Что такое адъювантный терапия рака мочевого пузыря
Лечение рака мочевого пузыря (стадии Та, T1, Cis)
Адъювантная химио- и иммунотерапия
Несмотря на то что радикально выполненная ТУР, как правило, позволяет полностью удалить поверхностные опухоли мочевого пузыря, тем не менее, они часто (в 30-80% случаев) рецидивируют, а у части больных заболевание прогрессирует.
На основании результатов 24 рандомизированных исследований, в которых участвовали 4863 больных с поверхностными опухолями мочевого пузыря, Европейская организация по исследованию и лечению рака мочевого пузыря в 2007 г. разработала методику проспективной оценки риска рецидивирования и прогрессирования опухолей. В основе методики лежит 6-балльная система оценки нескольких факторов риска: количество опухолей, максимальные размеры опухоли, частота рецидивов в анамнезе, стадия заболевания, наличие CIS, степень дифференциации опухоли. По сумме этих баллов определяют риск рецидивирования или прогрессирования заболевания в %.
Система расчёта факторов риска рецидивирования и прогрессирования поверхностных опухолей мочевого пузыря
Фактор риска | Рецидивирование | Прогрессирование |
Количество опухолей | ||
Единственная | ||
От 2 до 7 | 3 | 3 |
28 | б | 3 |
Диаметр опухоли | ||
23 см | 3 | 3 |
Отмечаемое ранее рецидивирование | ||
первичный рецидив | ||
менее 1 рецидива в год | 2 | 2 |
более 1 рецидива в год | 4 | 2 |
Стадия заболевания | ||
Та | ||
Т1 | 1 | 4 |
CIS | ||
Нет | ||
Есть | 1 | 6 |
Степень дифференцировки | ||
G1 | ||
G2 | 1 | |
G3 | 2 | 5 |
Всего баллов | 0-17 | 0-23 |
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]
Группы поверхностных опухолей мочевого пузыря в соответствии с факторами риска
- Опухоли малого риска:
- единственные;
- Та;
- высокодифференцированные;
- размером
- Опухоли высокого риска:
- Т1;
- низкодифференцированные;
- множественные;
- высокорецидивные;
- CIS.
- Опухоли промежуточного риска:
- Та-Т1;
- среднедифференцированные;
- множественные;
- размером >3 см.
Из приведённых выше данных становится понятной необходимость адъювантной химио- или иммунотерапии после ТУР мочевого пузыря практически у всех больных с поверхностным раком.
Цели и предположительные механизмы местной химио- и иммунотерапии заключаются в предупреждении имплантации раковых клеток в ранние сроки после ТУР. уменьшении возможности рецидивирования или прогрессирования заболевания и абляции резидуальной опухолевой ткани при неполном её удалении («гемиреэекция»).
Внутрипузырная химиотерапия
Существуют две схемы внутрипузырной химиотерапии после ТУР мочевого пузыря по поводу поверхностного рака: однократная инсталляция в ранние сроки после операции (в течение первых 24 ч) и адъювантное многократное введение химиопрепарата.
Однократная инстилляция в ранние сроки после операции
Для внутрипузырной химиотерапии с одинаковым успехом применяют митомицин, эпирубицин и доксорубицин. Внутрипузырное введение химиопрепаратов осуществляют при помощи уретрального катетера. Препарат разводят в 30-50 мл 0.9% раствора натрия хлорида (или дистиллированной воды) и вводят в мочевой пузырь на 1-2 ч. Обычные дозы для митомицина составляют 20-40 мг, для эпирубицина – 50-80 мг. для доксорубицина 50 мг. С целью предупреждения разведения препарата мочой больным в день инстилляции резко ограничивают приём жидкости. Для лучшего контакта химиопрепарата со слизистой оболочкой мочевого пузыря рекомендуют часто менять положение тела до мочеиспускания.
