Беременность и посткоитальный цистит

Цистит у беременных – это острое или хроническое воспаление внутренней оболочки мочевого пузыря, возникшее или обострившееся во время гестации. Проявляется частым болезненным мочеиспусканием, тяжестью или болью над лобком, помутнением мочи, в тяжелых случаях – субфебрилитетом, слабостью, другими признаками общей интоксикации. Диагностируется на основании данных общего анализа и бактериального исследования мочи, УЗИ, цистоскопии. Для лечения применяют пенициллиновые, цефалоспориновые, нитрофурановые антибиотики, препараты из группы производных фосфоновой кислоты, уроантисептики.

Общие сведения

Цистит является одним из наиболее распространенных урологических заболеваний у больных женского пола. 20-25% женщин перенесли его в той или иной форме хотя бы раз в жизни, а 10% страдают рецидивирующим воспалением мочевого пузыря. Острый инфекционно-воспалительный процесс или обострение заболевания при хроническом течении диагностируется у 0,3-1,3% беременных, при этом частота расстройства напрямую коррелирует с распространенностью бессимптомной бактериурии.

Болезнь чаще поражает сексуально активных женщин репродуктивного возраста с низким социально-экономическим статусом, аномалиями развития мочевыводящих органов, сахарным диабетом, рекуррентными инфекциями урологического тракта в анамнезе. Своевременное выявление и лечение бессимптомной бактериурии позволяет существенно уменьшить распространенность патологии.

Цистит у беременных

Причины

Этиология цистита в период беременности может быть инфекционной и неинфекционной. Основные причины не отличаются от таковых вне гестации:

Инфекционные причины. У 86% пациенток болезнь развивается вследствие активации уропатогенной кишечной палочки. Инфекционный цистит также может быть вызван клебсиеллами, стафилококками, стрептококками, энтерококками, кандидами, намного реже – клостридиями, микобактериями туберкулеза. У части беременных воспалительный процесс в слизистой пузыря становится следствием распространения инфекций, передающихся половым путем, – гонореи, сифилиса, хламидиоза, уреаплазмоза.
Прочие причины. Причины неинфекционных циститов при беременности: механическое повреждение слизистой мочевым камнем или медицинским инструментом при инвазивном исследовании, токсическое воздействие медикаментов и других химических веществ, выделяемых почками, лучевые нагрузки. Асептическое воспаление в последующем обычно осложняется инфицированием.

Предрасполагающие факторы

Кроме обычных провоцирующих факторов, способствующих развитию цистита у небеременных женщин, – сравнительно короткой уретры, переохлаждений, гиповитаминоза, дисбактериоза, бактериального вагиноза, воспалительных болезней женских половых органов (кольпита, эндоцервицита), ослабления иммунитета после простудных заболеваний, предпосылками к возникновению патологии при гестации становятся характерные физиологические изменения в мочевыводящей системе:

Гипотония мочевого пузыря. Под действием прогестерона, уровень которого повышается у беременных, тонус мышечной стенки органа прогрессивно снижается. В 3-м триместре объем мочи, содержащейся в полости пузыря без появления дискомфорта у пациентки, увеличивается вдвое. В результате формирования везикоуретеральных рефлюксов нарушается уродинамика, замедляется отвод инфицированной мочи, что способствует распространению инфекции.
Изменение химического состава мочи. Определенную роль в развитии циститов играют характерные для беременных повышение pH мочи, глюкозурия, аминоацидурия. В такой химической среде лучше реплицируются уропатогенные микроорганизмы, что приводит сначала к бессимптомной бактериурии, а в последующем – к колонизации слизистых оболочек органов мочевыводящей системы с восходящим или нисходящим распространением инфекции.

Возникновению цистита при гестации и после родов также способствуют изменения в иммунной системе, направленные на сохранение беременности, ослабление сфинктера уретры, облегчающее проникновение инфекционных агентов в мочевыделительный тракт, нарушение естественной уродинамики вследствие давления беременной матки на мочеточники, почки и мочевой пузырь, катетеризация после родоразрешения.

