Carcinoma in situ в мочевом пузыре
© И. А. Корнеев, Д. Б. Батмаев
Кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета
имени акад. И. П. Павлова
Карцинома in situ мочевого пузыря — это распространенное заболевание с вариабельным клиническим течением и прогнозом. Продолжают развиваться методы диагностики, лечебные
подходы и режим динамического наблюдения после лечения стандартизированы.
Ключевые слова: карцинома in situ; мочевой пузырь; диагностика; лечение.
Введение
Несмотря на то что рак мочевого пузыря является широко распространенным заболеванием,
проблема карциномы in situ, которая встречается
у 5–10 % пациентов с поверхностными формами
этого заболевания, изучена недостаточно полно.
Известно, что поверхностные формы рака мочевого пузыря в основном представлены высокодифференцированными, прогностически благоприятными новообразованиями, однако карцинома in situ
имеет высокий потенциал злокачественного роста
и прогрессирует чаще (54 %), чем новообразования
категории Та и Т1 [13] (level 2).
Макроскопически карцинома in situ может быть
не различима при цистоскопии и ее нередко принимают за воспалительные изменения уротелия.
Она часто развивается мультифокально, в том
числе и в верхних мочевых путях, мочеиспускательном канале и протоках предстательной железы [15]. Принято выделять три типа карциномы in
situ [14]: 1) первичную, без предшествующих или
сопутствующих папиллярных опухолей мочевого
пузыря, 2) вторичную, которую выявляют при диспансерном наблюдении в связи с ранее выявленной
папиллярной опухолью мочевого пузыря и 3) сопутствующую, обнаруженную одновременно с папиллярным новообразованием мочевого пузыря.
Классификация
Наибольшее распространение получила классификация по системе TNM, предложенная Международным противораковым союзом и принятая в большинстве стран мира в редакции 2009 г. Карцинома in
situ обозначена категорией Tis: Carcinoma in situ.
В 1998 г. консенсус между ВОЗ и Международным обществом урологических патологов предложил следующее описание карциномы in situ [8]:
«Новообразование характеризуется наличием клеток с большими, неправильной формы и с повышенным содержанием хроматина ядрами, которые
могут встречаться как на всем протяжении всей
толщи эпителия, так и на ее части». Часто наблюдается митотическая активность. Категория карцинома in situ в настоящее время включает в себя
поражения эпителия, которые ранее описывали как
выраженную атипию или дисплазию тяжелой степени. Несмотря на разнообразие морфологических
форм карциномы in situ, в ней не выделяют различные степени дифференцировки.
Диагностика
Диагностика карциномы in situ в большинстве
случаев построена на комбинировании цистоскопии, цитологического исследования мочи и множественных биопсий мочевого пузыря [12]. Окончательная верификация диагноза производится
по результатам гистологического заключения
биоптатов. При стандартной цистоскопии в белом свете карцинома in situ обычно представлена
бархатистыми красными образованиями, однако
более чем у половины больных может быть и невидим вообще [25]. Флуоресцентная цистоскопия
с использованием 5-АЛК позволяет выявить незаметные при стандартном освещении образования,
подозрительные на карциному in situ в 95 % случаев [7]. Перспективным методом диагностики является оптико-когерентная томография [4].
Несмотря на то что карцинома in situ представляет собой низкодифференцированную опухоль,
в 22 –30 % случаев могут наблюдаться разногласия
в интерпретации операционных биоптатов патологоанатомами [20]. Цитологическое исследование осадка мочи позволяет диагностировать рак in situ с чувствительностью и специфичностью, превышающими
90 % [3]. В последнее время появились сообщения
о диагностической ценности в выявлении карциномы in situ новых маркеров рака мочевого пузыря —
NMP22, Immunocyt, BTA stat, теломеразы, UroVysion,
HA-HAase, BLCA-4, однако их специфичность невысока [9]. Анализ пролиферативной активности клеток
осадка мочи также позволяет диагностировать поверхностные карциномы мочевого пузыря.
