Антибактериальная терапия при операциях на мочевом пузыре

Главной целью антимикробной профилактики в урологии является профилактика инфекции, связанной с вмешательством, а не базовой инфекции, имеющейся у пациента. В урологической практике проводят профилактику развития как симптоматической ИМП (острый пиелонефрит, простатит, эпидидимит, уросепсис), так и тяжелой раневой инфекции.

Риск инфицирования во время операции зависит от состояния пациента, вида оперативного вмешательства и окружающих факторов.

К процедурам с высоким риском инфицирования в урологической практике относят:

• любые манипуляции с камнем, включая дистанционное дробление камней (ДЛТ);
• любые трансмуральные разрезы в мочевых путях;
• любые эндоскопические процедуры на верхних мочевых путях;
• любые операции, включающие сегмент кишки;
• трансректальная биопсия простаты;
• введение в мочевые пути дренажей, катетеров, стентов на длительный срок, когда вероятна их колонизация микроорганизмами;
• задержка мочеиспускания;
• недавно перенесенные инфекции мочевых путей (ИМП) –  свежие или повторные;
• отвод мочи.

К процедурам с низким риском инфицирования относятся:

• антимикробная профилактика не показана только на основании наличия импланта;
• эндоскопические вмешательства в уретре и мочевом пузыре без разрезов и без манипуляций на камнях (включая фульгурацию и биопсию слизистой оболочки);
• открытые хирургические или лапароскопические процедуры без манипуляции на камнях или разрезов в мочевых путях;
• катетеризация для дренирования или диагностики (как трансуретральная, так и перкутанная).

При антибактериальной профилактике инфекционно-воспалительных осложнений урологических вмешательств, экстракорпоральной литотрипсии, трансуретральных операций и т. д. необходимо придерживаться двух принципов профилактики:

• первичная профилактика: предотвращение продвижения инфекции из источника вне мочевых путей (инструмент, катетер, ирригационная жидкость, периуретральная флора);
• вторичная профилактика: снижение риска инфицирования  в пределах мочевых путей (очаги инфекции в простате, почке, «биофильмы» на камнях, катетерах).

Системная антибактериальная профилактика не показана при открытых операциях без использования сегмента кишечника, при реконструктивных операциях в генитальной области (за исключением длительного или вторичного вмешательства) или  имплантационных операциях в урологии. При диагностических манипуляциях профилактика показана только при трансректальной  тонкоигольчатой биопсии простаты.

Перед трансуретральными операциями обязательна антибактериальная профилактика, даже при отсутствии ИМП перед операцией. Инфицирование возможно как во время операции (из вскрывающихся инфицированных ацинусов простаты, нестерильного ирригационного раствора, инструментария, кожи пациента), так и после операции – установка уретрального катетера приводит к восходящему инфицированию мочевых путей.

Многие антибактериальные ЛС могут применяться при предоперационной профилактике: среди них цефалоспорины II поколения, фторхинолоны, защищенные бета-лактамы. К ЛС резерва относятся аминогликозиды, цефалоспорины III-IV поколения, ингибиторзащищенные бета-лактамы, карбапенемы и ванкомицин. Эти ЛС должны применяться при профилактике крайне редко и осторожно, только если есть уверенность в контаминации места операции полирезистентными госпитальными штаммами. 

Антибактериальная профилактика никогда не компенсирует плохую оперативную технику, она является только одним из компонентов в управлении профилактикой инфекции. Необходимо строго соблюдать другие важные условия, способствующие профилактике госпитальной инфекции:

• короткий срок пребывания в больнице;
• короткий предоперационный период;
• тщательный уход за катетерами и дренажами – не промывать! При обструкции – смена катетера на стерильный. При антеградной пиело­графии – смена на стерильный нефростомический дренаж и введение рентгеноконтрастного вещества по нему;
• использование «закрытой дренажной системы» – не разъединять уретральный катетер с мочеприемником;
• строгое соблюдение санитарно-гигиенических требований.

Факторы, увеличивающие риск послеоперационной инфекции (см. таблицу 1).

