Блокада мочевого пузыря что это

18.09.13

ОБОРУДОВАНИЕ И ПРЕПАРАТЫ

При проведении блокады нервов необходимы следующие принадлежности:

1) интубационная трубка для борьбы с обструкцией дыхательных путей;

2) дыхательный мешок и маска для искусственного дыхания;

3) прибор для измерения АД и пульса;

4) набор для сердечно-легочной реанимации;

5) диазепам по 2,5 мг и раствор фенобарбитала для внутривенного введения на случай судорог;

6) антигистаминные препараты на случай легких аллергических реакций и адреналин – на случай тяжелых;

7) 5-30 мг эфедрина на случай гипотензии при угнетении сердечно-сосудистой деятельности, при этом нижним конечностям придают возвышенное положение и внутривенно вводят жидкости.

Контролируют АД и, если возможно, записывают ЭКГ. Целесообразен также контроль цвета кожи, пульса, дыхания и потоотделения.

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Водно-масляную эмульсию (1:1) лидокаина и прилокаина гидрохлорида можно применять в виде крема для местной анестезии. Например, эмульсию наносят на кожу и слизистую оболочку перед меатотомией и разделением сращений половых губ (за 1 ч).

МЕЖРЕБЕРНАЯ БЛОКАДА

Рис.1. Анатомические взаимоотношения

Анатомические взаимоотношения. Межреберные нервы проходят под соответствующим ребром снаружи от внутренней грудной фасции. После прохождения угла ребра нерв направляется в реберной борозде между наружными и внутренними межреберными мышцами, располагаясь ниже межреберной артерии и вены.

Техника. Больного укладывают на бок, руку на стороне обезболивания заводят за голову. Пальпируют нижний край ребра сразу после реберного угла. Вводят тонкую иглу вертикально, пока она не упрется в нижнюю половину ребра. Свободной рукой оттягивают кожу вместе с введенной иглой вниз, пока не появится ощущение, что конец иглы соскальзывает с ребра. Проводят иглу еще на 3 мм – до ощущения щелчка. Затем направляют иглу кверху на 2-3 см под нижним краем ребра. Оттягивают поршень шприца, чтобы исключить попадание иглы в сосуд или плевральную полость. Вводят 5 мл анестетика, предпочтительно 0,5% раствор бупивакаина с адреналином. Если ребро трудно пальпируется или если ввести иглу слишком глубоко, может возникнуть пневмоторакс, вплоть до напряженного.

БЛОКАДА НЕРВОВ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Блокаду нервов полового члена применяют при операциях на нем. Блокада предотвращает также эрекцию, которая наблюдается при общем обезболивании (Seftel et al., 1994).

Рис.2. Правый и левый дорсальные нервы полового члена отходят от полового нерва

Правый и левый дорсальные нервы полового члена отходят от полового нерва, проходят под лобковым симфизом, пенетрируют подвешивающую связку полового члена и располагаются под глубокой фасцией (фасция Бака).

Техника. Пальпируют лобковый симфиз. Вводят короткую иглу 22-го калибра по одну сторону от срединной линии в точке, соответствующей 10 ч условного циферблата, до достижения нижнего края симфиза. Иглу оттягивают назад и проводят под ним. Протыкают фасцию Бака. После контрольного оттягивания поршня вводят 10 мл 1% раствора лидокаина. Аналогичным образом вводят раствор в направлении на 2 ч.

БЛОКАДА ПОДВЗДОШНО-ПАХОВОГО, ПОДВЗДОШНО-ПОДЧРЕВНОГО, БЕДРЕННО-ПОЛОВОГО НЕРВОВ ПРИ ОРХИПЕКСИИ И ПЛАСТИКЕ ГРЫЖИ

Обычно отбирают больных старше 16 лет. Больной не должен принимать пищу или жидкость в течение 12 ч до операции. Желательно побрить операционное поле и ввести препарат в предоперационной, чтобы он успел подействовать.