В тех случаях, когда низкодифференцированные клетки рака мочевого пузыря выявляют при цитологическом исследовании, а по результатам
исследования резецированных фрагментов простатического отдела уретры и стенок мочевого пузыря
опухоль не обнаружена, следует предполагать наличие карциномы in situ мочевых путей [22]. Для
подтверждения диагноза следует получить порции
мочи раздельно после катетеризации правого и левого мочеточника.
Рекомендации
Целесообразно
проводить
флуоресцентную
цистоскопию ввиду ее более высокой специфичности по сравнению с цистоскопией в белом свете [1]. Следует выполнить биопсию всех подозрительных участков в мочевом пузыре. У больных
с карциномой in situ и сопутствующими низкодифференцированными папиллярными опухолями Та и Т1 рекомендовано выполнять повторную
ТУР. Выявление опухолевых клеток при цитологическом исследовании является показанием к проведению рандомизированной биопсии мочевого
пузыря и простатического отдела уретры с использованием диаграммы мочевого пузыря. Правильная интерпретация результатов патологоанатомического исследования подразумевает раздельное
направление патологоанатому в изолированных
и соответствующим образом маркированных контейнерах [17]. Методом выбора для диагностики
карциномы in situ мочевого пузыря является цитологическое исследование мочи до тех пор, пока
не будет выполнено исследование смыва со стенок
мочевого пузыря при цистоскопии.
Лечение
Если карцинома in situ сопровождает инвазивную опухоль мочевого пузыря, то лечение проводится в соответствии с тактикой, которая выбрана
в связи с наличием инвазивной опухоли. Если карцинома in situ наблюдается при наличии опухоли Та
или Т1, необходимо выполнить ТУР этих новообразований для уточнения стадии. В настоящее время
не произведено рандомизированных исследований
и не существует консенсуса о том, следует ли в этих
случаях дальше лечить пациентов консервативно
при помощи внутрипузырных инстилляций или использовать более агрессивный подход и произвести
радикальную цистэктомию [24]. Специфичная для
опухоли выживаемость после цистэктомии, выполненной по поводу карциномы in situ, высока, однако,
такое лечение является избыточным для 40–50 %
больных. Лучевую терапию не применяют [14].
Эффективность внутрипузырной терапии химиопрепаратами варьирует от 38 % до 53 %, что существенно ниже, чем эффективность внутрипузырного применения вакцины БЦЖ (72–93 %) [10]. Стандартный индукционный курс БЦЖ состоит из 6 еженедельных инстилляций, однако, у 40–60 % больных
требуется проведение повторного курса [6]. Эффект
от терапии должен быть достигнут в течение 3–6 месяцев. Сравнительные исследования применения
монотерапии БЦЖ и комбинации БЦЖ с химиопрепаратами, в частности с митомицином С, не показали
преимуществ комбинированного подхода [11]. Установлено, что у больных с карциномой in situ применение БЦЖ снижает риск прогрессирования на 35 %
по сравнению с использованием химиопрепаратов
или иммунотерапии [2]. Если через 6 месяцев консервативного лечения излечения не наступило, показана
радикальная цистэктомия, так как установлено, что
отсутствие ответа на БЦЖ-терапию является прогностически неблагоприятным фактором [21].
Токсичность БЦЖ
Несмотря на то что по сравнению с химиотерапевтическими средствами вакцина БЦЖ сопровождается более выраженными побочными эффектами, опыт, накопленный в настоящее время,
позволяет минимизировать риски, и серьезные реакции наблюдают менее, чем в 5 % случаев [16].
Лечение при неудачной БЦЖ-терапии
Большинству пациентов, у которых не получилось добиться эффекта при помощи БЦЖ-терапии,
выполняют радикальную цистэктомию. Если радикальное хирургическое вмешательство невозможно,
используют консервативный подход: валрубицин
[23], интерферон-альфа [18], бропиримин [19] или фотодинамическую терапию [5]. Диспансерное наблюдение за больными, получавшими лечение по поводу
карциномы in situ, должно быть пожизненным.
Список литературы
1. Аль-Шукри С. Х.,
Данильченко Д. И.,
Корнеев И. А.,
Аль-Шукри А. С.