Патогенез

Хотя болезнетворные микроорганизмы могут попадать в слизистую пузыря гематогенно или лимфогенно, ведущими путями распространения инфекции являются восходящий (из уретры) и нисходящий (из мочеточников и почек при гестационном пиелонефрите, уретерите и других инфекционно-воспалительных процессах). Патогенная и условно-патогенная флора, которая обитает в периуретральной области или содержится в моче, при наличии предпосылок (застоя мочи, снижения локального и общего иммунитета, механического, химического, лучевого повреждения слизистых) колонизирует эпителий.

Повреждающие факторы микроорганизмов потенцируют выделение цитокинов и других медиаторов воспаления, активизацию макрофагов и лимфоцитов, нарушения микроциркуляции. Развивается воспалительная реакция с альтерацией, экссудацией и последующим репаративным восстановлением тканей.

Классификация

Выбор врачебной тактики при воспалительном поражении пузыря зависит от формы патологии. Систематизация циститов, возникающих у беременных, проводится на основании тех же критериев, что и вне периода гестации. С учётом особенностей течения воспаление может быть острым (с яркой клинической картиной) и хроническим (протекающим латентно с периодическими рецидивами).

Некоторые специалисты в сфере акушерства и гинекологии относят острый воспалительный процесс, поражающий мочевой пузырь при беременности, родах и в послеродовом периоде, к вторичным циститам внепузырного происхождения. Кроме того, различают следующие формы заболевания:

По этиологии: инфекционные и неинфекционные. У большинства беременных цистит вызван действием инфекционного агента. Намного реже воспаление имеет химическую, аллергическую, обменную, паразитарную, нейрогенную, ятрогенную природу.
По происхождению: первичные и вторичные. О первичном процессе говорят в тех случаях, когда воспаление начинается в пузыре. Вторичные циститы провоцируются другими пузырными и внепузырными причинами (камнями, инородными телами, стриктурой уретры).
По локализации: диффузные (с вовлечением в воспаление всей слизистой оболочки), шеечные (локализованные в шейке мочевого пузыря), тригониты (с поражением мочепузырного треугольника в области дна). У беременных обычно диагностируются диффузные циститы.
По типу морфологических изменений. В зависимости от агрессивности возбудителя и реактивности организма возможно развитие катарального, фибринозно-язвенного, язвенного, геморрагического, гангренозного, интерстициального и других видов воспалений.

Симптомы цистита у беременных

Наиболее ярко клинические проявления выражены при остром процессе, возникшем внезапно спустя короткое время после действия провоцирующего фактора (переохлаждения, перенесенного ОРЗ и пр.). Беременная жалуется на частые мочеиспускания с императивными позывами, вызывающие дискомфорт или боль. Интенсивность ощущений зависит от распространенности воспаления, степени морфологических изменений и варьируется от тяжести внизу живота до слабой, умеренной или сильной боли в конце либо в течение всего акта мочеиспускания, болей в надлобковой области, усиливающихся при пальпации.

Обычно беременная отмечает помутнение мочи, возможно появление примеси крови. При тяжелом течении цистита повышается температура тела, уменьшается количество мочи, нарастают признаки интоксикации: слабость, быстрая утомляемость, потливость. В легких случаях симптомы самостоятельно исчезают через 2-3 дня, однако чаще заболевание длится от 6-8 до 10-15 дней и требует назначения медикаментозной терапии. Для острых послеродовых циститов характерна задержка мочи с болезненностью в конце мочеиспускания и помутнением первой порции.

Уродинамические нарушения при беременности часто обостряют течение хронического бессимптомного цистита, единственными проявлениями которого становятся бактериурия и лейкоцитурия, определяемые лабораторно. О начале рецидива свидетельствует характерное для острого процесса учащенное мочеиспускание, помутнение мочи, дизурические явления. Болезненные ощущения обычно выражены слабо или умеренно. Общеинтоксикационные явления наблюдаются крайне редко. У некоторых беременных хронический цистит протекает непрерывно с наличием постоянных незначительных жалоб.