Рис.3. Анатомические взаимоотношения

Анатомические взаимоотношения. Подвздошно-подчревный нерв происходит из сегментов ТХц и Lt и выходит через поперечную мышцу живота медиальнее от передней верхней подвздошной ости. Подвздошно-паховый нерв происходит из сегмента Lb проходит несколько ниже и параллельно подвздошно-подчревному нерву и направляется между наружной и внутренней косой мышцами живота. Бедренно-половой нерв берет начало из сегментов Lt и Ln, проходит по поверхности большой поясничной мышцы и над паховой связкой делится на половую и бедренную ветви. Половая ветвь входит в паховый канал позади семенного канатика.

Для интракорпоральной блокады полового члена на его основание накладывают жгут, вводят 20-25 мл 1% раствора лидокаина в пещеристое тело с помощью венозной иглы-бабочки. Через 1 мин жгут снимают.

Рис.4. Перед блокадой подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов при операциях

Техника. Перед блокадой подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов при операциях на мошонке пальпируют передне-верхнюю подвздошную ость, отмечают точку, расположенную на 2,5-3 см медиальнее и на 2-3 см ниже ее. По игле 22-го калибра длиной 4 см, проведенной до касания внутренней поверхности подвздошной кости, вводят 5-7 мл 1% раствора бупивакаина (или смесь из равных частей 0,5% бупивакаина и 1% лидокаина). Раствор продолжают вводить, вытягивая иглу. Инъекцию повторяют более медиально, вводя 5-7 мл раствора под фасцию 3 мышечных слоев.

Для блокады бедренно-полового нерва в качестве ориентира пальпируют лобковый бугорок и вводят 5-7 мл раствора анестетика в мышцы латеральнее, медиальнее и краниальнее от него. Дополнительно инфильтрируют подкожную клетчатку латеральнее до паховой складки и медиальнее до срединной линии для анестезии кожи, иннервируемой половым нервом и промежностными ветками заднего кожного нерва бедра.

В качестве альтернативы можно выполнить проводниковую блокаду подчревного и подвздошно-пахового нервов, вводя на уровне подвздошного гребня 0,5% раствор бупивакаина с помощью 8-сантиметровой иглы 22-го калибра для люмбальной пункции. Вводят 10 мл анестетика в область внутреннего пахового кольца в точке, расположенной на 2 см медиальнее и на 2 см каудальнее передневерхней подвздошной ости. Иглой протыкают апоневроз наружной косой мышцы живота (что ощущается как щелчок), оттягивают поршень шприца, чтобы убедиться, что игла не попала в сосуд. Половину раствора вводят над апоневрозом, другую половину – под апоневроз.

БЛОКАДА НЕРВОВ ЯИЧКА

Для блокады нервов яичка нужно встать справа от больного. Яичко подтягивают вниз, чтобы расслабить поднимающую его мышцу. Левой рукой захватывают семенной канатик, расположив большой палец спереди, а указательный – сзади у основания мошонки. Семенной канатик инфильтрируют 1% раствором лидокаина без адреналина иглой 25-го калибра длиной 5 см, которую продвигают в направлении указательного пальца. В качестве альтернативы семенной канатик инфильтрируют над лобковым симфизом по выходе его из наружного пахового кольца.

БЛОКАДА ПОЛОВОГО НЕРВА

Рис.5. Половой нерв выходит из сегментов SII, SIII, Sff, проходит латеральнее

Анатомические взаимоотношения. Половой нерв выходит из сегментов SII, SIII, Sff, проходит латеральнее и дорсальнее седалищной ости и крестцово-остистой связки и делится на нижний прямокишечный и промежностные нервы. Блокаду полового нерва следует выполнять на уровне седалищной ости.