При использовании митомицина следует учитывать возможность аллергической реакции с покраснением кожи ладоней и гениталий (у 6% больных), что легко предупредить тщательным мытьём рук и гениталий сразу же вслед за первым мочеиспусканием после инстилляции препарата. Серьёзные местные и даже системные осложнения обычно возникают при экстравазации препарата, поэтому ранняя инсталляция (в течение 24 ч после ТУР) противопоказана при подозрении на вне- или внутрибрюшинную перфорацию мочевого пузыря, что обычно может происходить при агрессивной ТУР мочевого пузыря.
В связи с опасностью системного (гематогенного) распространения местная химио- и иммунотерапия противопоказаны также при макрогематурии. Однократная инсталляция химиопрепарата снижает риск рецидивирования на 40-50%, на основании чего её осуществляют практически у всех больных. Однократное введение химиопрепарата в более поздние сроки уменьшает эффективность метода в 2 раза.
Снижение частоты рецидивирования происходит в течение 2 лет, что имеет особое значение у больных с малым онкологическим риском, для которых однократная инсталляция стала основным методом метафилактики. Однако однократная инсталляция недостаточна при среднем и, особенно, высоком онкологическом риске, и такие больные в связи с большой вероятностью рецидивирования и прогрессирования заболевания нуждаются в дополнительной адъювантной химио- или иммунотерапии.
Адъювантное многократное введение химиопрепарата
Лечение рака мочевого пузыря заключается в многократном внутрипузырном введении тех же химиопрепаратов. Химиотерапия эффективна с точки зрения уменьшения риска рецидивирования. но недостаточно эффективна для предупреждения прогрессирования опухоли. Данные об оптимальной продолжительности и частоте внутрипузырной химиотерапии противоречивы. Согласно рандомизированному исследованию
Европейской организации по исследованию и лечению рака мочевого пузыря, ежемесячная инсталляция в течение 12 мес не улучшала результаты лечения по сравнению с таковой в течение 6 мес при условии, что первую инсталляцию осуществляли сразу после ТУР Согласно другим рандомизированным исследованиям. частота рецидивирования при годовом курсе лечения (19 инсталляций) была ниже по сравнению с 3-месячным курсом (9 инстилляции) приёма эпирубицина.
[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]
Внутрипузырная иммунотерапия
Для больных с поверхностным раком мочевого пузыря с высоким риском рецидивирования и прогрессирования наиболее эффективный метод метафилактики внутрипузырная иммунотерапия вакциной БЦЖ, введение которой приводит к выраженному иммунному ответу: в моче и стенке мочевого пузыря происходит экспрессия цитокинов (интерферон у, интерлейкин-2 и др.). стимуляция клеточных факторов иммунитета. Этот иммунный ответ активирует цитотоксические механизмы, которые составляют основу эффективности БЦЖ в предупреждении рецидивирования и прогрессирования заболевания.
Вакцина БЦЖ состоит из ослабленных микобактерий. Её разработали в качестве вакцины для туберкулёза, но она также обладает противоопухолевой активностью. Вакцина БЦЖ – лиофилизированный порошок, который хранят в замороженном виде. Её выпускают различные фирмы, но все производители используют культуру микобактерий. полученную в институте Пастера во Франции.
Вакцину БЦЖ разводят в 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида и сразу же вводят в мочевой пузырь по уретральному катетеру под силой тяжести раствора. Адъювантное лечение рака мочевого пузыря начинают через 2-4 нед после ТУР мочевого пузыря (время, необходимое для реэпителизации) для уменьшения риска гематогенного распространения живых бактерий. В случае травматичной катетеризации процедуру инстилляции откладывают на несколько дней. После инстилляции в течение 2 ч больной не должен мочиться, необходимо часто менять положение тела для полноценного взаимодействия препарата со слизистой оболочкой мочевого пузыря (повороты с одного бока на другой). В день инстилляции следует прекратить приём жидкости и диуретиков для уменьшения разведения препарата мочой.
Больных следует предупредить о необходимости мытья унитаза после мочеиспускания, хотя риск бытовой контаминации считают гипотетическим. Несмотря на преимущества БЦЖ по сравнению с адъювантной химиотерапией, общепризнано, что иммунотерапия рекомендована лишь больным с высоким онкологическим риском. Это связано с вероятностью развития различных, в том числе и грозных, осложнений (цистит, подъём температуры, простатит, орхит, гепатит, сепсис и даже летальный исход). Из-за развития осложнений часто приходится прекращать адъювантную терапию. Именно поэтому её назначение больным с низким онкологическим риском не оправданно.