Осложнения

При отсутствии адекватной терапии на ранних сроках цистит в период беременности может осложниться самопроизвольным абортом, на поздних – преждевременными родами. Частые болезненные мочеиспускания нарушают ночной сон, становятся причиной астенических и эмоциональных расстройств у беременной. Восходящее распространение инфекции способствует развитию воспаления мочеточников (уретерита) и острого гестационного пиелонефрита. Вовлечение в патологический процесс почек повышает вероятность возникновения гестозов, внутриутробного инфицирования плода, фетоплацентарной недостаточности, инфекционно-септических состояний у беременной.

Диагностика

При первичном остром или рецидивирующем течении диагностический поиск обычно не представляет затруднений. Типичная клиническая картина, подтвержденная данными исследований, позволяет быстро диагностировать цистит у беременной и назначить адекватную терапию. Более тщательное обследование необходимо при затяжных и хронических процессах. Наиболее информативными методами являются:

Общий анализ мочи. При исследовании обнаруживаются лейкоциты, бактерии, белок в умеренном количестве, в ряде случаев – эритроциты. Повышено содержание клеток эпителия. По показаниям методику дополняют анализом по Нечипоренко и пробой Зимницкого.
Бактериологическое исследование. Диагностический посев на питательные среды позволяет идентифицировать возбудителя и определить его содержание в 1 мл мочи. Преимуществом метода является выявление чувствительности микроорганизма к антибиотикам.
УЗИ мочевого пузыря. При эхографическом исследовании у беременных с циститом стенки пузыря утолщены, содержимое негомогенное. Благодаря безопасности и неинвазивности методика может использоваться для скрининговой диагностики. Для поиска возможных предпосылок к развитию патологии рекомендуется выполнить УЗИ почек и органов малого таза.
Цистоскопия. Обследование применяют ограниченно при хроническом процессе. Признаками цистита служат отек, гиперемия, кровоточивость, изъязвления слизистой, неровность ее поверхности. При обострении метод не рекомендован из-за риска распространения инфекции.
Дополнительные анализы. Косвенным подтверждением цистита являются воспалительные изменения в общем анализе крови – незначительное увеличение количества лейкоцитов с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и повышением СОЭ. Необходимо исследовать микрофлору влагалища на дисбактериоз, определить уровень глюкозы в сыворотке крови, Возбудители генитальных инфекций также могут быть идентифицированы при ПЦР-анализе, выявляющем фрагменты ДНК микробного агента.

Цистит дифференцируют с пиелонефритом, мочекаменной болезнью, уретритом, цисталгией, генитальными инфекциями – вульвовагинитом, кольпитом, цервицитом при урогенитальном кандидозе, микоплазмозе, хламидиозе, генитальном герпесе, других ИППП. Диагностика и лечение осуществляются акушером-гинекологом и врачом-урологом.

Лечение цистита у беременных

Воспаление слизистого слоя мочевого пузыря является основанием для проведения антибактериальной терапии препаратами, к которым чувствителен возбудитель заболевания. Длительность курса активного медикаментозного лечения цистита, согласно рекомендаций урологов, составляет 3-7 дней. При наличии бессимптомной бактериурии противобактериальные средства принимаются в течение 3-5 дней. Беременной назначают антибиотики с уросептическим эффектом без токсического воздействия на плод:

Полусинтетические пенициллины. Препараты широкого спектра действия, устойчивые к кислой среде, оказывают бактерицидный эффект на большинство грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, включая кишечную палочку – наиболее частого возбудителя цистита. Еще более эффективны комбинации пенициллинов с клавулановой кислотой, ингибирующей β-лактамазы.
Цефалоспорины. Бактерицидный эффект полусинтетических цефалоспориновых антибиотиков обусловлен нарушением синтеза бактериальной стенки большинства инфекционных агентов, вызывающих цистит. Препараты 2-го поколения устойчивы к действию β-лактамаз, вызывающих резистентность микробной флоры, что повышает терапевтическую эффективность лекарственных средств.
Нитрофураны. Благодаря ингибированию синтеза РНК, ДНК, протеинов, нарушению формирования клеточных мембран, торможению аэробного метаболизма антибиотики этой группы оказывают бактериостатическое и бактерицидное действие на широкий спектр микробных агентов, вызывающих инфекции мочевыводящих путей. К нитрофуранам редко формируется резистентность микроорганизмов.
Производные фосфоновой кислоты. За счет угнетения начального этапа формирования пептидогликанов бактериальной клеточной мембраны тормозят размножение возбудителей цистита. Нарушают адгезию инфекционных эффектов к эпителию мочевого пузыря. Обладают широким спектром действия, не оказывают мутагенного или генотоксического воздействия.

Альтернативой общей противобактериальной терапии полусинтетическими и синтетическими антибиотиками являются инстилляции растворов с антимикробным действием непосредственно в мочевой пузырь. Местное лечение комбинируют с приемом отваров мочегонных трав и уроантисептиков, оказывающих комплексное противовоспалительное, антиоксидантное, спазмолитическое, обезболивающее, антибактериальное, диуретическое действие. Беременным, перенесшим цистит, рекомендованы естественные роды. Кесарево сечение выполняется только по акушерским показаниям.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике и адекватной схеме лечения прогноз для беременной и плода благоприятный. Пациенткам, страдающим хроническим циститом, при планировании беременности показана заблаговременная санация урогенитального тракта, лечение бактериального вагиноза и генитальных инфекций.

Для профилактики развития или обострения воспалительного процесса в период гестации рекомендуется ранняя постановка на учет в женской консультации с регулярным исследованием мочи, исключение переохлаждений, потребление достаточного количества жидкости (при отсутствии противопоказаний), регулярное опорожнение мочевого пузыря, отказ от алкоголя, острого, кислого, соленого, пряного, жареного, маринованного. При проведении послеродовой катетеризации важно строго соблюдать требования асептики.

Источник

Беременная женщина должна заботиться о своем здоровье, ведь она отвечает не только за себя, но и за будущего ребенка. Именно поэтому каждое заболевание в отношении будущих мам можно и нужно рассматривать отдельно. Ведь риск заболеть – высок в силу общей ослабленности организма, а вот средства лечения весьма ограничены.

«Говорящие» цифры

Из-за того, что иммунитет у беременной женщины весьма снижен, особенно высок риск бактериальных инфекций. Те микроорганизмы, которые еще вчера отторгались иммунным барьером, теперь могут беспрепятственно проникать в организм через дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт. А самой частой бактериальной инфекцией во время беременности является не что иное, как инфекции мочевыводящих путей (ИМП).

У 4-10% беременных это проявляется в виде т.н. бактериурии, основная опасность которой в том, что она проходит практически бессимптомно, но при этом может оказывать негативное влияние на плод. А у 20% беременных возникают уже видимые урологические проблемы, например, цистит – воспаление стенок мочевого пузыря.

Пиелонефрит же, которым столь часто осложняется течение ИМП у всех групп населения, как раз является самым частым бактериальным осложнением во время беременности (1-2% беременных).

Почему беременные в особой зоне риска возникновений цистита?

Как мы уже сказали, у женщин в это период снижен иммунитет.
У беременных может нарушаться нормальный отток мочи из почек из-за сдавливания мочеточников растущей маткой, а застой мочи в почках очень опасен, ибо в короткое время это может приводить к пиелонефриту.
У девочек, которые в детстве или юности перенесли цистит, риск возникновения бессимптомной бактериурии во время беременности увеличивается на 27%, а у тех, кто перенес пиелонефрит – на 47%.

В чем особая опасность цистита для беременной и для плода?

Последствия любой инфекции мочевыводящих путей, например, цистита, во время беременности могут быть очень серьезными.