Рис.6. Больного укладывают, как для литотомии, вводят указательный палец в прямую кишку

Техника. Больного укладывают, как для литотомии, вводят указательный палец в прямую кишку и пальпируют седалищную ость. Делают желвак на коже на 2-3 см кзади и медиальнее седалищного бугра. Вводят иглу 20-го калибра длиной 12-15 см с 10-миллилитровым шприцем в заднелатеральном направлении, чтобы проткнуть ею крестцово-остистую связку. Положение конца иглы, ее соприкосновение с седалищным бугром контролируют указательным пальцем. Оттягивают поршень шприца и, убедившись в том, что игла не в просвете сосуда, вводят 5-10 мл местного анестетика латерально и под седалищный бугор для блокады нижней ветви полового нерва. Затем продвигают иглу медиальнее седалищного бугра и вводят 10 мл местного анестетика. Далее иглу продвигают на 2-3 см в седалищно-прямокишечную ямку и вводят 10 мл анестетика, после чего направляют иглу назад и латерально к седалищному бугру, протыкают седалищно-остистую связку и, убедившись, что игла не в сосуде, вводят 5-10 мл анестетика. Аналогичным образом выполняют блокаду на другой стороне.

ТРАНССАКРАЛЬНАЯ БЛОКАДА

Рис.7. В пространстве между двумя листками, выстилающими крестцовый канал

Анатомические взаимоотношения. В пространстве между двумя листками, выстилающими крестцовый канал, располагается богато васкуляризированная жировая ткань. Это пространство является продолжением поясничного эпидурального; оно содержит задние ветви крестцовых нервов, которые выходят из задних крестцовых отверстий и иннервируют ягодицы, и передние, выходящие из передних крестцовых отверстий и иннервирующие промежность и отчасти ноги.

Техника (см. раздел, посвященный имплантации электростимулятора мочевого пузыря). После премедикации больного укладывают на живот, под таз подкладывают подушку. Пальпируют и помечают обе задние верхние подвздошные ости. Из точки, отстоящей на 1,5 см медиальнее и на 1,5 см краниальнее той, которая соответствует локализации 1-го крестцового отверстия, проводят линию вдоль наружного края промежуточного крестцового гребня. Остальные 3 крестцовых отверстия располагаются по этой линии с интервалом 2 см от 1-го отверстия.

Рис.8. После премедикации больного укладывают на живот

Подкожно вводят анестетик до образования желвака. Иглой для люмбальной пункции 22-го калибра длиной 12 см с мандреном прокалывают кожу перпендикулярно поверхности до соприкосновения с краем выбранного отверстия. Резиновую метку на игле отводят от кожи на 1,5 см. Слегка оттягивают иглу и вводят ее под углом 45е каудально и медиально, чтобы она проникла в отверстие до уровня резиновой метки на глубину 1,5 см. Вводят 1,5-2 мл местного анестетика. Для полной каудальной анестезии вводят 15-25 мл. К возможным осложнениям относятся введение анестетика в субарахноидальное пространство или в крупное венозное сплетение.

БЛОКАДА НЕРВОВ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОД КОНТРОЛЕМ УЗИ (по Нэшу-Шинохаре [Nash-Shinohara])

Рис.9. Сосудисто-нервные пучки проникают в предстательную железу в заднем отделе

Анатомические взаимоотношения. Сосудисто-нервные пучки проникают в предстательную железу в заднем отделе ее основания в точках, примерно соответствующих 5 и 7 ч условного циферблата.

Техника. Больного укладывают на бок. Готовят 10-миллилитровый шприц с иглой для люмбальной пункции 22-го калибра длиной 16 см. Набирают раствор, состоящий из равных частей (50:50) 1% раствора лидокаина и 0,5% раствора бупивакаина. Под контролем УЗИ в двухмерном режиме ректальным датчиком раствор анестетика вводят в область сосудисто-нервного пучка у основания предстательной железы, латеральнее места ее соединения с семенными пузырьками с каждой стороны.

