвита и фосфата кальция).

Определена роль снижения выработки эстрогена в патофизиологии инфекций мочевых путей и хронического цистита у женщин старшей возрастной категории. Женский половой гормон стимулирует пролиферацию клеток Lactobacilllus во влагалищном эпителии, а лактобациллы снижают pH и препятствует микробному обсеменению влагалища. Кроме того, при отсутствии эстрогена уменьшается объем влагалищных мышц и эластичность связок, поддерживающих дно матки, а пролапс внутренних половых органов вызывает сдавливание мочевого пузыря и застой мочи.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Симптомы хронического цистита

По словам урологов, то, как часто или насколько сильно проявляются симптомы хронического цистита, зависит от целого ряда факторов. Но первые признаки в 80% случаев связаны с учащением мочеиспусканий (поллакиурией) и малыми объемами выделяемой мочи при каждой микции.

Как правило, течение хронического цистита проходит в несколько стадий, но некоторые виды данной болезни протекают непрерывно.

Инфекция обычно проявляется постепенным началом воспалительного процесса и ухудшением в течение месяцев – с одним или несколькими симптомами, в том числе:

• дискомфортными ощущениями в мочевом пузыре;
• императивными позывами к мочеиспусканию (как днем, так и ночью);
• болью и жжением при мочеиспускании;
• спазмами мочевого пузыря;
• лихорадкой.

По клиническим наблюдениям, у 60% пациентов в стадии обострения бывают тянущие боли при хроническом цистите, ощущаемые внизу живота (над лобковой костью), в промежности и тазу, у женщин – также в области матки и придатков. Еще один симптом – диспареуния, то есть секс при хроническом цистите может быть болезненным для женщин.

Резкое похолодание, а также сезон с поздней осени до ранней весны – основное время, когда может произойти обострение хронического цистита. Причем, как выяснилось, хронический бактериальный цистит в 90% случаев обостряется в связи с новой инфекцией, возникающей после перерыва более чем через две недели после предыдущего воспаления.

После стадии стихания, когда значительно уменьшается интенсивность симптомов, бывают бессимптомные периоды, воспринимаемые как ремиссия хронического цистита, после которой через какое-то время снова наступает рецидив.

У большинства пациентов моча при хроническом цистите мутная, и анализы указывают на выраженную бактериурию. У некоторых может быть примесь гноя в моче или наличие в ней крови (гематурия).

[29], [30], [31]

Формы

В первую очередь, разделяют хронический бактериальный цистит и намного более редкий небактериальный.

Определяя хронический латентный цистит, то есть не проявляющий себя явной симптоматикой, имеют в виду скрытые, то есть латентные периоды, которыми отличается течение хронического цистита у многих пациентов.

При наличии крови в выделяемой моче определяют хронический геморрагический цистит. В случаях локализации воспалительного процесса в шейке мочевого пузыря (cervix vesicae) – области его сужения и перехода в мочеиспускательный канал – диагностируется хронический шеечный цистит мочевого пузыря у женщин и мужчин.

В зависимости от морфологических особенностей повреждения тканей внутренней оболочки мочевого пузыря, выявляемых при цистоскопии, различаются следующие виды данного заболевания:

• хронический катаральный цистит (поверхностный, затрагивающий верхние слои слизистого эпителия; сопровождается экссудацией).
• хронический фолликулярный цистит – редкое неспецифическое воспаление мочевого пузыря неопределенной этиологии; характеризуется наличием в его слизистой оболочке инфильтратов лимфоидной фолликулярной ткани. Обычно патологические изменения с отеком и гиперемией локализованы в базальной мембране тригональной зоны (мочепузырного треугольника) или у основания мочевого пузыря.
• хронический кистозный цистит – редкая форма заболевания с образованиями (так называемыми гнездами Брунна), которые вырастают в базальную мембрану (lamina propria) слизистой мочевого пузыря и в уротелии стенки мочевого пузыря трансформируются в кистозные полости (часто с жидким содержимым).
• хронический полипозный цистит также относится к редким формам неспецифической реакции слизистой с полиповидными поражениями и отечностью. В 75% случаев выявляется у мужчин при частой катетеризации мочевого пузыря.
• хронический буллезный цистит – обратимое воспаление с обширным подслизистым отеком мочевого пузыря, имитирующим опухолевые образования. Вариант полипозного цистита, но с более крупными поражениями. Может иметь асимптоматическую форму, но возможны и острые приступы хронического цистита.
• хронический гранулярный цистит – диффузное воспаление слизистой мочевого пузыря с множественными мелкоочаговыми инфильтратами в виде гранул.

