Ботулинический токсин мочевой пузырь

Григорий Георгиевич Кривобородов, д. м. н., профессор кафедры урологии РГМУ.

В последние годы ботулинотерапия широко используется для лечения различных нарушений акта мочеиспускания. Одно из направлений — лечение сфинктера уретры, когда производится внутренняя оптическая уретротомия и вводится ботулинический токсин. В последнее время ботулинотерапия стала применяться и в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы, особенно у мужчин, у которых имеются сопутствующие заболевания и невозможно выполнить большое оперативное вмешательство по удалению аденомы.

Однако область, где ботулинотерапия является инновационной и действительно завоевала основное направление в лечении больных с нарушениями акта мочеиспускания, это область «нейрогенного мочевого пузыря». Впрочем, в последние 10-15 лет Международное сообщество урологов рекомендует заменить термин «нейрогенный мочевой пузырь» на более точную формулировку — «нейрогенная дисфункция или патология нижних мочевых путей». В противном случае у малоопытных врачей создается впечатление, что нарушение акта мочеиспускание всегда связано с мочевым пузырем.

На самом деле, если встречаются изменения в мочевом пузыре у неврологических больных за счет нарушения его иннервации, то, как правило, это достаточно легко корригируемая ситуация в плане опорожнения мочевого пузыря. Чаще всего основной проблемой нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей является нарушение иннервации сфинктера. И нейрогенная дисфункция нижних мочевых путей — это состояние, которые характеризуется патологическими изменениями функции накопления или опорожнения мочевого пузыря, а нередко и сочетания этих патологий, из-за нарушения детрузора мочевого пузыря и его сфинктера. То есть, дисфункция сфинктеров и вызывает проблемы у неврологических больных, которые могут закончиться смертью вследствие хронической почечной недостаточности и двустороннего уретерогидронефроза.

Ботулинический токсин типа А — единственный миорелаксант, который можно использовать местно. Ни баклафен, ни другие препараты не обладают локальным действием, которое у ботулина обусловлено наличием специальных белков. Эти белки увеличивают молекулярную массу ботулинического токсина и препятствуют быстрому распространению препарата в окружающие ткани и мышцы.

Одно время в ботулинотерапии в урологии использовался препарат Ботокс, затем Диспорт и Ксеомин. Однако большим прорывом стало появление на российском рынке препарата Лантокс, поскольку вышепересичленные препараты не были официально разрешены к применению в урологии в нашей стране, и только препарат Лантокс прошел клинические испытания, и теперь официально зарегистрирован и имеет сертификат, позволяющий использовать его в лечении больных с нарушениями акта мочеиспускания, в частности пациентов с нейрогенной детрузорной гиперактивностью и детрузорной диссенергией.

Наиболее часто встречающаяся форма нарушения акта мочеиспускания — нейрогенная детрузорная гиперактивность — представляет собой нарушение накопления мочи в мочевом пузыре вследствие его денервации, чаще всего супраспинальной денервации, но иногда и при супрасакральной денервации. Клиническая картина нейрогенной детрузорной гиперактивности — это учащенное мочеиспускание, ургентное мочеиспускание, и нередко ургентное недержание мочи. Такие больные нередко вынуждены использовать прокладки. Основной метод лечения этих пациентов — использование холинолитиков, однако у 30% больных наблюдаются побочные эффекты, и зачастую не удается достичь желаемого эффекта. Даже удаление мочевого пузыря и замещение его тонкой или толстой кишкой не решает проблему.

Следующее направление нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей — это нарушение функции опорожнения мочевого пузыря, когда больные не могут опорожнить мочевой пузырь. Это нарушение бывает двух уровней. Первый уровень — супрасакральные поражения, при которых чаще всего возникает детрузорно-сфинктерная диссенергия, когда имеется внезапный позыв к акту мочеиспускания, в начале происходит хорошей струей, а потом сфинктер сокращается, струя прерывается и увеличивается внутрипузырное давление. Если оно будет превышать 40 сантиметров водного столба, рано или поздно у больного появиться пузырно-мочеточниковый рефлюкс с развитием пиелонефрита и хронической почечной недостаточностью.

Второй уровень поражений — это сакральные поражения, когда возникает периферическая денервация мочевого пузыря. У этой категории больных всегда возникает снижение сократительной способности детрузора. И если сфинктер также денервирован — это даже хорошо, потому что пациенты могут опорожнять мочевой пузырь, увеличивая внутри-брюшное давление. Но если сфинктер не денервирован, пациенты опорожнить мочевой пузырь не в состоянии, и больным приходится устанавливать постоянные уретральные катетеры.

Невозможно на сегодняшний день лечить больных с дисфункцией нижних мочевых путей, не будучи знакомым с уродинамическими исследованиями. Потому что клиническая картина не всегда позволяет сказать, от какой формы нарушения опорожнения мочевого пузыря или накопления мочи страдает пациент. Только уродинамическое исследование позволяет врачу четко определиться с тактикой лечения.

