Ботокс при нейрогенном мочевом пузыре
Ботулинотерапия широко используется для лечения различных нарушений акта мочеиспускания
Григорий Георгиевич Кривобородов, д. м. н., профессор кафедры урологии РГМУ.
В последние годы ботулинотерапия широко используется для лечения различных нарушений акта мочеиспускания. Одно из направлений — лечение сфинктера уретры, когда производится внутренняя оптическая уретротомия и вводится ботулинический токсин. В последнее время ботулинотерапия стала применяться и в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы, особенно у мужчин, у которых имеются сопутствующие заболевания и невозможно выполнить большое оперативное вмешательство по удалению аденомы.
Однако область, где ботулинотерапия является инновационной и действительно завоевала основное направление в лечении больных с нарушениями акта мочеиспускания, это область «нейрогенного мочевого пузыря». Впрочем, в последние 10-15 лет Международное сообщество урологов рекомендует заменить термин «нейрогенный мочевой пузырь» на более точную формулировку — «нейрогенная дисфункция или патология нижних мочевых путей». В противном случае у малоопытных врачей создается впечатление, что нарушение акта мочеиспускание всегда связано с мочевым пузырем.
На самом деле, если встречаются изменения в мочевом пузыре у неврологических больных за счет нарушения его иннервации, то, как правило, это достаточно легко корригируемая ситуация в плане опорожнения мочевого пузыря. Чаще всего основной проблемой нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей является нарушение иннервации сфинктера. И нейрогенная дисфункция нижних мочевых путей — это состояние, которые характеризуется патологическими изменениями функции накопления или опорожнения мочевого пузыря, а нередко и сочетания этих патологий, из-за нарушения детрузора мочевого пузыря и его сфинктера. То есть, дисфункция сфинктеров и вызывает проблемы у неврологических больных, которые могут закончиться смертью вследствие хронической почечной недостаточности и двустороннего уретерогидронефроза.
Ботулинический токсин типа А — единственный миорелаксант, который можно использовать местно. Ни баклафен, ни другие препараты не обладают локальным действием, которое у ботулина обусловлено наличием специальных белков. Эти белки увеличивают молекулярную массу ботулинического токсина и препятствуют быстрому распространению препарата в окружающие ткани и мышцы.
Одно время в ботулинотерапии в урологии использовался препарат Ботокс, затем Диспорт и Ксеомин. Однако большим прорывом стало появление на российском рынке препарата Лантокс, поскольку вышепересичленные препараты не были официально разрешены к применению в урологии в нашей стране, и только препарат Лантокс прошел клинические испытания, и теперь официально зарегистрирован и имеет сертификат, позволяющий использовать его в лечении больных с нарушениями акта мочеиспускания, в частности пациентов с нейрогенной детрузорной гиперактивностью и детрузорной диссенергией.
Наиболее часто встречающаяся форма нарушения акта мочеиспускания — нейрогенная детрузорная гиперактивность — представляет собой нарушение накопления мочи в мочевом пузыре вследствие его денервации, чаще всего супраспинальной денервации, но иногда и при супрасакральной денервации. Клиническая картина нейрогенной детрузорной гиперактивности — это учащенное мочеиспускание, ургентное мочеиспускание, и нередко ургентное недержание мочи. Такие больные нередко вынуждены использовать прокладки. Основной метод лечения этих пациентов — использование холинолитиков, однако у 30% больных наблюдаются побочные эффекты, и зачастую не удается достичь желаемого эффекта. Даже удаление мочевого пузыря и замещение его тонкой или толстой кишкой не решает проблему.
Следующее направление нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей — это нарушение функции опорожнения мочевого пузыря, когда больные не могут опорожнить мочевой пузырь. Это нарушение бывает двух уровней. Первый уровень — супрасакральные поражения, при которых чаще всего возникает детрузорно-сфинктерная диссенергия, когда имеется внезапный позыв к акту мочеиспускания, в начале происходит хорошей струей, а потом сфинктер сокращается, струя прерывается и увеличивается внутрипузырное давление. Если оно будет превышать 40 сантиметров водного столба, рано или поздно у больного появиться пузырно-мочеточниковый рефлюкс с развитием пиелонефрита и хронической почечной недостаточностью.
