Боль при мочеиспускании после стентирования

18.09.13

МЕТОДИКА ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ УСТАНОВКИ СТЕНТА

Стент с закрученными концами (double pigtail stent)

Длину стента определяют с помощью градуированного мочеточникового катетера, который сначала проводят в почечную лоханку, а затем – в мочевой пузырь; к полученной длине добавляют длину закрученных концов. Большинство J-образных мочеточниковых стентов имеет длину 26-28 см. Больным небольшого роста может потребоваться стент длиной 22-24 см, рослым больным – длиной 30 см. Калибр стента должен быть таким, чтобы он мог легко проходить в мочеточник, не растягивая его; обычно это стенты 7-8F. Стент, снабженный 4-сантиметровой нитью-держалкой, легче удалять цистоскопически, когда он не выдается в мочевой пузырь или когда мигрировал в проксимальном направлении. В качестве альтернативы можно надеть петлю из нейлоновой нити на J-образный стент, имеющий один закрученный конец, и закрепить ее 3-сантиметровой полиэтиленовой трубкой в качестве якоря для предотвращения смещения и для простоты удаления стента (Dauleh et al., 1995). Магнитные устройства для удаления стентов не нашли практического применения

Рис.1. Длину стента определяют с помощью градуированного мочеточникового катетера

Необходимо “прикрытие” небольшими дозами антибиотиков. Убедиться в том, что конец катетера находится в почечной лоханке и в мочевом пузыре, можно с помощью аспирации и пробного введения физиологического раствора. Внутривенное введение индигокармина помогает определить, находится ли дистальный конец стента в мочевом пузыре.

Для установки стента вырезают дополнительное отверстие на уровне середины или осторожно расширяют дренажное отверстие зажимом “москит”.

Вырезаемое отверстие не должно быть слишком большим, так как это может привести к перегибанию или перелому стента. В стент вставляют проволочный проводник диаметром 0,9 мм, достаточно жесткий, чтобы выпрямить закрученный конец. Стент продвигают в почечную лоханку и извлекают проводник. Аналогичным образом проводят стент в мочевой пузырь. При другом способе можно использовать 2 проволочных проводника: один проводят в мочевой пузырь и по нему вводят стент, после чего аналогичным образом с помощью другого проводника проводят почечный конец. Чтобы облегчить раннее удаление стента у мальчиков, в мочевом пузыре делают небольшое отверстие, захватывают конец баллонного катетера и привязывают к нему стент. Рану в стенке мочевого пузыря ушивают двухрядным швом. У девочек используют стент с нитью-держалкой или привязывают длинную нить к катетеру, выводят ее через уретру и прикрепляют к половой губе. Ушивают уретеротомическое отверстие и подводят к нему дренажную трубку или, если мочеточник был пересечен, накладывают мочеточниковый анастомоз.

Если стент оставляют на длительное время, периодически проверяют его положение и проходимость с помощью рентгенографии и УЗИ (стент имеет характерный вид железнодорожного полотна) для исключения обструкции, а также проводят посев мочи. У больных с повышенным риском образования камней стенты меняют каждые 2-3 мес. При удалении стента не следует тянуть его острыми щипцами для биопсии – они могут его порвать. Необходимо использовать специальные щипцы для захвата.

Установка прямого стента

Рис.2. В качестве прямого стента используют чистые силиконовые трубки

В качестве прямого стента используют чистые силиконовые трубки (5-10F) или зонды для кормления грудных детей (5-8F). В стенке делают дополнительные отверстия, но не слишком большие, чтобы не сломать трубку. Силиконовые трубки более податливы, имеют более тонкие стенки, стоят дешевле, чем J-образные стенты; их использование особенно оправданно при тонком мочеточнике. Трубку вставляют через небольшое уретеротомическое отверстие. Один ее конец проводят в почечную лоханку на отмеренное расстояние, другой – в мочевой пузырь. Контролируют продвижение трубки с помощью зажима, которым легко захватывают ее у места введения. Стент фиксируют к стенке мочеточника. А. Стент можно зафиксировать, прошив его вместе со стенкой мочеточника кетгутовой нитью 5-0 (если его оставляют на непродолжительное время) или (оставляя на более длительное время) синтетической рассасывающейся нитью 5-0, которую свободно завязывают над мочеточником. Б. По другому способу стенку мочеточника и находящегося в нем стента прошивают нерассасывающейся нитью 2-0, но концы нити выводят на кожу и завязывают на пуговице. Стент удаляют через мочевой пузырь вместе с нитью, которую срезают на уровне кожи.