Основные показания к назначению вакцины БЦЖ:
- CIS;
- наличие резидуальной опухолевой ткани после ТУР;
- метафилактика рецидивиривания опухолей у больных с высоким онкологическим риском.
Большое значение придают применению вакцины БЦЖ у больных с высоким риском прогрессирования заболевания, так как доказано, только этот препарат способен уменьшить риск или отстрочить прогрессирование опухоли.
Абсолютные противопоказания к БЦЖ-терапии:
- иммунодефицит (например, на фоне приёма цитостатиков);
- сразу после ТУР;
- макрогематурия (риск гематогенной генерализации инфекции, сепсиса и смерти);
- травматичная катетеризация.
[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]
Относительные противопоказания к БЦЖ-терапии:
- инфекция мочевыводящих путей;
- заболевания печени, исключающие возможность применения изониазида в случае туберкулёзного сепсиса;
- туберкулёз в анамнезе;
- тяжёлые сопутствующие заболевания.
Классическую схему адъювантной БЦЖ-терапии эмпирически разработал Morales более 30 лет тому назад (еженедельная инсталляция в течение 6 нед). Однако в дальнейшем установили, что 6-недельного курса лечения недостаточно. Существуют несколько вариантов этой схемы: от 10 инсталляций в течение 18 нед до 30 инсталляций в течение 3 лет. Хотя оптимальная общепризнанная схема применения БЦЖ ещё не разработана, большинство экспертов сходятся во мнении, что при её хорошей переносимости продолжительность лечения должна
составлять не менее 1 года (после первого 6-недельного курса проводят повторные 3-недельные курсы через 3, 6 и 12 мес).
Рекомендации по внутрипузырной химио- или БЦЖ-терапии
- При низком или среднем риске рецндивирования и очень низком риске прогрессирования необходимо обязательно осуществлять однократную инсталляцию химнопрепарата.
- При низком или среднем риске прогрессирования независимо от степени риска рециднвнровання. после однократного введения химнопрепарата необходима поддерживающая адъювантная внутрипузырная химио- (6-12 мес) или иммунотерапия (БЦЖ в течение 1 года).
- При высоком риске прогрессирования показана внутрипузырная иммунотерапия (БЦЖ по крайней мере в течение 1 года) либо немедленная радикальная цистэктомия.
- При выборе той или иной терапии необходимо оценивать возможные осложнения.
Лечение рака мочевого пузыря (стадии Т2, ТЗ, Т4)
Лечение рака мочевого пузыря (стадии Т2, ТЗ, Т4) – системная химиотерапия рака мочевого пузыря.
Примерно у 15% больных при выявлении рака мочевого пузыря также диагностируют региональные либо отдалённые метастазы, и почти у половины больных метастазирование происходит после радикальной цистэктомии или лучевой терапии. Без дополнительного лечения выживаемость таких больных незначительная.
Основной химиопрепарат при системной химиотерапии цисплатин, однако в виде монотерапии результаты лечения значительно уступают таковым по сравнению с комбинированным применением этого препарата с метотрексатом, виноластином и доксорубицином (MVAC). Однако лечение рака мочевого пузыря MVAC сопровождается выраженной токсичностью (смертность на фоне лечения составляет 3-4%).
В последние годы предложили использовать новый химиопрепарат гемцитабин в сочетании с цисплатином, что позволило достичь аналогичных MVAC результатов при существенно меньшей токсичности.
Комбинированная химиотерапия у 40-70% больных частично или полностью эффективна, что и послужило основанием для её применения в сочетании с иистэктомией или лучевой терапией в режиме неоадъювантной или адъювантной терапии.
