Ботулинотерапия нейрогенного мочевого пузыря

В арсенале урологов появился новый метод лечения нарушений мочеиспускания, основанный на использовании препаратов ботулинического токсина. Estet-portal.com предлагает Вам ответы на некоторые вопросы о возможностях ботулинотерапии в урологии, которые дала Виктория Валерьевна Ромих, врач-уролог, заведующая лабораторией уродинамики и функциональных расстройств органов таза НИИ Урологии (Москва)

Виктория Валерьевна Ромих, врач-уролог, заведующая лабораторией уродинамики и функциональных расстройств органов таза НИИ Урологии (Москва)

Каким пациентам показан данный вид терапии?

– Механизм действия ботулотоксина – это химическая денервация мышцы. Лечебный эффект заключается в прерывании патологической стимуляции мышцы, из-за которой она и находится в состоянии спазма. Это свойство ботулотоксина используется в урологии, например у пациентов с нейрогенной детрузорной гиперактивностью. Во время уродинамического обследования у таких пациентов регистрируются сокращения детрузора в фазе наполнения, чего в норме быть не должно. Таким образом, детрузор находится в состоянии периодического спазма. В далеко зашедших случаях, когда имеется денервация на фоне спинальной травмы и тяжелой нейропатии, детрузор настолько спазмирован, что вообще не входит в фазу релаксации. На небольших объемах наполнения возникает спазм, резко теряется функциональная емкость мочевого пузыря (МП), это приводит к императивному недержанию мочи, а иногда – к пузырно-мочеточниковому рефлюксу и даже к формированию уретерогидронефроза.

Другое направление в применении ботулотоксина в урологии – лечение хронической задержки мочеиспускания, вызванной функциональной обструкцией, например, у пациентов с менингомиелоцеле. Еще одна сфера – это интерстициальный цистит и синдром хронической тазовой боли. В значительной степени снижается уровень боли, восстанавливается функциональная емкость МП.

Одна из главных заслуг ботулинотерапии – возможность избавления от цистостомы пациентов-колясочников с тяжелой гиперактивностью детрузора, рефлюксом, постоянными атаками пиелонефрита, которые не имели возможности самостоятельно мочиться и жили с цистостомой. Ботулинотерапия позволяет увеличить емкость МП, избавить пациента от цистостомы, предотвратить пиелонефрит, рефлюкс, а иногда даже восстановить самостоятельное мочеиспускание.

Требуется ли перед применением ботулотоксина тестовая лекарственная терапия?

– Не требуется. Если мы видим выраженную гиперактивность или тяжелые нейрогенные нарушения, приведшие к детрузорносфинктерной диссенергии (ДСД), то лишь в редких случаях проводим лекарственную терапию. Это касается случаев, когда по каким-либо причинам ботулинотерапия откладывается или противопоказана. Тяжелые уродинамические нарушения являются прямым показанием для терапии ботулиническим токсином.

Можно ли урологу заподозрить диагноз ДСД по клиническим симптомам или это сугубо уродинамический диагноз?

– Детрузорно-сфинктерная диссенергия – это сугубо уродинамический диагноз, он устанавливается на основании КУДИ, но заподозрить его все же можно. Нейропатия в результате травм спинного мозга и позвоночника, рассеянного склероза, врожденной спинномозговой грыжи, протрузии межпозвонковых дисков может приводить к ухудшению мочеиспускания из-за развития ДСД. Первое, на что должен обратить внимание уролог, это сочетание неврологических нарушений и затрудненного мочеиспускания. В пользу ДСД часто говорит молодой возраст пациента, например, у мужчин, у которых нет ДГПЖ, стриктур уретры, а максимальная скорость мочеиспускания составляет 5–6 мл/с. Заподозрить ДСД также можно при резко затрудненном старте мочеиспускания или прерывистом характере кривой мочеиспускания при урофлоуметрии.

Когда развивается положительный эффект? Как долго будет действовать инъекция?

– Эффект начинает развиваться через 3–7 дней и достигает максимума через месяц. В некоторых случаях мы наблюдаем эффект уже на 2-е сутки. Длительность эффекта ботулинотерапии различна. Есть работы чешских урологов, которые говорят о 18-месячном действии препарата ботулинического токсина типа А. Необходимо иметь в виду, что есть разница в продолжительности эффекта при введении препарата в детрузор или наружный сфинктер. При введении токсина в детрузор эффект наблюдается более длительное время. Если же инъекции проводятся в зону наружного сфинктера, являющегося поперечно-полосатой мышечной тканью с соматической иннервацией, то эффект короче. Среди наших пациентов максимальный срок эффективного действия составляет 8 месяцев, но на данный момент эффект не утрачен, и наблюдение продолжается.

Можно ли инъекции применять повторно? С какой периодичностью?

– У нас есть опыт 2-кратного введения (через 8 месяцев) ботулотоксина у пациентов с детрузорной гиперактивностью. Международный опыт говорит о десятикратных введениях препарата без развития побочных эффектов и осложнений.

Развивается ли привыкание к ботулотоксину?

– По данным иностранной литературы, по мнению зарубежных коллег, а также по нашему опыту, привыкание не развивается.

Используется ли при этой процедуре анестезия?

– Технология допускает введение анестетика местно в мочевой пузырь в виде инстилляций с экспозицией до 15 минут. Мужчинам проводится кратковременный внутривенный наркоз. Если введение токсина проводится трансперинеально в зону наружного сфинктера, анестезия не требуется ни женщинам, ни мужчинам. При этом используется тончайшая игла для электромиографии со входом для инъекции, прокол которой безболезненен.

Расскажите, пожалуйста, о методике процедуры

– Пациент помещается в положение для цистоскопии, вводится цистоскоп, по специальному каналу проводится игла. Мы пользуемся металлической несгибаемой иглой с метками глубины введения. Разведение препарата стандартное, которое указано в технологии. В мочевой пузырь вводится от 100 до 300 ЕД препарата, по 1 мл раствора в каждую точку. В зону сфинктера выполняется 4 инъекции на 3, 6, 9 и 12 часах условного циферблата. У китайских коллег есть опыт введения ботулотоксина в 8 точек сфинктера на различном удалении от шейки, что является эффективным в случаях его выраженного спазма.

Есть ли отрицательные стороны терапии ботулиническим токсином? Каковы осложнения? Как они устраняются?

– Может наблюдаться небольшая гематурия в первые 2 часа после введения ботулотоксина. Отрицательные стороны мы пока не видели. Однако пациента необходимо госпитализировать хотя бы в стационар одного дня, мы не считаем ботулинотерапию полностью амбулаторной процедурой.

Катетер устанавливается всем пациентам?

– Нет, не всем. Пациентам, у которых практически отсутствовало самостоятельное мочеиспускание и которые находились на интермиттирующей самокатетеризации, устанавливается катетер на первые 4 дня, т.е. на тот период времени, в течение которого начнет действие ботулотоксин.

Есть ли опыт применения ботулинического токсина при ДГПЖ и других заболеваниях простаты?

– При ДГПЖ есть положительная симптоматика после инъекций ботулотоксина – улучшается мочеиспускание, увеличивается его скорость. Но метод лечения нарушений мочеиспускания при ДГПЖ требует более глубокого рассмотрения и в плане морфологических изменений, и в плане клинического значения.

Каковы перспективы применения ботулинотерапии в урологии?

– Помимо ГМП, ХЗМ на фоне функциональной обструкции, первые результаты ботулинотерапии являются многообещающими также при таких широко распространенных состояниях, как синдром хронической тазовой боли (СХТБ), интерстициальный цистит.

По материалам id-journal.ru