Стенты для уретероуретеростомии

Рис.3. Стент устанавливают при небольшом диаметре и недостаточном кровоснабжении мочеточника

Стент устанавливают при небольшом диаметре и недостаточном кровоснабжении мочеточника. В области анастомоза не должно быть сужения и натяжения швов. Перед завершением анастомоза подбирают необходимой длины силиконовую трубку, зонд для кормления грудных детей, J-образный стент с закрученными концами или катетер со спирально закрученным концом, которые можно свободно ввести в мочеточник. Определяют расстояние от донорской лоханки до мочевого пузыря с помощью ангиографического катетера 5F или мочеточникового катетера. Если в качестве стента используют зонд для кормления или силиконовую трубку, в них вырезают отверстия с промежутками 1 см, и отверстие, достигающее уровня лоханки, маркируют с помощью съемной нити. Другой конец оставляют такой длины, чтобы стент достигал мочевого пузыря, и добавляют еще 3 см (чтобы его можно было удалить). Стент проводят в лоханку донорской почки и в мочевой пузырь. Фиксацию осуществляют, завязывая на одну петлю кетгутовую нить 5-0, которой прошивают край мочеточника и стенку стента. Завершают анастомоз. Если мочеточник реципиента расширен, проводят 2-й стент в почечную лоханку и в мочевой пузырь по методике, описанной ранее для установления прямого стента и стента с закрученными концами.

Альтернативная методика фиксации стента. тент с дополнительными отверстиями проводят до почечной лоханки через уретеротомическое отверстие, после чего фиксируют у отверстия рассасывающейся нитью 4-0, которой прошивают края раны мочеточника. Стент выводят наружу, проводя его ретроперитонеально. Если установку стента выполняют вместе с нефростомией, как это бывает при пластике лоханки у детей, тонкую силиконовую трубку проводят через силастиковый баллонный катетер 10F с отрезанным концом и укрепляют их вместе нерассасывающейся нитью.

Замена и удаление стента

Стенты необходимо менять каждые 3-4 мес. У людей, предрасположенных к образованию камней, их меняют значительно чаще – через каждые 6-8 нед. Суть процедуры заключается в проведении проволочного проводника по стенту для его выпрямления. У женщин стент подтягивают к наружному отверстию уретры, вводят проводник и под рентгеноскопическим контролем продвигают его дальше, добиваясь выпрямления стента. У мужчин подведение стента к наружному отверстию мочеиспускательного канала не нашло практического применения, так как при этом часто проксимальный отдел стента оказывается в мочевом пузыре. Кроме того, при частичной обструкции стента инкрустациями проводник может выйти через одно из боковых отверстий. Предпочтительнее провести проводник вдоль стента в почечную лоханку, удалить стент, захватив его щипцами, но так, чтобы не вытащить проводник, и затем по проводнику провести новый стент.

У взрослых стент удаляют под местной анестезией, введя щипцы для захвата через гибкий цистоскоп. Если стент имеет металлический конец, его можно удалить вслепую, особенно у женщин, – с помощью магнита на зонде (Mykulak et al., 1994).

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ УСТАНОВКИ СТЕНТА

Дизурия, учащенное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию, никтурия – частые жалобы, особенно в ранние сроки после установки стента. Эти симптомы могут быть столь выражены, что больной требует удаления стента. В таких случаях назначают спазмолитики и выжидают; интенсивность симптомов обычно уменьшается в течение нескольких дней. Больные часто жалуются также на боль в боку и животе. Причиной боли в боку иногда бывает рефлюкс мочи во время мочеиспускания. Но значительного повышения давления мочи в лоханке не происходит, так как она вытекает через боковые отверстия в стенте. Своевременное предупреждение больных об этих осложнениях снизит количество их обращений к вам. Прерывание мочеиспускания может уменьшить боль.

Установка стента может привести к возникновению инфекции мочевых путей. Это осложнение наблюдается реже, если профилактически назначить антибиотики, особенно у женщин; однако длительное их применение нежелательно, поскольку способствует появлению резистентных микроорганизмов. Если имеются клинические показания, каждые полмесяца производят посев мочи. При положительном результате исследования и отсутствии эффекта от антибактериальной терапии следует с помощью УЗИ исключить обструкцию стента. В случае обструкции стент заменяют и назначают антибиотики с учетом чувствительности к ним микрофлоры.

Тяжелые осложнения могут протекать без жалоб. Обструкция стента – частое и серьезное осложнение, которое обычно развивается на 2-м месяце после его установки. У больных, предрасположенных к образованию камней, особенно с единственной почкой, следует производить плановую замену стента. У остальных достаточно регулярного проведения УЗИ почек и определения уровня креатинина в сыворотке. Хотя замена стента каждые 8-12 нед, по-видимому, является оптимальной, эти сроки следует устанавливать с учетом особенностей больного. Дистальная миграция стента может произойти при его неправильной установке, резком переразгибании спины больным или неоптимальной закрученности проксимального конца J-образного стента (менее 90° или более 270°).