При отсутствии факторов риска и наличии стерильной мочи необходимости в антибактериальной профилактике нет, однако при повышении ожидаемого риска (перфорация кишки во время операции, вскрытие абсцесса, карбункула почки) показано интраоперационное применение антибиотиков.

Время назначения антибактериальной профилактики и длительность предоперационной профилактики

Необходимо применять антибиотик до начала контаминации, для профилактики раневой инфекции. В начале операции необходим высокий уровень антибиотика в крови.

При интраоперационных осложнениях необходимо немедленно внутривенно ввести антибиотик.

Если антибиотик назначается больному более чем за 1 час до операции, отмечается увеличение послеоперационной инфекции.

Любой антибиотик, назначенный после того как рана зашита, не меняет уровень раневой инфекции. Однако это не относится к эндоскопическим операциям.

Не рекомендуют применять один и тот же антибиотик для лечения и профилактики, необходимо использовать антибиотики, создающие высокую концентрацию в моче, периодически менять препараты для антибактериальной профилактики в клинике – для уменьшения селекции резистентных штаммов микроорганизмов.

Классификация урологических операций и вмешательств

С учетом требований к предоперационной антибактериальной профилактике все урологические вмешательства делятся на три группы.

1. Открытые операции:

• на мочевых путях с использованием сегментов кишечника;
• на мочевых путях без использования сегментов кишечника;
• операции вне мочевых путей, используя имплантанты: на половом члене, протезы яичек, искусственные сфинктеры;
• реконструктивные урогенитальные операции: неотложные и плановые.

2. Эндоскопические инструментальные операции (см. таблицу 2).
3. Диагностические процедуры:

• биопсия простаты: трансректальная, перинеальная;
• уретроцистоскопия;
• уретроцистоскопия;
• перкутанная пиелоскопия;
• лапароскопические процедуры.

Урологические операции на мочевых путях с использованием сегментов кишечника

При использовании сегментов кишечника в развитии послеоперационной инфекции значительную роль играют микроорганизмы кишечной группы, энтеробактерии: кишечная палочка, энтерококки, анаэробы, стрептококки.

Рекомендуют ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины II поколения в сочетании с метронидазолом.

Спорным является вопрос о необходимости длительной послеоперационной антибактериальной терапии после операций с замещением мочевого пузыря сегментом кишки. Однако постоянная катетеризация и ирригация колонизированного интестинального сегмента может привести к бактериемии и в исключительных случаях – к портальной пиемии.

Урологические операции на мочевых путях без использования сегментов кишечника

При открытых операциях без применения сегмента кишечника системная антибактериальная профилактика не требуется. Она необходима только у пациентов с повышенным риском инфекции или перед трансуретральными операциями.

Наиболее часто встречающимся возбудителем инфекционных осложнений в данном случае являются кишечная палочка, энтерококки, клебсиелла и протейная инфекция.

Рекомендуются фторхинолоны, ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины II поколения. Для пациентов с повышенным риском инфекции альтернативой служат цефалоспорины III поколения. 

Урологические операции вне мочевых путей

Предоперационная антибактериальная профилактика в целом не рекомендуется, за исключением длительных реконструктивных операций в области малого таза или при имплантационной хирургии. Обычно рекомендуются цефалоспорины I-II поколения, т. к. доминирует стафилококковая инфекция. 

Эндоурологические манипуляции

Предоперационная профилактика показана, т. к. имеется риск интра- и послеоперационного инфицирования.

К факторам риска относятся:

• время операции и наркоза (>90 минут);
• размер простаты (>45 г);
• объем кровопотери;
• острая задержка мочеиспускания;
• установка уретрального катетера.

Интраоперационный риск связан с вскрытием инфицированных протоков простаты во время резекции, с инфицированным ирригационным раствором.

Рекомендуемые антибиотики включают фторхинолоны, ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины II поколения, фосфомицин трометамол. Альтернативой служат аминогликозиды.

При лапароскопических операциях используют те же режимы, что и при открытых операциях.