Второй уровень поражений — это сакральные поражения, когда возникает периферическая денервация мочевого пузыря. У этой категории больных всегда возникает снижение сократительной способности детрузора. И если сфинктер также денервирован — это даже хорошо, потому что пациенты могут опорожнять мочевой пузырь, увеличивая внутри-брюшное давление. Но если сфинктер не денервирован, пациенты опорожнить мочевой пузырь не в состоянии, и больным приходится устанавливать постоянные уретральные катетеры.
Невозможно на сегодняшний день лечить больных с дисфункцией нижних мочевых путей, не будучи знакомым с уродинамическими исследованиями. Потому что клиническая картина не всегда позволяет сказать, от какой формы нарушения опорожнения мочевого пузыря или накопления мочи страдает пациент. Только уродинамическое исследование позволяет врачу четко определиться с тактикой лечения.
Ботулинотерапия во многом изменила подход к лечению этой категории больных. Во время цистоскопии с помощью специальных игл вводится препарат в 20-30 точек мочевого пузыря, непосредственно в детрузор. Основная зона введения — основание мочевого пузыря, левые и правые боковые стенки — те зоны, где в большей степени представлена иннервация мочевого пузыря.
Вводя Лантокс в поперечно-полосатый сфинктер уретры, происходит его холинергическая денервация, снижается внутри-уретральное сопротивление. В результате больные могут опорожнять мочевой пузырь, и при этом давление в мочевом пузыре, как правило, ниже 40-50 см водного столба, что является профилактикой пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Источник
Методы лечения на основе применения Ботулотоксина
В настоящее время разработаны множество методов лечения различных заболеваний на основе применения Ботулотоксина.
- Гиперактивный мочевой пузырь и ургентное недержание
- Пузырно-детрузорная диссенергия
- Тазовая боль
- Интерстициальный цистит
- Доброкачественная гиперплазия простаты
Ботулотоксин – это нейротоксин, который блокирует передачу нервных импульсов. Он был впервые выделен в 1920 году доктором Германом Соммером. Тип токсина Ботулотоксин А был впервые выделен в 1946 году. Впервые использован в клинической практике в 1968 году для лечения заболеваний глаза (стробизм и блефароспазм). Первый коммерческий продукт Ботокс был одобрен к продаже в 1989 году.
Использование Ботокса
История использования Ботокса в урологии выглядит следующим образом.
1987 год: использование Ботокса при спазме сфинктера уретры
1998 год: хронический простатит
1999 год: нейрогенный мочевой пузырь
203 год: гиперактивный мочевой пузырь
2003 год: интерстициальный цистит
В настоящее время существует огромное количество различных клинических исследований, подтверждающих эффективность Ботокса по всему миру.
Как работает Ботокс
Как же работает Ботокс? Ботулотоксин блокирует передачу сигнала от нервной клетки к мышце в месте их контакта (так называемая нервно-мышечная передача). Передатчиком сигнала является специальное вещество, которое называет нейротрансмиттер, в случае нервно-мышечной передачи – ацетилхолин. Блокирование передачи вызывает длительное и стойкое расслабление мышцы, которое постепенно проходит.
Кому показано внутрипузырное введение Ботокса?
-
Гиперактивный мочевой пузырь – частое, с неожиданными позывами мочеиспускание. - Ургентное недержание мочи – то есть неудержание мочи, вследствие неожиданного, трудно сдерживаемого позыва. Не путайте ургентное недержание со стрессовым, возникающим при нагрузках.
- Нейрогенные расстройства мочевого пузыря
- Спазм сфинктера уретры, пузырно-детрузорная диссенергия
- Заболевания простаты – хронический простатит и доброкачественная гиперплазия или аденома простаты
- Интерстициальный цистит – заболевание, нарушающее защитный слой мочевого пузыря, вследствие чего возникает стойкое воспаление стенки мочевого пузыря и болевые нервные окончания в мочевом пузыре раздражаются растворенными в моче веществами.
Мышцы, участвующие в мочеиспускании, работают как один общий механизм
Некоторые из них в нужный момент расслабляются, некоторые напрягаются. Среди мышц, которые участвуют в мочеиспускании можно выделить следующие группы:
- Мышечная стенка мочевого пузыря (детрузор) – ее спазм приводит гиперреактивности мочевого пузыря и ургентному недержанию.
- Шейка мочевого пузыря – ее спазм может приводить к нарушению оттока мочи, затруднению мочеиспускания
- Простата
- Сфинктер уретры – работает в связи с детрузором и с мышцами тазового дна. Когда детрузор напрягается, чтобы изгнать мочу из мочевого пузыря, сфинктер уретры и мышцы тазового дна расслабляются.