Некоторые специалисты выделяют хронический гландулярный цистит, поражающий lamina propria с образованиями из столбчатых клеток эпителия, а также хронический железистый цистит (также называемый кишечной метаплазией), который имеет вид папиллярных образований из клеток, схожих с кишечным эпителием, и локализуется в области шейки мочевого пузыря и тригональной зоне.

В клинической урологии выделяется хронический интерстициальный цистит или синдром болезненного мочевого пузыря. Его этиологии, патогенезу, симптоматике и методам лечения посвящена публикация – Интерстициальный цистит.

[32], [33], [34], [35], [36]

Осложнения и последствия

Хроническое заболевание, в том числе урологическое, всегда имеет определенные последствия и осложнения.

Чем опасен хронический цистит? Поражением глубоких слоев стенки мочевого пузыря и ее деформацией, приводящей к уменьшению вместимости пузыря и его частичной дисфункции. Как следствие, появляются проблемы с выведением мочи – вплоть до энуреза.

Инфекция может распространиться на органы малого таза; у женщин это чревато нарушением месячного цикла и воспалением репродуктивных органов, поэтому они часто спрашивают, можно ли забеременеть при хроническом цистите. Действительно, проблемы могут возникнуть, если воспалительный процесс затронул придатки и/или матку.

Кроме того, возможные осложнения хронического цистита включают ток мочи в обратном направлении (везико-уретеральный рефлюкс), пиелит, пиелонефрит.

Не исключается угроза обструкции устья мочеточника сгустком крови при хроническом геморрагическом цистите (с разрывом мочевого пузыря) или уретры – при хроническом буллезном цистите (когда воспалительный очаг находится в тригональной или периуретральной зонах мочевого пузыря).

У пациентов с хроническим полипозным циститом повышен риск развития опухолей мочевого пузыря (уротелиальной карциномы).

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Диагностика хронического цистита

Для лабораторных исследований сдаются анализы:

• общий анализ крови;
• анализ крови на ЗППП;
• общий анализ мочи;
• анализы мочи на содержание лейкоцитов, эритроцитов, белка;
• посев мочи на бактерии.

Проводится инструментальная диагностика:

• контрастная цистография (рентген мочевого пузыря);
• визуализация мочевого пузыря и мочевого тракта путем ультразвукового сканирования; хронический цистит на УЗИ – детально см. УЗИ мочевого пузыря
• микционная цистоуретрография (рентгенологическое исследование во время мочеиспускания);
• цистоскопия с биопсией (эндоскопическое исследование проводят исключительно в стадии ремиссии заболевания).

[45], [46], [47], [48], [49], [50]

Дифференциальная диагностика

Только дифференциальная диагностика может исключить все патологии, при которых отмечается нарушение мочеиспускания. Например, ошибочно диагностируются как инфекция мочевого пузыря гиперактивный мочевой пузырь, хронический простатит, уретрит или боли в области таза при эндометриозе.

Хронический рецидивирующий цистит также может быть признаком рака мочевого пузыря, особенно у пожилых пациентов с гематурией и инфекцией мочевыводящих путей (поэтому и требуется биопсия).

Лечение хронического цистита

Об эффективных схемах лечения хронического цистита читайте в этой статье.

Профилактика

Предотвращение инфекции мочевого пузыря не всегда возможно. Что можно делать, чтобы минизировать риск? Урологи советуют:

• пить больше воды;
• соблюдать гигиену (общую и интимную);
• не носить тесного белья;
• увеличить количество овощей и фруктов в рационе. Это даст организму больше витаминов, повышающих иммунитет, а кишечнику – больше волокон, способствующих работе полезных лактобацилл, которые подавляют рост патогенных микроорганизмов;
• ежедневно делать хотя бы 10-минутную заряду;
• не курить и не злоупотреблять спиртным.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]

Прогноз

Сложно давать прогноз развития хронических форм заболеваний, и хронический цистит тому доказательство. Есть виды воспалений, которые трудно излечить, поскольку они связаны с другими патологиями.

[58], [59], [60], [61], [62]

Источник