Анатомия и физиология почки и мочевого пузыря
Т.Г. Андриевская
Инфекция мочевых путей
Учебное пособие
Иркутск
2009
Утверждена ЦКМС Иркутского государственного медицинского университета
14.12.2006, протокол №4
Рецензент – Панферова Р.Д., главный нефролог Департамента здравоохранения и социального развития Иркутска, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии ИГМУ
Редактор серии: д.м.н., проф. Ф.И.Белялов
Андриевская Т.Г. Инфекция мочевых путей. Иркутск; 2009. 27 с.
Учебное пособие посвящено диагностике и лечению инфекции мочевых путей, часто встречающейся патологии мочевыводящей системы и почек и предназначено для интернов, клинических ординаторов и врачей.
Ó Т.Г. Андриевская, 2009.
Содержание
Анатомия и физиология почек. 4
Классификация и оформление диагноза. 7
Эпидемиология. 8
Этиология. 9
Патогенез. 10
Диагностика. 12
Лечение. 18
Приложение. 26
Литература. 27
Сокращения
| ИМП | Инфекции мочевыводящих путей |
| НИМП | Неосложненные инфекции мочевыводящих путей |
| ХП | Хронический пиелонефрит |
| МП | Мочевыводящие пути |
| ОП | Острый пиелонефрит |
| ОЦ | Острый цистит |
| E. coli | Escherichia coli |
| E. faecalis | Enterococcus faecalis |
| K. pneumoniae | Klebsiella pneumoniae |
| K. oxytoca | Klebsiella oxytoca |
| M. morganii | Morganella morganii |
| P. aeruginosa | Pseudomonas aeruginosa |
Анатомия и физиология почек
Рисунок 1. Строение мочевых путей.
Мочевыделительная система включает в себя почки, мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал (рисунок 1).
Почки (лат. renes) – парный орган, поддерживающий постоянство внутренней среды организма путем мочеобразования.
В норме в организме человека имеются две почки. Они расположены по обеим сторонам позвоночного столба на уровне XI грудного – III поясничного позвонков. Правая почка расположена несколько ниже левой поскольку сверху она граничит с печенью. Почки имеют бобовидную форму. Размеры почки составляют примерно 10-12 см. в длину, 5-6 см. в ширину и 3 см. в толщину. Масса почки взрослого человека составляет примерно 120-300 г.
Кровоснабжение почек осуществляется почечными артериями, которые отходят непосредственно от аорты. Из чревного сплетения в почки проникают нервы, которые осуществляют нервную регуляцию функции почек, а также обеспечивают чувствительность почечной капсулы.
Почка состоит из двух слоев: мозгового и коркового. Корковое вещество представлено сосудистыми клубочками и капсулами, а также проксимальными и дистальными отделами канальцев. Мозговое вещество представлено петлями нефронов и собирательных трубочек, которые, сливаясь между собой, образуют пирамиды, каждая из которых заканчивается сосочком, открывающимся в чашечки и далее в лоханку почки.
Морфо-функциональной единицей почки является нефрон, состоящий из сосудистого клубочка и системы канальцев и трубочек (рисунок 2). Сосудистый клубочек представляет собой сеть тончайших капилляров, окруженную двустенной капсулой (капсула Шумлянского-Боумена). В него входит приносящая артерия и выходит выносящая. Между ними расположен юкстагломерулярный аппарат (ЮГА). Полость внутри капсулы продолжается в каналец нефрона. Он состоит из проксимальной части (начинается непосредственно от капсулы), петли и дистальной части. Дистальная часть канальца впадает в собирательную трубочку, которые сливаются между собой и соединяются в протоки, открывающиеся в лоханку почки.
Рисунок 2. Строение нефрона: 1 – клубочек; 2 – проксимальный отдел канальца; 3 – дистальный отдел канальца; 4 – тонкий отдел петли Генле.
Мочевыводящие пути. Почечная лоханка сообщается с мочевым пузырем отходящим от нее мочеточником. Длина мочеточников 30 – 35 см., диаметр неравномерный, стенка состоит из 3 слоев: слизистого, мышечного и соединительнотканного. Мышечная оболочка представлена тремя слоями: внутренним – продольным, средним – циркулярным, наружным – продольным, в последнем мышечные пучки располагаются в основном в нижней трети мочеточника. Благодаря такому устройству мышечного слоя осуществляется пассаж мочи из лоханки в мочевой пузырь и создается препятствие для обратного тока мочи (рефлюкса из мочевого пузыря в почку). Емкость мочевого пузыря 750 мл., мышечная стенка его трехслойна: внутренний слой продольных мышц достаточно слабый, средний слой представлен мощными циркулярными мышцами, образующими в области шейки мочевого пузыря мышечный жом мочевого пузыря, наружный слой состоит из продольных волокон, уходящих своей частью к прямой кишке и шейке матки (у женщин). Границы между этими слоями не очень выражены. Слизистая оболочка складчатая. По углам треугольника мочевого пузыря открываются два устья мочеточников и внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. Мочеиспускательный канал у мужчин 20 – 23 см., у женщин 3 – 4 см. Внутреннее отверстие мочеиспускательного канала охвачено гладкомышечным жомом (внутренний жом), наружный жом мочеиспускательного канала состоит из поперечнополосатых мышц, уходящих своими волокнами в тазовое дно. Нормально функционирующие жомы мочеиспускательного канала препятствуют уретеро-везикальному рефлюксу.
