Что такое гетеротопическая пластика мочевого пузыря

Что такое экстрофия мочевого пузыря?

Экстрофия мочевого пузыря – это один из наиболее тяжелых пороков развития мочевых путей, проявляющийся врожденным отсутствием передней стенки мочевого пузыря и предлежащего участка передней брюшной стенки, расхождением лонных костей, и, как правило, полной эписпадией.

Какова тактика лечения экстрофии мочевого пузыря?

Лечение этого порока развития только оперативное. Целью коррекции порока является устранение недержания мочи, профилактику инфекции мочевых путей и развития почечной недостаточности и восстановление наружных половых органов.

Впервые операцию у больного с экстрофией мочевого пузыря в 1851 году выполнил Simon. Это была уретеросигмостомию – пересадка мочеточников в мочевой пузырь. В результате этой операции вся моча по мочеточникам отводилась в прямую кишку и периодически эвакуировалась, смешиваясь с калом. В дальнейшем отведение мочи в сигмовидную кишку стало широко распространённой операцией, однако со временем по мере накопления опыта были обнаружены серьезные недостатки этой операции. Поскольку при уретеросигмостомии моча отводилась неестественным образом в сигмовидную ободочную и прямую кишку, это приводило к восходящему инфицированию мочевых путей микрофлорой кишечника. В итоге пациенты страдал от частых обострений пиелонефрита, которые со временем приводили к хронической почечной недостаточности. А постоянный контракт мочи со слизистой оболочкой прямой кишки повышал риск развития злокачественных опухолей прямой кишки. Все эти недостатки уретеросигмостомии послужили причиной поиска более приемлемых вариантов хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря и методов отведения мочи. Тем не менее в виду отсутствия альтернатив уретеросигмостомия широко применялась до 80-90-х годов XX века.

На сегодняшний день стратегия функционального восстановления мочеполовой системы у пациентов с экстрофией мочевого пузыря общепризнанна. Наиболее физиологичны для пациентов реконструктивные операции, которые заключаются в восстановлении мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и его сфинктера, а также наружных половых органов. Но, тем не менее, в отдельных случаях возможно удаление мочепузырной площадки и выполнение операции отведения мочи с использованием изолированного кишечного сегмента. Экстрофия мочевого пузыря является сложной аномалией развития, поэтому подходы лечения могут быть достаточно индивидуализированы.

Кому показано гетеротопическое отведение мочи с формированием катетеризационной стомы? Как выполняется операция?

В настоящее время пациенткам, имеющим осложнения после перенесённой уретеросигмостмии (рецидивирующий пиелонефрит, мочекаменная болезнь) для профилактики прогрессирования почечной недостаточности возможно выполнение операции по гетеротопическому отведению мочи. Мочевой пузырь формируют как резервуар из изолированного кишечного сегмента (например, из подвздошной кишки или илеоцекального угла толстой кишки). Червеобразный отросток или небольшой реконфигурированный по методике Монти сегмент тонкой кишки используют для создания удерживающей катетеризационной мочевой стомы. Катетеризационная стома обычно имеет небольшие размеры и формируется или в пупке, или на коже передней брюшной стенки Сформированный замыкательный аппарат позволяет избегать непроизвольных утечек мочи, и женщина после такой операции может сама в течение дня несколько раз эвакуировать мочу катетером из мочевого резервуара. Такую операцию можно сочетать одновременной фиксацией матки при её пролапсе и с пластикой передней брюшной стенки и наружных половых органов и промеж-

ности.

Источник

Варианты резекций; кровоснабжение сегментов мочевого пузыря

Радикальные хирургические вмешательства являются неотъемлемой частью комбинированного лечения злокачественных образований мочевого пузыря.

В настоящее время есть два основных метода:

1) резекция (в том числе трансуретральное удаление опухоли),

2) цистэктомия (тотальная и радикальная).

Органосохраняющие операции, которые мы разрабатывали многие годы, по-прежнему представляют серьезную конкуренцию цистэктомии (Поляничко М.Ф., 1986, 1991, 2000 гг.) особенно при условии использования в комбинированном лечении лучевых и химиотерапевтических компонентов.

В настоящее время мы различаем экономную и расширенную резекцию; последнюю под разделяем в зависимости от объема поражения на: верхнюю, сагиттальную (верхнесагиттальную), нижнюю (нижнесагиттальную) резекции, которые мы производим при новообразованиях (ТЗ-Т4) или больших опухолях категории Т2.

Исследование зон кровоснабжения мочевого пузыря показывает, что a.vesical.sup. кровоснабжает большую часть детрузора (3S). Передненижняя поверхность (1-2S) кровоснабжается a.vesical.inf., а задняя поверхность – a. deferentiales.

Верхняя гемицистэктомия с везикопластикой (чрезбрюшинный доступ)

Удаление значительных участков мочевого пузыря необходимо выполнять из трансперитонеального доступа с удалением паравезикальной клетчатки и лимфоузлов, особенно это касается опухолей 3S (Поляничко М.Ф., 2000). Размеры мочевого пузыря достаточно скромны в сопоставлении с другими органами, поэтому удаление больших сегментов наталкивается на ряд препятствий, обусловленных необходимостью трансплантации мочеточников и замещения различных по размерам пострезекционных дефектов.

Развитие онкоурологии, особенно в той части, которая относится к лечению рака мочевого пузыря, требует анализа отдаленных результатов по количеству и размеру удаляемых участков. В связи с этим нами была предложена схема объемов резекции, которая позволила четче разделить резекции на экономные и расширенные. К расширенным операциям мы отнесли удаление 2-3-х сегментов с уретероцистоанастомозом, лимфоденэктомией или аутопластикой. Эти операции отличаются от экономных резекций доступом, продолжительностью, количеством послеоперационных осложнений и в этом плане могут быть сопоставлены только с цистэктомией.