Неоадъювантиая комбинированная химиотерапия Показана больным со стадией Т2-Т4а до радикальной цистэктомии или лучевого лечения и направлена на лечение рака мочевого пузыря возможных микрометастазов, снижение вероятности реиидивирования. а у части больных на сохранение мочевого пузыря. Больные переносят её легче до основного лечения (цистэктомия или облучение), однако рандомизированные исследования выявили её незначительную эффективность либо отсутствие таковой. У некоторых больных (опухоль малых размеров. отсутствие гидронефроза, папиллярное строение опухоли, возможность полного визуального удаления опухоли путём ТУР) в 40% случаев адъювантная химиотерапия в сочетании с облучением позволила избежать цистэктомии, однако для подобной рекомендации необходимы рандомизированные исследования.
Адъювантная системная химиотерапия
Различные её схемы (стандартный режим MVAC, те же препараты в высоких дозах, гемцитабин в сочетании с цисплатином) находятся на стадии изучения в рандомизированном исследовании Европейской организации по исследованию и лечению рака мочевого пузыря, что пока не позволяет рекомендовать один из её вариантов.
Схема MVAC при метастатическом поражении была эффективна лишь > 15-20% больных (продление жизни только на 13 мес). При этом результаты были лучше у больных с метастазированием в региональные лимфатические узлы по сравнению с метастазированием в отдалённые органы. При неэффективности сочетания MVAC была выявлена высокая эффективность замены режима на гемцитабин и паклитаксел. В качестве первичной терапии хорошие результаты были получены при сочетании цисплатина гемцитабина и паклитаксела.
В заключении следует отметить, что системная химиотерапия не показана пои инвазивном раке мочевого пузыря без наличия метастазов. Оптимальные показания к её применению можно будет определить только после завершения рандомизированных исследований.
[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]
Источник
НЕОАДЪЮВАНТНАЯ И АДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕМ ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
О.Б. Карякин
МРНЦ РАМН, Обнинск
Основным видом лечения инвазивного рака мочевого пузыря является радикальная цистэктомия. Несмотря на такое объемное вмешательство, хирургия помогает излечить лишь около 50% больных этим заболеванием. У остальных пациентов развивается рецидив или появляются метастазы, что в конечном итоге становится причиной их гибели (1). Наиболее значимым клиническим прогностическим признаком является стадия заболевания. В связи с этим уже несколько десятилетий ведется поиск улучшения отдаленных результатов лечения за счет комбинации хирургического вмешательства и химиотерапии.
В настоящее время принято считать, что переходноклеточный рак мочевого пузыря относится к химиочувствительным опухолям. Использование различных режимов, оценка их эффективности и влияния на выживаемость стало предметом многочисленных исследований в последние годы. В основном используется два вида химиотерапии: неоадъювантная и адъювантная. Для применения каждого имеются свои показания, может быть еще до сих пор четко не определенные, и оба обладают целым рядом преимуществ и недостатков. Конечно, существенную роль играет и спектр препаратов, который за последние годы расширился, а новые комбинации постоянно активно изучаются. Одним из принципов эффективности химиотерапии является сочетание препаратов с различными механизмами действия без усиления суммарной токсичности, чтобы каждый их них можно было использовать в адекватной дозировке с наибольшей терапевтической активностью. С появлением комбинированных схем, содержащих цисплатину, в различных сочетаниях удается достичь полной и частичной регрессии у 40-75% больных раком мочевого пузыря.
Неоадъювантная химиотерапия используется до цистэктомии или лучевой терапии, проводимой по радикальной программе. Основным преимуществом неоадъювантной химиотерапии является возможность предсказать ответ опухоли на проводимое лечение и в связи с этим перспективы сохранения мочевого пузыря. Ведущими задачами неоадъювантного лечения являются:
1) уменьшение объема опухолевого образования;
2) цитотоксическое воздействие на микрометастазы, не определяемые клиническими и лучевыми методами диагностики;
3) повышение абластичности операции и резектабельности опухоли.
Мочевой пузырь служит как бы маркером in vivo ответа опухоли на химиотерапию. В случае выраженной регрессии новообразования врач может продолжить лечение с надеждой на успех последующей терапии. В противоположном случае лечение необходимо приостановить и менять тактику ведения пациента. Регрессия микрометастазов вследствие проведенного лечения может быть теоретически сходной с первичной опухолью, однако, практически доказать это в клинических условиях невозможно. Размеры микрометастазов и их регрессия вследствие неоадъювантной химиотерапии также остаются предметом дискуссии.