Прогностическая ценность флуоресцентной цистоскопии с использованием 5-аминолевулиновой кислоты у больных раком мочевого
пузыря // Нефрология. 2005. Т. 9. № 4. С. 80–84.
2. Аль-Шукри С. Х., Корнеев И. А., Кассем А. М., Козлов В. В. Применение
адъювантной внутрипузырной иммунотерапии вакциной БЦЖ «Имурон» и прогноз у больных с поверхностными переходноклеточными
карциномами мочевого пузыря // Тезисы докладов четвертого международного урологического симпозиума «Диагностика и лечение рака
мочевого пузыря». Нижний Новгород. 2005. C. 10.
3. Аль-Шукри С. Х., Эмануэль В. Л., Корнеев И. А. и др. Прогностическая
ценность цитологического исследования осадка мочи у больных
раком мочевого пузыря // Нефрология. 2006. № 10 (2). C. 101–104.
4. Ткачук В. Н.,
Данильченко Д. И.,
Аль-Шукри А. С. Место
оптикокогерентной томографии в диагностике рака мочевого пузыря // Урология. 2009. № 2 C.42–44.
5. Berger A. P., Steiner H., Stenzl A. et al. Photodynamic therapy with intravesical instillation of 5-aminolevulinic acid for patients with recurrent superficial
bladder cancer: a single-center study // Urology. 2003. № 61. P. 338–341.
6. De Reijke T. M., Kurth K. H., Sylvester R. J. et al. Bacillus Calmette-Guerin versus epirubicin for primary, secondary or concurrent carcinoma in
situ of the bladder: results of a European Organization for the Research and Treatment of Cancer Genito-Urinary Group phase III trial
(30906) // J. Urol. 2005. № 173. P. 405–409.
7. D’Hallewin M. A., Bezdetnaya L., Guillemin F. Fluorescence detection of
bladder cancer: a review // Eur. Urol. 2002. № 42. P. 417–425.
8. Epstein J. I., Amin M. B., Reuter V. R., Mostofi F. K., the Bladder Consensus
Conference Committee. The World Health Organization / International
Society of Urological Pathology consensus classification of urothelial
(transitional cell) neoplasms of the urinary bladder // Am. J. Surg. Path.
1998. № 22. P. 1435–1448.
9. Glas A. S.,
Roos D.,
Deutekom M.,
Zwinderman A. H.,
Bossuyt P. M. M.,
Kurth K. H. Tumor markers in the diagnosis of primary bladder cancer.
A systematic review // J. Urol. 2003. № 169. P. 1975–1982.
10. Jakse G. et al., members of the EORTC GU Group. Intravesical BCG in patients
with carcinoma in situ of the urinary bladder: long-term results of EORTC
GU Group phase II protocol 30861 // Eur. Urol. 2001. № 40. P. 144–150.
11. Kaasinen E., Wijkstrom H., Malmstrom P. U. et al. Alternating mitomycin C
and BCG instillations versus BCG alone in treatment of carcinoma in situ of
the urinary bladder: a Nordic study // Eur. Urol. 2003. № 43 P. 637–645.
12. Kurth K. H., Schellhammer P. F., Okajima E. et al. Current methods of assessing and treating carcinoma in situ of the bladder with or without involvement of the prostatic urethra // Int. J. Urol. 1995. № 2 (Suppl 2). P. 8–22.
13. Lamm D. L. Carcinoma in situ // Urol. Clin. N. Am. 1992. № 19. P. 499–508.
14. Lamm D. L., Herr H. W., Jakse G. et al. Updated concepts and treatment of
carcinoma in situ // Urol Oncol. 1998. № 4. P. 130–138.
15. Lamm D. L., van der Meijden A. P. M., Akaza H. et al. Intravesical chemotherapy and immunotherapy: how do we assess their effectiveness and what are
their limitations and uses? // Int. J. Urol. 1995. № 2 (Suppl 2). P. 23–25.
16. Lamm D. L., van der Meijden A. P. M., Morales A. et al. Incidence and treatment of complications of bacillus Calmette-Guerin intravesical therapy in
superficial bladder cancer // J. Urol. 1992. № 147. P. 596–600.