Диагностические урологические вмешательства

При тонкоигольчатой трансректальной биопсии простаты рекомендуют фторхинолоны, аминогликозиды, цефалоспорины II поколения + метронидазол или ингибиторзащищенные аминопенициллины. При других диагностических процедурах антибактериальная профилактика рекомендуется только у пациентов с высоким риском развития инфекции – ципрофлоксацин 500 мг 1 раз внутривенно перед манипуляцией. 

Послеоперационное дренирование мочевых путей

При длительном послеоперационном дренировании мочевых путей уретральным катетером, стентом, нефростомой антибактериальная профилактика и лечение неэффективны. При выраженной клинической картине заболевания, т. е. симптоматической ИМП, лечение должно быть эмпирическое до результатов бактериологических исследований, после чего корректируют лечение. Бессимптомную бактериурию лечат только до вмешательства или когда удалены дренажные трубки.

Профилактика гнойно-воспалительных осложнений при вскрытии гнойных протоков простаты во время тур

В НИИ урологии Росздрава в 2006 году проведены клинические испытания препарата Ципринол (ципрофлоксацин, ф. КРКА, Словения) в режиме ступенчатой терапии для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после трансуретральной резекции (ТУР) простаты.

Характеристика исследования

Открытое, клиническое, постмаркетинговое, 4 фаза.

Цель и задачи исследования. Оценка эффективности, безопасности и толерантности ступенчатого применения препарата Ципринол для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений при ТУР простаты по поводу доброкачественной гиперплазии простаты (ДГПЖ).

Критерии включения. В исследование были включены мужчины с доброкачественной гиперплазией простаты, как с имеющейся до операции инфекцией мочевых путей (ИМП), так и без таковой, при условии обнаружения гнойных выделений при вскрытии протоков предстательной железы или инфицированных камней во время ТУР простаты.

Критерии исключения. Из исследования были исключены пациенты с непереносимостью антибиотиков фторхинолонов, а также больные с тяжелыми нарушениями функции почек.

Режим дозирования

Первая доза Ципринола 400 мг вводилась внутривенно во время операции, при вскрытии гнойных протоков или инфицированных камней простаты, далее по 400 мг 2 раза в сутки в течение трех дней. Затем переводили на пероральный прием по 500 мг Ципринола 2 раза в сутки в течение 25 дней. Всего 28 дней антибактериальной терапии.

Обработка результатов. Все данные, полученные в результате исследования, были сведены в электронную базу данных, после чего были подвергнуты статистической обработке с помощью пакета статистических программ SPSS 9.0 (SPSS Inc.) Различия по качественным показателям оценивались с помощью непараметрического критерия Фишера. Различия по количественным показателям оценивались с помощью параметрического t- критерия для независимых выборок (для признаков, имеющих нормальное распределение) и критерия Манна-Уитни (для признаков, не имеющих нормального распределения).

Результаты исследования. Пролечено 30 пациентов с ДГПЖ, возраст от 45 до 80 лет, средний возраст – 64,78 года. Средняя длительность заболевания до операции составила 2,73 года. У семи больных до операции была выявлена асимптоматическая бактериурия на фоне цистостомических дренажей и камней в мочевом пузыре. Антибактериальная терапия у таких пациентов не эффективна. Двое пациентов находились с цистостомическими дренажами в течение 2 и 3 месяцев до госпитализации. У шести пациентов с камнями мочевого пузыря перед началом резекции простаты производили цистолитотрипсию, конкременты мочевого пузыря фрагментировались и отмывались. У двух пациентов с калькулезным простатитом и ДГПЖ во время операции были удалены мелкие конкременты из ткани простаты. В анализах мочи на 5-е сутки после операции у 11 пациентов отмечались лейкоцитурия, протеинурия и микрогематурия. Гнойные выделения из вскрытых протоков и ацинусов простаты  во время операции были выявлены у всех 30 пациентов. Лейкоцитурия после завершения лечения имелась у трех пациентов из группы (таблица 3).