Основным недостатком неоадъювантной химиотерапии является отсутствие истинной оценки регрессии первичной опухоли в связи с неточностью клинического стадирования. Несмотря на совершенство лучевых методов диагностики, ошибки в стадировании (Т) достигают 30-50%. Чувствительность компьютерной томографии в определении распространения опухоли за пределы стенки мочевого пузыря составляет 60-96%, а специфичность – от 66 до 93%. Следовательно, в среднем, у 17% больных остается нераспознанным распространение опухоли в клетчатку, а у 18% – гипердиагностика местного распространения опухоли (1). В противоположность адъювантной химиотерапии, неоадъювантное лечение проводится до радикальной операции или лучевой терапии. Следовательно, точность стадирования (рТ) первичной опухоли ниже, что может приводить к ошибкам и служить причиной последующей неверной тактики. В период использования неоадъювантной химиотерапии возможен риск прогрессирования заболевания у тех пациентов, которые не будут чувствительны к проводимому лечению.
Основная цель лечения пациентов раком мочевого пузыря – добиться полного исчезновения опухоли и сохранить мочевой пузырь как полноценно функционирующий орган. Однако ряд принципиальных вопросов не нашел ответов до настоящего времени. Может ли нерезектабельная опухоль после проведения неоадъювантной химиотерапии стать резектабельной? Может ли “консервативная” хирургия противостоять радикальной цистэктомии у пациентов с хорошим ответом на химиотерапию? Имеется ли убедительная связь регрессии опухоли с последующим безрецидивным периодом заболевания? И еще ряд других вопросов, требующих проведения клинических исследований и оценки отдаленных результатов.
Ряд пилотных исследований, предпринятых в этом направлении, показали, что органосохраняющая тактика с использованием неоадъювантной химиотерапии по своим результатам не уступает радикальному оперативному вмешательству. Хотя следует подчеркнуть, что основной целью при органосохраняющей тактике является увеличение продолжительности жизни пациента. Второй задачей, направленной на улучшение качества жизни, является сохранение мочевого пузыря.
Очень важным является отбор больных для органосохраняющего лечения. Наиболее принятыми критериями для него являются следующие:
- возможность полного видимого удаления опухоли с помощью ТУР;
- отсутствие гидронефроза, обусловленного опухолью;
- полная регрессия опухоли после индукционной терапии.
В качестве индукционного лечения может быть сочетание ТУР с последующей неоадъювантной химиотерапией или химиолучевая терапия.
Первые сообщения о комбинированном подходе в сочетании с неоадъювантной химиотерапией появились около 10 лет назад. Tester и соавторы (2) сообщили результаты лечения 53 больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря. Пациентам проведена комбинированная терапия, включающая трансуретральную хирургию, химиотерапию, лучевую терапию в дозе 40 Гр с одновременным введением цисплатины. Неоадъювантная химиотерапия проводилась по схеме CMV (цисплатин, метотрексат, винбластин). На основании оценки результатов неоадъювантной химиолучевой терапии решался вопрос о выборе дальнейшей тактики лечения. В случае отсутствия опухоли при биопсии (цитологии) после неоадъювантного лечения принималось решение о сохранении мочевого пузыря, в противоположном случае выполнялась цистэктомия. Из 53 больных 34 не нуждались в выполнении цистэктомии ввиду полной регрессии опухоли. После 4 лет наблюдения 45% жили без признаков новообразования. Наблюдаемая 5-летняя выживаемость составила 48%. Ретроспективный анализ показал, что основными прогностическими критериями являются наличие или отсутствие гидронефроза и стадия опухоли.
Подобные исследования были проведены затем еще в ряде зарубежных клиник (3, 4, 5). Данные, представленные Kachnic и соавторами (6), показали, что 5-летня выживаемость составила 52%, и 43% больных сохранили мочевой пузырь без опухоли. Серия последующих исследований (7, 8, 9, 10, 11) показала, что органосохраняющая тактика с использованием неоадъювантной химиолучевой терапии позволяет добиться 5-летней выживаемости у 42-62% больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря. В эти же сроки наблюдения у 40% удается сохранить мочевой пузырь без признаков опухоли.