17. Lopez-Beltran A., Bassi P. F., Pavone-Macaluso M., Montironi R.. Handling
and pathology reporting of specimens with carcinoma of the urinary
bladder, ureter, and renal pelvis // Eur. Urol. 2004. № 45. P. 257–266.
18. O’Donnell M. A. et al., the National Bacillus Calmette-Guerin / Interferon
phase 2 Investigator Group. Interim results from a national multicenter
phase II trial of combination bacillus Calmette-Guerin plus interferon alpha-2b for superficial bladder cancer // J. Urol. 2004. № 172. P. 888–893.
19. Sarosdy M. F., Manyak M. J., Sagalowsky A. I. et al. Oral bropirimine immunotherapy of bladder carcinoma in situ after prior intravesical
bacille Calmette-Guerin // Urology. 1998. № 51. P. 226–231.
20. Sharkey F. E., Sarosdy M. F. The significance of central pathology review in
clinical studies of transitional cell carcinoma in situ // J. Urol. 1997. № 157.
P. 68–70.
21. Solsona E., Iborra I., Dumont R. et al. The 3-month clinical response to intravesical therapy as a predictive factor for progression in patients with
high risk superficial bladder cancer // J. Urol. 2000. № 164. P. 685–689.
22. Solsona E., Iborra I., Ricos J. V. et al. Upper urinary tract involvement in
patients with bladder carcinoma in situ (Tis): its impact on management // Urology. 1997. № 49. P. 347–352.
23. Steinberg G., Bahnson R., Brosman S. et al. Efficacy and safety of valrubicin for the treatment of bacillus Calmette-Guerin refractory carcinoma in
situ of the bladder // J. Urol. 2000. № 163. P. 761–767.
24. Witjes J. A. Bladder carcinoma in situ in 2003: state of the art // Eur. Urol.
2004. № 45. P. 142–146.
25. Zaak D., Hungerhuber E., Schneede P. et al. Role of 5-aminolevulinic
acid in the detection of urothelial premalignant lesions // Cancer. 2002.
№ 95. P. 1234–1238.
Carcinoma in situ of the urinary
bladder
Korneyev I. A., Batmaev D. B.
Summary. Carcinoma in situ of the urinary bladder is
a wide spread urological malignancy with unpredictable
clinical
course
and
prognosis.
While
diagnostic
modalities develop the treatment and follow-up regimen
recommended have been standardized.
Key words: carcinoma in situ; urinary bladder;
diagnostics; treatment.
Источник
Карцинома мочевого пузыря – что это такое и сколько проживёт человек? Карцинома является разновидностью рака мочевого пузыря. У мужчин рак злокачественная опухоль возникает чаще, чем у женщин. Преимущественно карцинома встречается в возрасте от 40 до 60 лет. Для лечения больных карциномой созданы все условия в Юсуповской больнице:
- Палаты любого типа и степени комфортности;
- Диагностическая аппаратура ведущих фирм США и западноевропейских стран;
- Высокая квалификация врачей;
- Профессионализм и внимательное отношение персонала к пожеланиям пациентов;
- Диетическое питание, которое по качеству не отличается от домашней кухни.
Пациенты Юсуповской больницы имеют возможность проходить сложные диагностические и лечебные процедуры в клиниках-партнёрах и на кафедрах медицинских институтов. Благодаря программам исследований, которые проводятся на базе Юсуповской больницы, пациенты могут получать лекарственные препараты, которые отсутствуют в других онкологических клиниках.
Прогноз пятилетней выживаемости улучшается при ранней диагностике заболевания. К неблагоприятным факторам прогноза инвазивных карцином относят множественность поражения, размеры опухоли более трёх сантиметров, наличие фоновых изменений в виде карциномы ин ситу мочевого пузыря, что повышает риск развития рецидива. Урогенитальный рак мочевого пузыря характеризуется инфильтративным ростом уже на стадии выявления заболевания. В таком случае прогноз особенно неблагоприятный.