- Мышцы тазового дна
Как Ботокс вводится в мочевой пузырь?
-
Ботокс вводится при помощи иглы прямо в стенку мочевого пузыря или в сфинктер во время цистоскопии. - Процедура может быть выполнена амбулаторно и не требует длительного пребывания в клинике.
- Процедура может быть выполнена под спинальной анестезией, либо под местной анестезией.
- Процедура занимает около 30 минут.
Какие эффекты стоит ждать от процедуры?
Эффект от процедуры введения ботокса возникает не сразу, а постепенно, как правило, достигая максимума к 5-7 дню.
- Постепенное облегчение трудно сдерживаемых позывов к мочеиспусканию.
- Снижение частоты мочеиспусканий в течение дня.
- Снижение частоты и объема эпизодов ургентного недержания.
- Снижение необходимости применения дополнительных медикаментов для расслабления стенки мочевого пузыря (спазмекс, везикар).
- Снижение силы мочеиспускания вследствие расслабления мускулатуры.
Эффект процедуры длиться в течение нескольких месяцев, как правило от 6 до 9 месяцев. Постепенно симптомы могут вернуться, однако иметь меньшую выраженность. Кроме того, восстановление нормальной работы мочевого пузыря, повышает эффективность других методов лечения заболеваний мочевого пузыря, например, лечение интерстициального цистита.
Источник
| 11.09.2013 Проведенные эпидемиологические исследования показали, что гиперактивный мочевой пузырь входит в десятку самых распространенных заболеваний, опережая такие известные болезни, как сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Интерес медиков и фармацевтов к указанному синдрому определяется не только его высокой частотой, но и существенным снижением качества жизни больных. За последние 10-15 лет пациентам предлагались различные решения, которые не всегда давали эффект. Однако с появлением ботокса (первый препарат, содержащий ботулинический токсин тип А), более известного в косметологии, начались клинические испытания его применения в различных областях, в том числе и в урологии. Рассказывает уролог Клинической больницы №122 Дмитрий Петрович Буту. – Как же применяется ботокс в лечении гиперактивного мочевого пузыря?
– Расскажите подробнее об инъекциях ботулотоксина. – Активным ингредиентом ботулотоксина тип А является протеин, который временно блокирует нервномышечную передачу и расслабляет «сверхактивные» мышцы. Иными словами, ботокс – это препарат с 100% предсказуемым результатом: если его ввести в мышцу, он гарантированно блокирует нервные рецепторы и на длительное время исключает обработанную мышцу из функций. Препарат вводится в ограниченное по площади место – весь мочевой пузырь блокировать нельзя, он перестанет работать. А вот если блокировать определенную зону, сохранить часть функционально работающего мочевого пузыря, получим поразительный результат – постепенное восстановление его нормальной работы. При этом препарат имеет ряд особенностей – он остается только в зоне введения и постепенно рассасывается, не распадаясь на части и не перемещаясь на другие участки. – Какие изменения при этом чувствует пациент? – Восстанавливается контроль над мочеиспусканием, частота мочеиспусканий снижается, увеличивается емкость мочевого пузыря, появляется возможность удержания. Иными словами, все симптомы, на которые жалуется пациент, – внезапные сильные позывы и учащенное мочеиспускание – уходят. До введения ботокса частота мочеиспусканий у наших пациентов доходила до нескольких раз в час, а после процедуры возвращалась в нормальный режим, емкость мочевого пузыря вследствие длительности заболевания могла составлять 50-120 мл вместо 300-700 мл. Даже в тяжелых случаях, при уменьшенной ёмкости мочевого пузыря, мы получаем отличный результат. – Как проводится процедура? – Как правило, под местной анестезией выполняем обычную цистоскопию, во время которой в 20 точках мочевого пузыря вводим препарат. При некоторых состояниях, связанных с несинхронной работой мочевого пузыря и сфинктера, ботокс вводят в область сфинктера уретры и расслабляют его. Пациент при этом не чувствует никаких болевых ощущений. После первого же самостоятельного мочеиспускания мы отпускаем пациента домой под дальнейшее наблюдение. – А как же лечили эту патологию до ботокса? – Единственным лечением гиперактивного мочевого пузыря 20 лет назад, если пациент не мог социально адаптироваться, было полное удаление мочевого пузыря. Нет органа – нет проблемы. Пробовали искусственно растягивать мочевой пузырь под анестезией, в результате травмировались нервные окончания, появлялось недержание или острая задержка мочи. Было