Повторим – существует высокий риск пиелонефрита.
Преждевременные роды.
Внутриутробная гибель плода.
Невылеченная бессимптомная бактериурия может выливаться в острый пиелонефрит и приводить к рождению ребенка с дефицитом массы тела, а также вызывать анемию и артериальную гипертензию беременных.
Есть данные о том, что ИМП во время беременности могут влиять на возникновение таких заболеваний, как детский церебральный паралич и задержка психомоторного развития в подростковом возрасте.

Инфицирование беременной женщины

В большинстве случаев оно происходит, когда бактерии из области влагалища и ануса проникают в мочевые пути. Гораздо реже встречается т.н. гематогенное и лимфогенное (то есть с лимфой или кровью) распространение бактерий из других очагов инфекции.

Весьма «помогают» инфекции некоторые оплошности, которые допускает беременная по незнанию. Например, она переохлаждается в своих красивых тонких сапожках и шикарном, но холодном, пальто. А ведь именно «точечное» переохлаждение является самым опасным. Или она не в силах не реагировать на различные стрессы, коими так богата наша жизнь. Или ведет слишком активную половую жизнь, не уделяя необходимого внимания элементарной гигиене. Кстати о гигиене: она сама по себе может весьма способствовать восхождению инфекции в уретру. Редко меняемые прокладки «на каждый день», неправильное подмывание от ануса к влагалищу – все это представляет собой реальную опасность.

Симптомы острого цистита и других ИМП

Бессимптомную бактериурию смогут вовремя распознать врачи в женской консультации, где беременных женщин обязывают в среднем раз в две недели сдавать анализ мочи. А вот острый цистит может развиться довольно стремительно, буквально за два-три дня и столь же стремительно спровоцировать распространение инфекции в почки. И, чтобы не запускать заболевание необходимо знать его симптомы. Итак, самое главное – встать вовремя на учет в женской консультации. Не менее важно немедленно обратиться к врачу-урологу в случае одного или нескольких следующих симптомов:

Частое скудное мочеиспускание
Боль и жжение при мочеиспускании
Боли в низу живота
Повышение температуры (иногда)
В некоторых случаях недержание мочи

Лечение цистита

В лечении нуждается даже бессимптомная бактериурия, а тем более цистит и другие ИМП. Для лечения используются разрешенные при беременности пероральные формы антибактериальных препаратов из группы цефалоспоринов третьего поколения или пенициллинов. Для излечения достаточно 3-5 дневного курса лечения. При более серьезных проявлениях ИМП в виде пиелонефрита для лечения используют антибиотики тех же групп, но начинают лечение обычно инъекциями, причем лечение тут будет более длительным – от 7 до 10 дней.

При подозрении на пиелонефрит обязательна госпитализация, тут уже одних антибиотиков может быть недостаточно. Лечение, как правило, заключается в инфузионной терапии, а при наличии нарушенного оттока мочи из почек – в дренировании мочевых путей.

Профилактика

Подмываться один-два раза в день, не чаще и не реже (частота подмываний может повреждать слизистую оболочку полового тракта и облегчать бактериям размножение).
Подмываться спереди назад.
Носить чистое хлопчатобумажное белье и 2 раза в день менять ежедневные прокладки.
Пить больше чистой воды (если для этого нет противопоказаний по беременности).

Гарантированно поможет

Но все же чтобы предотвратить все риски столь серьезных заболеваний и особенно их осложнений, а также избежать приема антибиотиков и тем более госпитализации, можно прибегнуть к сравнительно новому методу, а именно, иммунноактивной профилактике. Такую терапию можно назвать вакциной, ведь она действует по образу и подобию прививки. Приготовленный из частей клеточной стенки наиболее часто встречающихся возбудителей инфекции мочевыводящих путей, препарат активизирует иммунную систему, включая как клеточное, так и гуморальное звено иммунитета.

Препарат безопасен для беременных, т.к. не содержит химически синтезированных веществ. Тем не менее, ее лучше использовать со второго триместра беременности и только по назначению врача. Если же до беременности был перенесен хотя бы один эпизод цистита и других ИМП, лучше всего пройти «вакцинацию» еще до планирования беременности.

Источник