Комментарий У. Маккея (W. McKay)

В этом кратком и легко читаемом разделе представлены сведения, которые трудно найти в какой-либо одной книге. В большинстве руководств в разделах, посвященных блокаде нервов, вопросы анатомии мочеполовой системы обычно не рассматриваются. Становится все более очевидным, что проводниковая анестезия не только позволяет выполнить операцию, но и снимает боль после нее на длительное время. Появляется все больше данных о том, что больные, перенесшие операцию под проводниковой анестезией, значительно легче переносят боль после повторных операций. Возможно, это связано с подавлением структур в задних рогах спинного мозга, которые активируются болевыми импульсами и «запоминают» боль. Я все больше убеждаюсь в том, что больные, которым операция была выполнена под проводниковой анестезией, легче переносят послеоперационный период и испытывают меньший дискомфорт, чем оперируемые под общей анестезией. Это подтверждают также данные литературы.

Хотелось бы добавить еще один штрих к сказанному о проводниковой анестезии. Вы укрепите доверие больного к вам и повысите шансы на успешное проведение блокады нервов, если сделаете первый укол безболезненно. Для этого я пользуюсь иглами самых малых калибров, например 27-го или 30-го, а также изменяю pH раствора в зависимости от местного анестетика. Так, при использовании лидокаина к 10 мл раствора анестетика добавляю 1 мл натрия бикарбоната (из расчета 1 ммоль на 1 мл). Этого нельзя делать при выборе бупивакаина, так как он выпадает в осадок при добавлении натрия бикарбоната. В этом случае можно сначала использовать щелочной раствор лидокаина для инфильтрации, а затем выполнить блокаду бупивакаином.

Источник

Главная / Полезная информация / Тазовые дисфункции и болевые синдромы в практике врача уролога / Урология-Сексология

В последнее время, особенно во франко- и испано-язычных медицинских кругах, значительно изменился подход к патогенезу, диагностике и лечению заболеваний органов малого таза.

Прежде всего, он стал комплексным или, как говорят в Европе, «мультимодальным», поскольку органы малого таза тесно связаны между собой, часто имеют общую эфферентную и эфферентную иннервацию, кровообращение, мышечно-связочный аппарат. Таким образом, поражение одного органа часто вовлекает в патологический процесс другие.

Как пример можно привести возникновение синдрома болезненного мочевого пузыря (не интерстициального цистита – это разные вещи, ниже будет объяснено, почему), у пациенток с аденомиозом или СРК.

Связано это с феноменом т.н. перекрестной сенсибилизации. Большинство тазовых органов получают сенсорную и моторную инервацию через n.pudendus. Кроме того, в некоторых случаях эти органы имеют представительство в одних и тех же, или соседних центрах головного мозга. Подробнее этот вопрос также будет рассмотрен ниже.

Во-вторых, все более преобладает точка зрения о снижении роли воспалительных заболеваний в патогенезе синдрома хронической тазовой боли. В настоящее время основную роль, по мнению французских коллег, играют миофасциальные (спастические) синдромы мышц тазового дна и нейропатия полового нерва, который неофициально называют king of perineum – «король промежности». В-третьих, изменилась терминология: все чаще вместо термина «синдром хронической тазовой боли» используют термин «синдром хронической промежностно-тазовой боли и дисфункции».

Мы надеемся, что на I Международном конгрессе по тазовым болям и дисфункциям, который состоится в Амстердаме, будет принята единая терминология.

В рамках настоящей статьи не представляется возможным рассмотреть все болевые синдромы и дисфункции органов малого таза, поэтому предлагаем обратить внимание на синдромы органов женского малого таза, имеющие отношение к практике уролога, то есть, на урогинекологические синдромы.

Болевые синдромы:

синдром болезненного мочевого пузыря;
нейропатия полового нерва;
миофасциальные синдромы.

Нарушения накопительной и эвакуаторной функции мочевого пузыря:

гиперактивный мочевой пузырь с детрузорной гиперактивностью;
гиперактивный мочевой пузырь с повышенной чувствительностью мочевого пузыря;
недержание мочи у женщин и мужчин при напряжении.