распространено введение в мочевой пузырь различных коктейлей с той или иной эффективностью, а чаще неэффективностью. Позднее фармацевтические компании стали активно разрабатывать и предлагать различные препараты, которые большинству стали помогать. Но оставались и пациенты (10-15%), которые испытывали непереносимость этих препаратов, аллергические реакции, сталкивался с побочными эффектами – снижение тонуса гладкомышечных органов и связанное с этим торможение перистальтики кишечника и запоры, тахикардия, головные боли, сухость слизистых. Такие пациенты вынужденно отказывались от лечения. И ботулотоксин стал для них единственным решением. Это локальное введение препарата, которое не проходит через печень и не затрагивает кишечник. Он разрешен для клинического применения в 76 странах, прошел всевозможные международные экспертизы. Имеется 20летний опыт его использования, проведено 230 клинических испытаний в различных странах. Побочные эффекты минимальны и в основном носят местный характер. Данные о возможных отдаленных негативных последствиях многократного применения препарата отсутствуют. Возрастных ограничений нет. – Насколько активно сегодня урологи применяют ботулотоксин в лечении гиперактивного мочевого пузыря? – Это уже стандарт, клинически проверенный препарат. У нас сотни пациентов, которые прошли эту процедуру, 6летний опыт наблюдения. Но даже сегодня не все пациенты получают желаемый результат. Гиперактивный мочевой пузырь имеет схожие симптомы с другими распространенными заболеваниями. И чаще всего существующие проблемы с мочеиспусканием объясняются воспалительными заболеваниями органов малого таза, циститом, который лабораторно никак не подтверждается. Пациенты получают бесконечные курсы антибиотиков, которые ситуацию никак не меняют. А ведь тех, кому нужна помощь, – действительно много, российская статистика повторяет европейскую – 98% страдающих проблемами недержания мочи и учащенного мочеиспускания – женщины старше 30 лет. 30-35% женского населения, а это каждая третья, так или иначе сталкивались с этой проблемой в легкой или более тяжелой форме. – Сколько длится эффект после введения ботокса? – За шесть лет применения препарата повторные процедуры проводились в редких случаях. Большинство пациентов после лечения больше к нам не обращались. Кто-то уехал работать за границу, кто-то сделал карьеру в других городах, стали возможными длительные поездки. Среди наших пациентов немало людей, у которых после ботулотоксина жизнь кардинально изменилась в лучшую сторону. Справки о лечении на урологическом отделении можно получить по телефону: +7(812) 363-11-22 Перейти на страницу урологического отделения Возврат к списку |
|
– Мочевой пузырь – полый мышечный орган, образно говоря, «мышечный мешок», у которого есть две функции – накапливать мочу и опорожнять свою емкость. При нормальной функции мочевого пузыря во время фазы накопления происходит расслабление, растяжение мышечных стенок, что позволяет накопить, в зависимости от индивидуальных особенностей, от 300 до 700 мл мочи. В случае гиперактивного мочевого пузыря во время фазы накопления мы видим другую картину – мышечную активность и сокращение. Часто это бывает неконтролируемо, непроизвольно и, как следствие, неожиданно для человека. Проявляется это внезапными сильными позывами к мочеиспусканию, в некоторых случаях позыв очень сильный, императивный, что может приводить к неудержанию мочи. Жить с этим крайне сложно. У женщин это явление распространено значительно чаще. Пациенты избегают длительных поездок, прогулок, используют различные гигиенические приспособления, прокладки, подгузники. В обязательном порядке привязывают свои планы к наличию поблизости туалета. Качество жизни очень сильно снижается. Постоянные мысли о необходимости посетить туалет ограничивают человека, его социальную активность. Пациенты испытывают естественное чувство стыда и могут длительное время не обращаться к специалистам. А время в данном случае не лечит, симптомы обычно прогрессируют, количество мочеиспусканий за сутки может достигать 20-30. Те пациенты, которые нашли в себе силы обратиться к врачу, после проведённого обследования получают необходимые рекомендации, и в большинстве случаев их состояние улучшается. Но, к сожалению, до 15% этих пациентов, несмотря на достаточно большое количество препаратов, и схем терапии, по разным причинам не отмечают улучшения самочувствия. Именно для этих пациентов и был разработан этот метод – введение в мышечную стенку мочевого пузыря ботулотоксина тип А.
Источник