Пластика мочевого пузыря после расширенных резекций 1

После лапаротомии необходимо обратить особое внимание на заднюю стенку мочевого пузыря, которая может быть вовлечена в опухолевый инфильтрат. В таких случаях мочевой пузырь представляет собой бугристый конгломерат, врастающий в мышцы передней брюшной стенки, к нему часто припаяны петли тонкого и толстого кишечника (рис. 60-61).

Пластика мочевого пузыря после расширенных резекций 2

Подобный «симбиоз» ставит перед оператором непростую задачу – разделить сращения, отделив петли кишечника и определив условно здоровую часть мочевого пузыря. Чтобы не попасть на участок с опухолью, нужно максимально иссечь электроножом весь задний листок брюшины, а затем, отделив боковые отделы мочевого пузыря, не вовлеченные в инфильтрат, вскрыть мочевой пузырь. При необходимости нужно мобилизировать переднюю стенку до самой шейки и у нее вскрыть мочевой пузырь. Обычно при этой локализации опухоли передняя стенка остается интактной. В процессе самой резекции можно сформировать «малый мочевой пузырь». В ряде случаев можно восстановить мочевой пузырь, не прибегая к пластике (рис. 60), но его емкость будет небольшой.

Верхняя чрезбрюшинная гемицистэктомия с лимфаденэктомией при инвазивнбй опухоли (3S)

Мочевой пузырь восстановлен за счет боковых стенок с формированием эпицистостомы. Емкость мочевого пузыря – 50-60 мл.

Верхняя гемицистэктомия.

Пунктиром обозначена линия рассечения париетальной брюшины.

Часть пузыря с удаленной с обеих сторон тазовой клетчаткой и лимфоузлами.

Разрабатывая в течение многих лет альтернативные методы реконструкции, мы убедились в возможности (при использовании принципов каркасной регенерации) восстановления мочевого пузыря после удаления обширных его участков.

Создание каркаса и условий для регенерации после верхней гемицистэктомии осуществлялось в трех основных вариантах:

1. Формирование единого перитонеального лоскута для аутопластики.

2. Использование части боковых стенок, остатков брюшины и мышц передней брюшной стенки, сигмовидной кишки и передней брюшной стенки.

3. Использование изолированного кишечного сегмента.

Рассмотрим каждый из вариантов в отдельности.

Первый вариант везикопластики брюшиной

Успех аутопластики в первом варианте зависит от размеров оставшейся брюшины. Неровные края следует подровнять, а затем их сшить с внутренней поверхностью, используя атравматическую нить.

Этот этап операции следует выполнять с особой тщательностью, так как толщина брюшины составляет примерно 1-2 мм. Лучше формировать лоскут, вворачивая внутрь края, а затем сзади дополнить первую линию тонким узловым швом. После окончания этого этапа лоскут поворачиваем кпереди до уровня пирамидальных мышц, к которым он фиксируется непрерывно узловой атравматической кетгутовой нитью. В просвет вновь образованного резервуара вводится через уретру катетер Фоли и наполняется до 50 мл, мочеточники интубируются гонкими полихлорвиниловыми трубками, которые выводятся наружу вместе с надлобковым дренажем. После контроля на герметизм брюшная полость ушивается с оставлением дренажа.

В формируемую полость введен катетер Фоли. Продолжено сшивание оставшейся брюшины. Мочеточниковые дренажи выведены через мышцы передней брюшной стенки.

После введения надлобкового дренажа непосредственно в образованный «мочевой пузырь» листок брюшины фиксирован к прямым и пирамидальным мышцам.

Пластика мочевого пузыря после расширенных резекций 3

Второй вариант везикопластики – брыжжейкой, мышцами, сегментом кишки

При резекции с аутопластикой необходимо оставшиеся фрагменты мочевого пузыря тут же фиксировать к нормальным подлежащим тканям: шейку мочевого пузыря – к пирамидальным мышцам и надкостнице лобковых костей; внизу, при других вариантах резекции, – к апоневрозу Денонвилье или фасциальным элементам мышц таза.

Наиболее сложный и трудноосуществимый вариант аутопластики возникает при почти полном иссечении инфильтрированной брюшины и возникновении громадного дефекта мочевого пузыря.

После операции такого объема мы имеем малый таз, в глубине которого расположен trigonum Lietaudii и небольшая часть передней стенки, уходящая полоской к шейке мочевого пузыря. Вначале интубируем мочеточниковые устья. Затем непрерывным кетгутовым швом анастомозируем полуокружность тригонального отдела мочевого пузыря с брыжейкой сигмовидной кишки. Изнутри брыжейку укрепляем переходной складкой брюшины пузырно-ректального заворота с переходом на боковую стенку таза, формируя искусственную полость.

Далее расправляем кишку и брыжейку таким образом, чтобы она закрывала всю предполагаемую заднюю стенку, фиксируя ее к боковым листкам париетальной брюшины и к мышцам. Открыта только передняя стенка нормируемой полости. Перед ее закрытием в полость вводим катетер Фоли и наполняем его до нужных размеров (25-30 мм). Надлобковый дренаж устанавливаем через оставшуюся часть передней стенки мочевого пузыря или через мышцы, строго следя за тем, чтобы он не соприкасался со стенкой кишки.

Второй вариант везикопластики с использованием остатков брюшины и брыжейки сигмовидной кишки.

Третий вариант везикопластики мышцей брюшной стенки

Источник