Причины
Карцинома мочевого пузыря возникает под воздействием следующих повреждающих факторов:
- Канцерогенов (никотина, бензола или анилиновых красителей);
- Отягощённой наследственностью;
- Онкогенными вирусами.
У женщин происходит инфицирование мочевого пузыря вследствие короткой уретры, вследствие чего развивается урогенитальная карцинома мочевого пузыря.
Стадии и виды
Различают 4 стадии карциномы мочевого пузыря. О нулевой стадии онкологи говорят в том случае, когда в мочевом пузыре обнаруживаются раковые клетки, которые не фиксировались в слизистой оболочке органа. На первой стадии опухоль проникает в глубину слоёв стенки органа, но не затрагивает мышечный слой. При второй стадии новообразование поражает мышечный слой, но не прорастает в него. Третья стадия заболевания характеризуется прорастанием стенки мочевого пузыря. На четвёртой стадии карциномы опухоль прорастает все слои стенки мочевого пузыря, распространяется в окружающую орган жировую клетчатку, метастазирует в лимфатические узлы и внутренние органы.
Различают 3 степени карциномы мочевого пузыря:
- Уротелиальная карцинома мочевого пузыря g1 (прогноз оптимистичный) характеризируется тем, что клетки опухоли почти ничем не отличаются от здоровых. клеток, и именно поэтому она является уротелиальной карциномой мочевого пузыря. Опухоль низкой степени злокачественности. Она обладает небольшим уровнем роста и не имеет тенденции к распространению;
- Инвазивная уротелиальная карцинома мочевого пузыря g2 – клетки опухоли отличаются от здоровых, опухоль быстро растёт и распространяется по организму;
- Уротелиальная карцинома мочевого пузыря g3 является наиболее опасным видом злокачественной опухоли, быстро прогрессирует и даёт метастазы.
Папиллярная уротелиальная карцинома мочевого пузыря образуется из доброкачественных опухолей с высоким потенциалом малигнизации. Плоскоклеточная метаплазия часто встречается в карциномах высокой степени анаплазии. При веретеноклеточном варианте онкологи нередко выявляют регионарные и отдаленные метастазы. В случае превалирования лимфоэпителиомоподобного варианта прогноз относительно благоприятен. Такие варианты уротелиальной карциномы, как микропапиллярная, саркомоподобная, с железистой дифференцировкой, имеют худший прогноз.
Переходно-клеточная карцинома – наиболее часто встречающийся вид рака мочевого пузыря. Опухоль развивается из клеток переходного эпителия. Агрессивным клиническим течением отличаются мелкоклеточная, перстневидноклеточная, плоскоклеточная карциномы. Инвазивная уротелиальная карцинома мочевого пузыря буквально прорастает стенку органа.
Оценку степени распространённости опухоли онкологи Юсуповской больницы проводят в соответствии с классификацией по системе TNM. Чаще всего предварительную клиническую стадию устанавливают по данным цистоскопии, ультразвукового и гистологического исследования биопсийного материала.
При неинвазивных поражениях слизистой мочевого пузыря базальный слой уротелия сохраняет ровный чёткий контур. Под ним находится непрерывная базальная мембрана. В участках инвазии контур утрачивается. В области последней отмечаются явления фиброза и воспалительная инфильтрация.
Злокачественная опухоль, инфильтрирующая строму «широким фронтом», менее агрессивна, чем та, которая имеет «щупальцеобразный» рост. Выделяют и другие других формы инвазивного роста злокачественного новообразования:
- Микропапиллярный;
- Микрокистозный;
- Гнёздный.
Уротелиальная карцинома мочевого пузыря принципиально отличается от прогрессирующих поверхностных карцином по своим молекулярно-патогенетическим механизмам развития.
Симптомы и диагностика
Длительное время карцинома мочевого пузыря протекает бессимптомно. Типичными признаками рака мочевого пузыря являются появление крови в моче и боль при мочеиспускании. Если опухоль препятствует прохождению мочи из почек в мочевой пузырь, развивается дисфункция почек. Она выражается болью в поясничной области. Если новообразование блокирует уретру, процесс мочеиспускания становится весьма затруднительным.