Следовательно, неоадъювантная химиотерапия в сочетании с ТУР или лучевой терапией является одним из компонентов органосохраняющего лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Крайне важным является отбор пациентов. Используя эту тактику можно добиться выживаемости, сравнимой с цистэктомией, и у 60-70% больных сохранить нормально функционирующий мочевой пузырь. Неоправданным является органосохраняющее лечение у пациентов в стадии Т3б-Т4, а также при обструкции мочеточника. Появление новых эффективных комбинаций химиопрепаратов, оптимизация лучевой терапии позволяют надеяться на дальнейшее развитие этого метода как альтернативы радикальной цистэктомии.
Адъювантная терапия используется после хирургического вмешательства или лучевой терапии. Как правило, такое лечение проводится у пациентов с высоким риском развития рецидива после радикальной операции. Основным преимуществом этого вида лечения является то, что оно выполняется после патологоанатомического исследования удаленного препарата. Следовательно, наиболее точно определяется стадия (Т) и последующий прогноз заболевания. Затрудняет оценку лечения отсутствие измеряемой опухоли, чтобы хотя бы относительно определить эффективность проводимого лечения. Кроме этого большинство больных раком мочевого пузыря пожилого возраста, что ограничивает проведение химиотерапии ввиду сопутствующих заболеваний.
Патологоанатомические исследования определяют глубину прорастания опухоли, лимфатическую и сосудистую инвазию, поражение регионарных лимфоузлов, “края резекции” в случае частичной цистэктомии. Внедрение в хирургическую практику ортотопической пластики (сохранение части мочеиспускательного канала) мочевого пузыря также связано с вероятностью развития местного рецидива. Современные иммуногистохимические методы дают возможность определить ряд маркеров, которые в той или иной мере позволяют судить о дальнейшем прогрессировании заболевания.
Наибольшее число исследований по использованию адъювантной терапии проведено у больных после радикальной цистэктомии. Практически нет данных по эффективности этого вида лечения после выполнения резекции мочевого пузыря (частичной цистэктомии). Показания к таким операциям у больных мышечно-инвазивным раком в настоящее время значительно сужены. Как правило, это опухоли, располагающиеся в области верхушки или передней боковой поверхности, когда можно свободно провести мобилизацию стенки мочевого пузыря, отступив 2-3 см от видимого края новообразования. При этом обязательно должна быть выполнена регионарная лимфаденэктомия с одной или двух сторон.
Адъювантная химиотерапия применяется также после глубокой трансуретральной резекции. Такой подход использовался английскими урологами, которые в последующем провели ряд исследований. В первоначальном сообщении после выполнения ТУР в качестве адъювантной химиотерапии использовался метотрексат в дозе до 2 г/м2 каждые 3 недели. Из 54 пациентов в стадии Т3 у 31 (57%) отмечена полная регрессия опухоли в течение 3-х лет наблюдения (12). В последующем исследовании эти же авторы сочетали метотрексат с цисплатином после трансуретрального удаления опухоли (13). Средний период наблюдения за этими пациентами составил 32 мес. Из 36 больных в стадии Т3 25 (60%) были живы и не имели опухоли на эти сроки наблюдения.
Данные по использованию этого метода после радикальной цистэктомии противоречивы. Это связано с небольшим количеством больных, включенных в исследование, различными схемами химиотерапии, критериями оценки и т.д. До сих пор остаются неясными и сроки проведения адъювантного лечения. Необходимо ли его проводить немедленно после патологоанатомического заключения или при появлении клинических признаков дальнейшего прогрессирования заболевания? Такое исследование в настоящее время проводится Европейской Организацией по лечению и исследованию рака в кооперации с другими онкологическими группами. Пациенты слепым методом делятся на две группы: одним химиотерапия проводится немедленно, другим – с отсрочкой по времени при выявлении рецидива заболевания.