Что касается синдрома болезненного мочевого пузыря, то это, по мнению G. Amarenco, состояние, обусловленное как раз перекрестной сенсибилизацией мочевого пузыря, вследствие поражения соседних органов, например – толстой кишки (СРК) или матки при аденомиозе. В этом случае количество рецепторов С-волокон также увеличивается, происходит центральная сенсибилизация – но это следствие патологического процесса в другом органе. Патологические изменения в собственной пластинке уротелия могут вызвать повреждение зонтичных клеток, подобное ИЦ – но в этом случае оно будет вторично.

Клинический случай

Блокада мочевого пузыря что это

Пациентка 38 лет, не рожавшая. Обратилась по поводу длительно существующей (3 года) дизурии, поллакиурии, ноктурии, болевого синдрома с локализацией в области уретры, иррадиацией в правую нижнюю конечность. Были проведены неоднократные курсы антибактериальной терапии по поводу U. urealitycum. Посевы мочи стерильны, общие анализы мочи – без изменений. Проведенная цистоскопия выявила визуальные признаки лейкоплакии в области треугольника Льето.

Патоморфологическое исследование: данных за лейкоплакию не выявлено.

Пациентке выполнена ТУР измененного участка в области треугольника Льето. После операции состояние несколько улучшилось, однако через месяц вернулось к ситуации, предшествовавшей вмешательству. На момент осмотра заполнение дневника мочеиспускания продемонстрировало 41 микцию в сутки, средний объем мочеиспускания – 37 мл.

Пациентка осмотрена совместно с профессором Э. Ботраном (L’Avancee Perinneal-Pain Clinic, Aixen-Provence).

Обследование выявило аденомиоз, повышение тонуса правой внутренней обтураторной мышцы, болезненность в триггерной точке m. obturatorius int.

По экспертному мнению профессора Ботрана, в данном случае имеет место синдром болезненного мочевого пузыря, вызванный перекрестной сенсибилизацией вследствие аденомиоза и отягощенный миофасциальной реакцией правой внутренней обтураторной мышцы. Кроме того, вследствие нейрогенного воспаления в lamina propria уротелия, вызванного перекрестной сенсибилизацией, у пациентки имеется повреждение уротелия.

Патогенез этого состояния может быть следующим. Аденомиоз, как и любое другое состояние, вызывающее хронический болевой синдром, приводит к снижению порога болевой чувствительности. Это хорошо продемонстрировано в эксперименте на крысах, названном pressure paw vocalization test.

Суть его в следующем: были взяты две группы крыс, у одной вызывался хронический болевой синдром введением химического реагента под кожу спины, другая группа оставалась интактна. Через месяц проводили тест, сдавливая специальным устройством крысам обеих групп лапку. Определялся порог вокализации, т.е. когда крысы начинали пищать. Так вот, до начала исследования порог у крыс обеих групп был одинаковый. Но через месяц, в группе крыс с хронической болью вокализация возникала при гораздо более слабом давлении на лапу, по сравнению с интактными крысами. Это представляется вполне логичным. Боль – сигнал о повреждении тканей. Если боль стала хронической, значит, головной мозг не предпринял действий, достаточных для ликвидации причины боли. Следовательно, необходимо снизить болевой порог, чтобы мотивировать ЦНС на более активные действия.

Блокада мочевого пузыря что это

Следующий этап – периферическая сенсибилизация. В пораженном органе увеличивается продукция фактора роста нервов (ФРН, NGF). Это приводит к увеличению количества рецепторов, аффилированных с демиелинизированными С-волокнами. Основная роль С-волокон – передача хронических болевых импульсов. Соответственно, увеличение их количества приводит к усилению болевого синдрома в пораженном органе. Однако, как мы уже обсуждали, органы малого таза имеют перекрестную иннервацию и в данном случае, количество рецепторов к С-волокнам увеличивается не только в эндо- и миометрии, но и в уротелии.