Проксимальная миграция стента -более серьезное осложнение, оно возникает при установке слишком короткого стента, неоптимальной закрученности его дистального конца или при попадании проксимального конца в верхнюю чашечку почки. Перелом стента возникает при его перегибе во время вытягивания или в результате прокусывания биопсийными щипцами. Стент также может сломаться, если он слишком долго оставался в мочеточнике, а также от воздействия яркого света или высокой температуры перед его употреблением. Если стент не удаляется без усилий, не следует продолжать тянуть его дальше. Лучше повторить попытку через 24 ч. Иногда подтягивание слабым резиновым тяжом позволяет медленно вытащить кальцинированный стент.

Фрагментация стента происходит, если его оставляют на несколько месяцев. Фрагментированный стент подлежит удалению путем цистоскопии, уретероскопии или чрескожно. При выраженной инкрустации стента для его удаления может потребоваться интра- или экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. Встречается также синдром забытого стента, при котором больные обращаются за помощью лишь после возникновения осложнений. Время установки стента следует вносить в журнал или компьютер и ежемесячно просматривать данные.

Комментарий М. Столлера (M. Stoller)

При установке стента могут возникнуть трудности. Современные J-образные стенты с закрученными концами выпускаются с гидрофильным покрытием, соответствующими им по размерам и жесткости проводниками, толкателями и имеют срезанные концы. Они предназначены для эндоскопической установки. Если эндоскопически не удается установить стент, выполняют ретроградную пиелографию. Она позволяет выявить анатомические особенности мочеточника, в том числе J-образный изгиб дистального отдела, вызванный аденомой предстательной железы, или перегиб, при котором может потребоваться предварительное введение гидрофильного проводника с коленчато- изогнутым концом для преодоления препятствия. По проводнику проводят ангиографический катетер, после чего проводник заменяют на более жесткий, рабочий, для установки J-образного катетера с закрученными концами. В сложных случаях необходим рентгеноскопический контроль; однако при установке стента во время открытой операции он недоступен.

Если предполагается установить стент во время операции, целесообразно до нее получить изображение верхних мочевых путей с помощью визуализационных методов исследования. Недиагностированный камень дистального отдела мочеточника значительно усложняет интраоперационную установку стента и делает ее опасной. Измерение роста больного перед операцией и предварительное определение размеров J-образного стента с закрученными концами облегчают выбор стента оптимальной длины во время операции. При установке стента после уретеролитотомии или других операций, сопровождающихся длительным отеком или периуретеральным фиброзом, идентификация просвета мочеточника затруднена. Необходимо убедиться в том, что проводник или стент не проникли в подслизистый слой. Осторожное, нефорсированное введение стента позволяет избежать повреждений.

Гладко срезанный конец стента уменьшает трение. Пальпация почечной лоханки помогает удостовериться в правильном расположении проксимального конца, а с помощью внутривенного введения метиленового синего или индигокармина можно установить, находится ли дистальный конец в мочевом пузыре. Подталкивание почки в краниальном направлении часто приводит к устранению перегиба мочеточника. Если проксимальный конец стента не проник в лоханку, а дистальный – в мочевой пузырь, отток мочи может нарушиться, вплоть до обструкции мочеточника. Для подтверждения правильного расположения стента делают послеоперационный снимок, охватывающий почку, мочеточник и мочевой пузырь. Избежать синдрома забытого стента позволяет своевременное уведомление больного.

У большинства больных отмечаются симптомы, связанные с раздражением мочевых путей, и периодическая макрогематурия. Разъяснительные беседы с больными перед операцией помогают им перенести эти симптомы, они реже обращаются за помощью. Удаление стента с помощью гибкого эндоскопа уменьшает дискомфорт для больного. При сужениях мочеточника устанавливают жесткие J-образные стенты с закрученными концами; они обеспечивают адекватный дренаж и не сдавливаются. Большинство стентов вызывает пассивную дилатацию мочеточников, которая облегчает проведение в последующем ретроградных уретероскопических манипуляций. Эндоскопическое исследование сразу после удаления стента выявляет отек, который затрудняет идентификацию других патологических изменений мочеточника.

Правильно установленный J-образный стент с закрученными концами обеспечивает адекватный дренаж мочи и способствует успешному исходу операции. С другой стороны, неудачно установленный стент может вызвать осложнения и обусловить неудовлетворительный результат.