В ряде исследований было показано, что адъювантная химиотерапия может удлинить безрецидивный период заболевания, однако, не влияет существенно на продолжительность жизни пациента.
Тем не менее, при наличии показаний для выполнения такого вида лечения нужно придерживаться следующих положений и рекомендаций.
1. Адъювантная химиотерапия должна проводиться с включением препаратов платины.
2. В настоящее время M-VAC и комбинация гемзар-цисплатин являются наиболее эффективными в лечении инвазивного рака мочевого пузыря.
3. Большое значение для последующего течения заболевания имеют факторы прогноза. Более благоприятный исход у пациентов с хорошим статусом активности, отсутствием прорастания в соседние органы и стенки таза, а также у больных, где имеется только поражение лимфатических узлов.
4. В связи с нарушением функции почек не все больные могут перенести комбинированную химиотерапию с препаратами платины. У таких пациентов может быть использована комбинация гемцитабин/карбоплатин или метотрексат/карбоплатин/винбластин.
Таким образом, использование неоадъювантного и адъювантного режимов химиотерапии в комбинированном лечении рака мочевого пузыря расширяет возможности органосохраняющей тактики. Строгий отбор больных, разработка новых лекарственных комбинаций, оптимизация методов лучевой терапии позволяют надеяться на улучшение результатов и сохранение высокого качества жизни этих пациентов.
Список литературы:
1. Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Карякин О.Б. Рак мочевого пузыря. Москва, 2001.
2. Tester W, Porter A, Heaney J, et al: Neoadjuvant combined modality therapy with possible organ preservation for invasive bladder cancer. J Clin Oncol 14:119-126, 1996.
3. Farah R, Chodak GW, Vogelzang NJ, et al: Therapy for invasive bladder carcinoma (a preliminary report). Int J Radiat Oncol Biol Phys 20:413-417, 1991.
4. Vogelzang NJ, Moormeier JA, Awan AM, et al: Methotrexate, vinblastine, doxorubicin and cisplatin followed by radiotherapy or surgery for muscle invasive bladder cancer: The University of Chicago experience. J Urol 149:754-757, 1993.
5. Schultz TK, Herr HW, Zhang ZF, et al: Neoadjuvant chemotherapy for invasive bladder cancer: Prognostic factors for survival in patients treated with MVAC with 5-year follow-up. J Clin Oncol 12:1394-1401, 1994.
6. Kachnic LA, Kaufman DS, Griffin PP, et al: Bladder preservation by combined modality therapy for invasive bladder cancer. J Clin Oncol 15:1022-1029, 1997.
7. Kaufman DS, Shipley WU, Griffin PP, et al: Selective preservation by combination treatment of invasive bladder cancer. N Engl J Med 329:1377-1382, 1993.
8. Sauer R, Birkenhake S, Kuhn R, et al: Efficacy of radiochemotherapy with platin derivatives compared to radiotherapy alone in organ-sparing treatment of bladder cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 40:121-127, 1998.
9. Tester W, Porter A, Asbell S, et al: Neoadjuvant combined modality therapy with possible organ preservation for invasive bladder cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 25:783-790, 1993.
10. Orsatti M, Curotto A, Canobbio L, et al: Alternating chemo-radiotherapy in bladder cancer: A conservative approach. Int J Radiat Oncol Biol Phys 33:173-178, 1995.
11. Housset M, Maulard C, Chretlen YC, et al: Combined radiation and chemotherapy for invasive transitional cell carcinoma of the bladder. A prospective study. J Clin Oncol 11:2150-2157, 1993.
12. Hall RR, Newling DWW, Ramsden PD, et al: Treatment of invasive bladder cancer by local resection and high dose methotrexate. Br J Urol 56:668, 1984.
13. Hall RR, Roberts JT, Marsh MM: Radical transurethral surgery in chemotherapy aiming at bladder preservation. In: Splinter T, Scher HI, eds. Neoadjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer. New York, Wiley Liss, 163, 1990.
Copyright © Российское общество клинической онкологии (RUSSCO)
Полное или частичное использование материалов возможно только с разрешения администрации портала.
Источник