Кроме того, у этой пациентки диагностирована миофасциальная реакция m. obturatorius int. dext. Сокращение мышц – нормальная реакция на боль. Однако длительно существующая боль приводит к спастическим сокращениям, которые, в свою очередь, вызывают болевой синдром за счет накопления лактата в мышце и компрессии нервных волокон. Как пример, можно привести piriformis-syndrome, когда m. piriformis вызывает компрессию n. pudendus.

Возвращаясь к осмотренной пациентке – для лечения аденомиоза она была направлена к гинекологу. Кроме того, с целью терапии синдрома болезненного мочевого пузыря было рекомендовано:

катадолон 200 мг – с целью купирования болевого синдрома и центральной сенсибилизации;
прегабалин – 75 мг 2 раза в день с постепенным титрованием дозы – для ликвидации периферической сенсибилизации;
инъекция 100 ЕД ботулинического токсина в правую обтураторную мышцу под электромиографическим (ЭМГ) контролем;
внутрипузырный электрофорез 200 ЕД ботулинического токсина;
внутрипузырное введение гиалуроната натрия (УРО-ГИАЛ) с целью восстановления уротелия.

Следует обратить внимание на эффективность, пусть и кратковременную, ТУР треугольника Льето. Как известно, основная афферентная иннервация мочевого пузыря локализована в области треугольника Льето – видимо ТУР временно вывела из строя окончания афферентных волокон.

Нейропатия полового нерва

Основным симптомом нейропатии полового нерва является боль в одной или более областях, иннервируемых n. pudendus или его ветвями.

Это области прямой кишки, заднего прохода, уретры, промежности и гениталий. Одним из типичных симптомов является усиление боли в положении сидя и прогрессирование в течение дня.

Причины нейропатии обсуждаются до сих пор, но наиболее известной является компрессия полового нерва в канале Алкока.

Другими причинами являются: piriformis-syndrome, повреждение полового нерва в процессе родов, травмы малого таза и злокачественные новообразования. Поэтому, при любых хронических тазовых болях желательно проведение МРТ.

Также активно обсуждается роль вируса герпеса – косвенным доказательством является эффективность ацикловира и валацикловира в некоторых случаях ПН.

Существуют т.н. Нантские критерии ПН, которые разработаны J.J. Labat, R. Robert, G. Amarenco. Выделено пять основных критериев:

боль на территории, иннервируемой половым нервом;
преимущественная боль в положении «сидя»;
боль не вызывает нарушения сна (т.е. не заставляет пациента просыпаться ночью);
боль не вызывает серьезных нарушений чувствительности;
блокада полового нерва купирует болевой синдром.

Обычно пациенты описывают боль при ПН как нейропатическую, т.е. жжение, парестезии. Чаще всего боль локализуется с одной стороны. Весьма характерно ощущение инородного тела в прямой кишке.

Несколько слов об анатомии n. pudendus. В составе полового нерва имеются как афферентные, так и эфферентные волокна, что обусловливает сенсорные и двигательные нарушения соответствующих органов.

Половой нерв входит в малый таз на уровне S2-S4, проходит через f. piriformis, затем через канал Алкока и делится на 3 ветви.

Предполагается, что дисфункция полового нерва может привести к симптомам гиперактивного мочевого пузыря преимущественно сенсорного генеза, за счет повышения количества С-волокон в мочевом пузыре, а также за счет перекрестной сенсибилизации, о которой мы уже упоминали, в органах, получающих ту же иннервацию по причине конвергенции сенсорных путей в малом тазу.

Диагностика ПН основана на указанных выше Нантских критериях, кроме того, необходимо пальпировать триггерные точки m. piriformis и m. obturatorius для диагностики миофасциальных синдромов.

В диагностике компрессии полового нерва в канале Алкока может помочь трансвагинальное УЗИ с оценкой кровотока в a. pudenda и v. pudenda, т.к. при компрессии нерва эти сосуды также сдавливаются и скорость кровотока на стороне поражения снижается.