Ботулинотерапия во многом изменила подход к лечению этой категории больных. Во время цистоскопии с помощью специальных игл вводится препарат в 20-30 точек мочевого пузыря, непосредственно в детрузор. Основная зона введения — основание мочевого пузыря, левые и правые боковые стенки — те зоны, где в большей степени представлена иннервация мочевого пузыря.

Вводя Лантокс в поперечно-полосатый сфинктер уретры, происходит его холинергическая денервация, снижается внутри-уретральное сопротивление. В результате больные могут опорожнять мочевой пузырь, и при этом давление в мочевом пузыре, как правило, ниже 40-50 см водного столба, что является профилактикой пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Применение ботулинического токсина в урологии

Применение в урологии

В урологии ботулинический токсин применяется:

• при нарушении функции накопления (гиперактивный мочевой пузырь)
• опорожнения мочевого пузыря (детрузорно-сфинктерная диссинергия, спастическое состояние поперечно-полосатого сфинктера уретры, снижение сократительной активности детрузора),
• при синдроме хронической тазовой боли и аденоме предстательной железы.

Гиперактивный мочевой пузырь

При гиперактивном мочевом пузыре (ургентное и учащенное мочеиспускание с ургентным недержанием мочи) инъекции выполняются в детрузор во время уретроцистоскопии при помощи эндоскопической иглы. В результате происходит частичная хемоденервация детрузора, что проявляется снижением количества мочеиспусканий в сутки, эпизодов ургентного недержания мочи.

Как правило, инъекции ботулинического токсина выполняются больным с тяжёлыми формами гиперактивного мочевого пузыря, когда другие методы лечения не эффективны.

Этот вид ботулинотерапии обеспечивает хорошие результаты лечения у значительного числа больных с рефрактерными к другим видам лечения формами гиперактивного мочевого пузыря, а именно при нейрогенной и идиопатической детрузорной гиперактивности. 

Нарушение функции опорожнения мочевого пузыря

При нарушении функции опорожнения мочевого пузыря инъекции ботулинического токсина выполняются в поперечно-полосатый сфинктер уретры. Частичная хемоденервация поперечно-полосатого сфинктера уретры приводит к уменьшению/устранению инфравезикальной обструкции функционального характера, что проявляется в восстановлении самостоятельного мочеиспускания или в улучшении показателей скорости потока мочи.

Нередко удаётся избавить больных от необходимости выполнять периодическую аутокатетеризацию мочевого пузыря или постоянного дренирования мочевого пузыря уретральным катетером или цистостомическим дренажом. Снижение внутриуретрального сопротивления во время мочеиспускания после инъекций ботулинического токсина в поперечно полосатый сфинктер уретры  является профилактикой пузырно-мочеточникового рефлюкса – основной причины снижения функции почек и развития хронической почечной недостаточности.  

Синдром хронической тазовой боли

У женщин обычно используется трансперинальный способ введения препарата в поперечно-полосатый сфинктер уретры под контролем электромиографии (с помощью портативного анализатора “Синапсис-мист” производства фирмы “Нейротех”, г. Таганрог), а у мужчин – трансуретральный во время уретроцистоскопии.

Накоплен определённый опыт в лечения синдрома хронической тазовой боли. При данном состоянии выполняют инъекции ботулинического токсина в предстательную железу, поперечно-полосатый сфинктер уретры, а также в musculus levator ani и мышцы тазового дна.

Лечение аденомы предстательной железы

Несмотря на значительные успехи в лечении аденомы предстательной железы при помощи лекарственных средств, хирургических и малоинвазивных методов лечения инъекции ботулинического токсина в предстательную железу стали применятся и при этом заболевании. Результатом инъекций ботулинического токсина является уменьшение объёма аденоматозных узлов, что нередко приводит к улучшению параметров мочеиспускания или его восстановлению. Указанная методика имеет перспективы применения у больных с высоким риском хирургического лечения, когда консервативные методы малоэффективны.

Необходимо отметить, что применение ботулинического токсина для лечения урологических больных позволяет не только восстановить или улучшить самостоятельное мочеиспускание и удержание мочи, но и значительно улучшить качество жизни больных, а также сохранить функцию почек.

В последнее время ботулинотерапию используют при лечении вагинизма. При данном состоянии выполняют инъекции ботулинического токсина в мышцы тазового дна, что приводит к устранению их спастического состояния и  обеспечивает возможность проведения нормального полового акта.

Препараты ботулинического токсина с успехом применяются в клинике урологии РГМУ, начиная с 2003 года, где накоплен самый большой опыт применения ботулинического токсина в урологии, особенно у больных с нейрогенными нарушениями мочеиспускания. Профессор Кривобородов Г.Г. первым в России применил ботулинический токсин для лечения урологических больных.

Внедрены в практику и используются все препараты ботулинического токсина, имеющиеся на российском рынке. Проводятся клинические исследования ботулинического токсина, защищены диссертации, публикуются методические рекомендации, научные статьи, а также регулярно проводятся школы-семинары. В РФ зарегистрирована медицинская технология “Лечение нейрогенной детрузорной гиперактивности и детрузорно-сфинктерной диссинергии препаратом Лантокс.