Гематурия (появление крови в моче) бывает первой жалобой у 90% пациентов. Гематурия характеризуется наличием эритроцитов в моче. Микрогематурию обнаруживают только при проведении микроскопического исследования. Макрогематурию можно увидеть, поскольку моча приобретает красный или ржавый цвет.
Учащённое, болезненное мочеиспускание, затруднённое начало, неприятные ощущения после мочеиспускания встречаются у 25% пациентов. Отёк наружных половых органов, ног возникает при сдавливании вен лимфатических сосудов. Боль в тазу и животе наблюдается при запущенной опухоли.
Симптомы карциномы мочевого пузыря неспецифичные и встречаются при других болезнях мочевыводящих путей. Только опытный специалист определит настоящую причину присутствия крови в моче и назначит адекватное лечение. Юсуповская больница оснащена современной аппаратурой для проведения качественной диагностики. Чем раньше обнаружена болезнь, тем эффективнее будет лечение карциномы мочевого пузыря и тем лучше прогноз.
При подозрении на карциному мочевого пузыря онкологи проводят комплексное обследование пациента с помощью следующих методов:
- Цитологического исследования мочи;
- Компьютерной томографии брюшной полости;
- Ультразвукового исследования.
Для оценки распространения заболевания проводят дополнительные диагностические процедуры: остеосцинтиграфию, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. В Юсуповской больнице существует возможность проведения всех диагностических исследований для достоверного выявления патологии мочевого пузыря с помощью новейшей аппаратуры с высокой разрешающей способностью.
Лечение
Онкологи Юсуповской больницы проводят комплексное лечение карциномы мочевого пузыря. Оно включает хирургические, медикаментозные и лучевые методы. Лечебную тактику определяют на заседании Экспертного Совета с участием профессоров и врачей высшей категории. Основным оперативным вмешательством является трансуретральная резекция мочевого пузыря. Его выполняют на ранней стадии заболевания. В последующем проводят иммунотерапию или лучевое лечение.
Если опухоль прорастает в большую часть стенки мочевого пузыря, хирурги выполняют радикальную цистэктомию (удаление мочевого пузыря) с последующей пластикой (формированием искусственного мочевого пузыря из толстой или тонкой кишки). Пластическая операция позволяет восстановить мочеиспускание естественным путем. Лучевое и химиотерапевтическое лечение используют дополнительно к оперативному вмешательству для предотвращения возврата заболевания.
Внутрипузырная химиотерапия снижает риск возникновения местных рецидивов. Химиотерапевты назначают пациентам цитостатические препараты до и после оперативного вмешательства, что увеличивает безрецидивный период и является наиболее эффективным методом лечения распространённой карциномы мочевого пузыря. Стандартный индукционный курс БЦЖ состоит из 6 еженедельных инстилляций. У 40-60 % больных возникает необходимость в проведении повторного курса
Лучевая терапия помогает уменьшить размеры опухоли. Это облегчает оперативное вмешательство. Облучение опухоли выполняют при кровотечении. Радиотерапия заметно снижает боль при метастазах в костях.
По окончании лечения пациенты находятся под наблюдением онколога Юсуповской больницы. Это позволяет своевременного выявить возможный рецидив заболевания. После осмотра пациента онколог назначает общий анализ и цитологическое исследование мочи, анализ крови. При наличии показаний выполняет цистоскопию и применяет рентгенологические методы диагностики.
Профилактика
Профилактика рака мочевого пузыря включает:
- Устранение профессиональных вредностей;
- Защиту от промышленных канцерогенов (ношение защитной одежды, исключение непосредственного контакта с химикатами);
- Радикальное лечение всех доброкачественных папиллом мочевого пузыря;
- Адекватная терапия цистита;
- Отказ от курения;
- Употребление достаточного количества жидкости;
Получить ответы на вопросы, касающиеся диагностики и лечения карциномы мочевого пузыря, уточнить стоимость операции вы можете по телефону. Контакт центр Юсуповской больницы работает круглосуточно 7 дней в неделю.
Источник