Лечение нейропатии полового нерва

Блокада мочевого пузыря что это

Медикаментозное лечение обычно включает прегабалин, начиная с 75 мг два раза в сутки с титровкой дозы до 600 мг/сутки. Для расслабления мышц используют вагинальные суппозитории с диазепамом, инъекции локальных анестетиков с глюкокортикоидами в заинтересованные мышцы. В случае положительного эффекта вводится ботулинический токсин под ЭМГ-контролем.

Для диагностики и лечения используется блокада полового нерва под ентгенологическим или УЗ-контролем. Обычно вводится 5 мл 0,5% бупивакаина с 80 мг триамци-нолона – 3 инъекции.

Хирургическое лечение проводится только при доказанной компрессии полового нерва, резистентной к медикаментозной терапии. Значительное улучшение достигается только в 44% случаев. Другие авторы сообщают о 62% эффективности (Э. Ботран), 70% (Р. Роберт).

Показания к декомпресии полового нерва, ее методика требуют дальнейшего обсуждения и изучения.

Миофасциальные синдромы малого таза

Блокада мочевого пузыря что это

Миофасциальные синдромы или хроническая миофасциальная боль – это хронические болевые синдромы и дисфункции, вызванные хроническим спазмом мышечно-связочного аппарата малого таза.

Эти синдромы достаточно широко распространены, однако редко диагностируются в урологической практике. Например, Skootsky S. cообщает о 30% пациентов с хронической тазовой болью, у которых были диагностированы миофасциальные синдромы в специализированных клиниках по лечению болевых синдромов, при этом Bartoletti R. опубликовал данные о 5540 пациентах, страдающих СХТБ, обследованных в 28 итальянских урологических клиниках – миофасциальные синдромы выявлены только в 13,8% случаев.

Следовательно, необходимо более тщательно обследовать пациентов с хроническим циститом, хроническим простатитом, уретритом и т.д. с целью выявления нейропатических и миофасциальных синдромов.

Виды иофасциальных синдромов малого таза:

синдром леватора;
синдром внутренней обтураторной мышцы;
piriformis-синдром;
бульбокавернозный синдром.

Синдром леватора

Блокада мочевого пузыря что это

Локализация боли:

боль в аноректальной области;
боль во влагалище;
боль в гипогастрии;
поллакиурия и императивные позывы на микцию;
усиление боли в положении сидя.

По данным J. Rigaud этот синдром встречается в 100% случаев у пациентов с СХТБ обоих полов.

Синдром внутренней обтураторной мышцы:

чувство инородного тела в прямой кишке;
боль в уретре;
боль в области вульвы.

Piriformis-синдром:

боль в пояснице;
боль в промежности;
диспареуния;
эректильная дисфункция;
боль в ягодице и тазобедренном суставе;
боль при дефекации.

Бульбокавернозный синдром:

боль в промежности;
диспареуния;
синдром сексуального возбуждения без сексуальной стимуляции;
эректильная дисфункция;
боль у основания пениса.

Лечение:

анальгетики (катадолон);
габапентины;
бензодиазепины (если возможно – вагинальные суппозитории);
антидепрессанты (тразодон);
чрескожная электростимуляция (TENS);
инъекции анестетиков и глюкокортикоидов в вовлеченные мышцы (наропин 0,5% + дипроспан);
инъекции ботулинического токсина под ЭМГ-контролем (Porta M.A, Grabovskiy C.);
сакральная нейромодуляция.

Гиперактивный мочевой пузырь с детрузорной гиперактивностью

Об этом виде ГАМПа написано достаточно, разработаны эффективные методы диагностики и лечения.

Препаратами выбора являются М-холинолитики, однако достаточно часто встречаются случаи недостаточной эффективности этих препаратов. Возможно, это обусловлено сочетанием ГАМП с ДО и ГАМП с повышенной чувствительностью мочевого пузыря, который будет рассмотрен ниже.

Гиперактивный мочевой пузырь с повышенной чувствительностью мочевого пузыря

Клинически этот вид ГАМП (который иногда называют «ГАМП без ГАМП») проявляется частым или даже постоянным ощущением позыва на мочеиспускание, но без императивных позывов и эпизодов ургентного недержания мочи у мужчин, как и у женщин. М-холинолитики, как правило, неэффективны.