Источник

Мочеточниковый стент – полая трубка с двумя завитыми концами, которая временно устанавливается в мочеточник для облегчения оттока мочи из почки в мочевой пузырь. В основном стенты изготавливаются из специального медицинского пластика с «памятью формы» и имеют длину обычно от 22 до 30 см.

Для чего устанавливают стент мочеточника?

Моча, образующаяся в почках, попадает в мочевой пузырь через мочеточники. В норме у человека две почки и два мочеточника. Нарушения оттока мочи, проявляется сильной болью в поясничной области, но иногда в случае медленно протекающей обструкции, может встречаться безболевой блок почки.

Основными показаниями к процедуре стентирования являются состояния сопровождающиеся нарушением оттока мочи из почки, вызывающие почечную колику (камень мочеточника, кровяные сгустки, опухоль просвета мочеточника или мочевого пузыря), при реконструктивных операциях в малом тазу, на мочеточнике или при необходимости пассивной «дилатации» просвета мочеточника перед или после эндоскопического удаления камней (уретероскопией, уретеронефроскопией, перкутанная нефролитотрипсия). В зависимости от показаний, варьируется тип стента и сроки, на который он устанавливается – от 2 недель до 1 года.

Причины нарушения оттока мочи из почки

Урологические:

• Мочекаменная болезнь (конкременты почек, мочеточника)
• Злокачественные опухоли (мочеточника, мочевого пузыря, простаты)
• Доброкачественная аденома предстательной железы (ДГПЖ)
• Ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда)

Не урологические:

• Распространение опухолей других локализаций на мочеточники
• Гематологические (лимфомы, лимфаденопатии)
• Ятрогенные (по вине врачей, например при проведении операции в малом тазу было повреждение мочеточника)

Как происходит установка стента мочеточника? Преимущества гибкой цистоскопии

Как правило процедура стентирования выполняется цистоскопически (ретроградно). После предварительного обезболивания, в уретру вводится специальным инструмент – цистоуретроскоп. В зависимости от оснащения клиники, данный инструмент может быть ригидным (жестким) или гибким. В случае если пациент женщина, особой разницы между двумя инструментами она не почувствует, но совершенно иначе обстоит дело у мужчин. Дело в том, что анатомически мужская уретра имеет S образный изгиб и более длинную протяжённость.

Для снижения интенсивности болей, мужчинам просто необходимо выполнение данной процедуры с использованием гибкого цистоуретроскопа и местным обезболиванием уретры.

Если Вам планируется выполнение данной процедуры обратите внимание на очень важный момент, а именно: при стентировании существует обязательное условие – рентгенологический контроль, как во время процедуры, так и после неё. Использование рентгена позволяет установить стент корректно. В своей практике мы нередко сталкиваемся с осложнениями наших «коллег», когда проксимальный конец стента был недоведён до почки или, того хуже дистальный конец не выходит из мочевого пузыря, а все из-за того, что не осуществлялся своевременный рентген контроль.

В случаях при невозможности установки стента цистоскопическим путем, например если камень или стриктура обтурируют просвет мочеточника, таким образом, что не получается пройти данное препятствие специальным проводником, тогда выполняется установка черезкожной нефростомы.

Важный факт! Необратимая гибель почечной паренхимы наступает через 4 недели после нарушения оттока мочи из почки!

На какой срок устанавливают стент?

В большинстве случаев стент устанавливают на срок не более 4-6 недель. При нахождении стента более 3 месяцев, может возникать инкрустация (покрытие) конкрементами, что может привести к невозможности его удаления.

Как происходит удаление стента мочеточника?

Удаление мочеточникового стента происходит амбулаторно и занимает гораздо меньше времени, чем процедура его установки. В настоящее время существует несколько способов удаления стента. Первый традиционный – цистоскопически. Второй при помощи нитей которые привязаны к стенту и выходят, через наружное отверстие уретры. Третий способ применим только у женщин и заключается в использовании специальной стерильной петли под рентген или УЗИ контролем. Четвёртый способ менее распространён, ввиду дороговизны используемого специального стента с магнитом.

В случаях инкрустации, запутывании или миграции стента может требоваться оперативное лечение.

Возможные осложнения после установки стента:

• Боль и частые позывы к мочеиспусканию
• Дизурия
• Гематурия
• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
• Лихорадка и почечная колика
• Бактериурия, уросепсис и пиелонефрит
• Гидронефроз
• Инкрустация стента и блок почек
• Застрявший стент
• Миграция стента
• Разрывы стента и образование узлов
• Самопроизвольная фрагментация и стентурия
• «Забытый» стент

Источник