Бактериологические исследования

У двоих пациентов в посеве мочи до операции выявлен рост Proteus mirabilis 104 – после операции роста нет, у одного пациента Enterobacter 105 – после операции роста нет, у одного пациента до операции в посеве мочи рост Proteus mirabilis 104 и Pseudomonas aeruginosae 102 – после операции сохранился рост Pseudomonas aeruginosae 102. Еще в одном наблюдении имелся рост Proteus 103 до операции – после операции роста нет. Также еще в одном случае имелся рост Pseudomonas aeruginosae106 до операции, после операции отмечено снижение титра до 102. Еще у одного пациента имелся рост E. Coli в посеве мочи до операции 102, после операции роста не выявлено. У остальных 23 пациентов (76,67%) бактериурии до операции не выявлено. Таким образом, бактериурия до операции имелась у 7 пациентов (23,34%), и лишь у двоих пациентов (6,67%) она сохранилась в послеоперационном периоде. Ни у одного из пациентов со стерильной мочой до операции бактериурии в послеоперационном периоде не выявлено. После завершения лечения посевы мочи у всех пациентов были стерильными (таблица 4).

Наличие либо отсутствие клинически значимых инфекционно-воспалительных осложнений (ИВО) представлено в таблице 5. У двух пациентов на третьи сутки после установки уретрального катетера развился острый уретрит, сопровождавшийся гнойными выделениями и гипертермией до 38,7 0С, который был ликвидирован после удаления катетера. Смены антибактериальной терапии не потребовалось.

В целом, хорошая и отличная клиническая и бактериологическая эффективность ступенчатой терапии Ципринолом продемонстрирована у 28 пациентов, что составило 93,33%, удовлетворительная клинико-бактериологическая эффективность отмечена у двоих пациентов, что составило 6,67%.

Переносимость

Нежелательных побочных реакций во время ступенчатой терапии Ципринолом отмечено не было. Аллергических реакций, связанных с приемом препарата, у пациентов не отмечено. Переносимость препарата отличная (таблица 6):

• применяемый антибиотик должен иметь антимикробный спектр, перекрывающий наиболее часто встречающихся  возбудителей  инфекции;
• уменьшение использования цефалоспоринов  в качестве антибактериальной профилактики необходимо как контроль над MRSA (метициллин-резистентного золотистого стафилококка), MRSE (метициллин – резистентный эпидермальный стафилококк) и CL. dificille в стационаре; MRSA и MRSE устойчивы к цефалоспоринам;
• все препараты назначают внутривенно как в разовой дозе за ½ часа при в/в введении или за 1 час при в/м введении – для достижения максимальной концентрации в тканях во время операции;
• одна доза антибиотика в большинстве случаев достаточна, если нет кровопотери свыше1500 мл во время операции, гемодилюции – до 15 мг/кг или если операция длится свыше 4 часов;
• следующая доза антибиотиков необходима в случае контаминации раны  во время операции – в течение 48 часов, но уже как терапия, а не профилактика;
• кишечная микрофлора, вызывающая послеоперационный сепсис при операциях с вскрытием кишечника, включает энтеробактерии (E.coli), анаэробы (Bacteroides spp), Enterococci, Pseudomonas spp. ;
• послеоперационная раневая инфекция наиболее часто вызывается Staph. aureus, включая MRSA, бета-гемолитическим стрептококком, также и «фекальной флорой».

Рекомендации

Использовать ступенчатую терапию, т.е. перевод с внутривенного введения на пероральный – препаратов, имеющих 2 лекарственные формы, в частности левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, амоксиклав, некоторые цефалоспорины, что имеет фармакоэкономические преимущества.

Ципрофлоксацин (Ципринол фирмы КРКА, Словения) в режиме ступенчатой терапии показал высокую клинико-бактериологическую эффективность (93%)  при лечении и профилактике гнойно-воспалительных осложнений у пациентов с наличием гнойных выделений при вскрытии протоков предстательной железы и инфицированных камней во время трансуретральной резекции простаты.

Нежелательных побочных действий препарата  и аллергических реакций не отмечено.