Уродинамические проявления:

снижение объема первого ощущения наполнения мочевого пузыря;
снижение объема первого позыва на мочеиспускание;
снижение максимальной цистометрической емкости;
отсутствие детрузорной гиперактивности и эпизодов недержания мочи;
положительный тест с холодной водой;
положительный тест с лидокаином.

Этиология:

нейропатия полового нерва;
миофасциальные синдромы;
перекрестная сенсибилизация уротелия при аденомиозе, СРК, ад-ексите;
повреждение GAG-слоя уротелия.

Патогенез

Так же, как и при синдроме болезненного мочевого пузыря, происходит увеличение количества С-волокон и аффилированных с ними рецепторов. Причем иногда клинические и уродинамические проявления обоих состояний идентичны. Возможно, это различные по степени выраженности проявления одного и того же процесса.

Также большую роль играет центральная сенсибилизация. Именно поэтому эффективно применение тибиальной нейромодуляции – тибиальный нерв и половой нерв имеют одно и то же представительство в ЦНС.

Лечение:

прегабалин;
внутрипузырное применение анестетиков, оксибутинина;
внутрипузырный электрофорез анестетиков, глюкокортикоидов, ботулинического токсина;
внутрипузырное применение ванилоидов (резинифератоксина, капсаицина);
чрескожная электростимуляция (TENS) с размещением электродов на уровне S2-S4, (например, Neurotrack Pelvitone, режим 10 Гц, 200 мс, 30 – 40 минут в день);
сакральная нейромодуляция;
тибиальная нейромодуляция;
лечение нейропатии полового нерва и миофасциальных синдромов;
лазерная или электроабляция треугольника Льето (А.И. Неймарк, В. Гомберг);
гидробужирование мочевого пузыря.

Недержание мочи при напряжении (Стрессовая инконтиненция)

Блокада мочевого пузыря что это

Патология и лечение недержания мочи заслуживает рассмотрения в отдельной статье, поэтому мы коснемся только ее взаимосвязи с тазовыми дисфункциями и болевыми синдромами.

Речь идет об осложнениях имплантации синтетических слингов трансобтураторным доступом. Достаточно часто (2-8%) после этой процедуры возникает болевой синдром, связанный с проведением и персистенцией импланта в обтураторной мышце, с компрессией веток обтураторного нерва и возникновением миофасциального обтураторного синдрома. Иногда, кроме болевого синдрома, возникает симптоматика ГАМП, которая весьма трудно купируется.

Возможным решением проблемы представляется использование новых видов слингов:

минислингов нового поколения (“JUST-SWING”) – они фиксируются титановым якорем в обтураторной мембране, не вовлекая мышцу;
биодеградирующих мини-слингов (например, матрица из полимолочной кислоты, полученная технологией электроспиннинга), импрегнированных факторами роста фибробластов.

Для терапии болевых синдромов после TVT-O хирургии возможно использование инъекций в обтураторную мышцу смесей из анестетиков и глюкокортикоидов. При неэффективности – удаление импланта.

Заключение

Диагностика и лечение тазовых болевых синдромов и дисфункций представляется весьма актуальным и перспективным направлением в урологии. Активное внедрение современного подхода к тактике ведения пациентов с такими синдромами позволит улучшить качество оказания медицинской помощи и снизить затраты на лечение.

Следует также рассмотреть возможность организации специализированных кабинетов или отделений в составе ведущих урологических лечебных учреждений.

И.А. Аполихина, Я.Б. Миркин, Д.А. Бедретдинова, И.А. Эйзенах, О.Ю.Малинина.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова, НИИ урологии Минздравсоцразвития РФ, Москва, NMTC International, ООО «Новые Медицинские Технологии».

Закажите звонок ← Наши специалисты могут перезвонить Вам в удобное для Вас время. Звонок бесплатный!

Источник