Физиология образования мочи в почках. Образование мочи – это одна из важнейших функций почек, которая способствует поддержанию постоянства внутренней среды организма (гомеостаза). Образование мочи происходит на уровне нефронов и выводящих канальцев. Процесс образования мочи можно разделить на три этапа: фильтрация, реабсорбция (обратное всасывание) и секреция.
Процесс образования мочи начинается в сосудистом клубочке. Через тонкие стенки капилляров под действием давления крови идет фильтрация в полость капсулы воды, глюкозы, минеральных солей и т.д. Получившийся фильтрат называется первичной мочой (за сутки образуется 150-200л). Из почечной капсулы первичная моча поступает в систему канальцев, где происходит обратное всасывание большей части жидкости, а также некоторых растворенных в ней веществ. Наряду с обильным всасыванием воды (до 60-80 %) полностью реабсорбируются глюкоза и белок, до 70-80 % натрия, 90-95 % калия, до 60 % мочевины, в значительном количестве ионы хлора, фосфаты, большая часть аминокислот и другие вещества. В то же время креатинин вообще не подвергается реабсорбции. В результате реабсорбции количество мочи резко сокращается: примерно до 1,7л вторичной мочи.
Третьим этапом мочеобразования является секреция. Это процесс представляющий собой активный транспорт некоторых продуктов обмена веществ из крови в мочу. Секреция происходит в восходящей части канальцев, а также частично в собирательных трубочках. Путем канальцевой секреции из организма выводятся некоторые чужеродные вещества (пенициллин, краски и др.), а также вещества, образуемые в клетках канальцевого эпителия (например, аммиак), секретируются также ионы водорода и калия.
Благодаря процессам фильтрации, реабсорбции и секреции почка выполняет детоксикационную функцию, активно участвует в подержании водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния.
Способность почки продуцировать биологически активные вещества (ренин – в ЮГА, простагландины и эритропоэтин – в мозговом веществе) приводит к ее участию в поддержании нормального тонуса сосудов (регуляция АД) и концентрации гемоглобина в эритроцитах крови.
Регуляция мочеобразования происходит нервным и гуморальными путями. Нервная регуляция – это изменения тонуса приносящих и выносящих артериол. Возбуждение симпатической нервной системы ведет к повышению тонуса гладкой мускулатуры, следовательно, к повышению давления и ускорению клубочковой фильтрации. Возбуждение парасимпатической системы ведет к обратному эффекту.
Гуморальный путь регуляции осуществляется в основном за счет гормонов гипоталамуса и гипофиза. Соматотропный и тиреотропный гормоны заметно повышают количество образующейся мочи, а действие антидиуретического гормона гипоталамуса ведет к уменьшению этого количества за счет повышения интенсивности обратного всасывания в почечных канальцах.
Источник
Анатомия органов мочеобразования и выделительной системы
Цель
урока: знать топографию, строение и
функции почек, мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательных каналов, уметь на планшетах и муляжах показывать органы и их части.
План изложения нового материала
1. Процесс выделения
2. Макроскопическое .строение почек
3. Микроскопическое строение почек
4. Особенности кровоснабжения почек
5. Мочеводящие и мочевыделительные пути
6. Мочеиспускательные каналы, отличие
Процесс выделения
Процесс выделения – это
совокупность процессов, обеспечивающих поддержание гомеостаза удалением чужеродных веществ, конечных продуктов
метаболизма, избытка воды и других лишних веществ (лекарственных веществ). Конечные продукты обмена веществ -это углекислый газ, мочевина, мочевая кислота,
аммиак, билирубин, вода и ионы солей (Na+,
К+, Сl-и др.). Вода, являясь универсальным растворителем,
обеспечивает удаление из организма продуктов метаболизма.
Углекислый газ — конечный продукт клеточного дыхания, выводится из
организма легкими в газообразном состояние во внешнюю среду. С выдыхаемым
воздухом выводятся и пары воды с
поверхностей слизистых оболочек дыхательных путей и альвеол.
Продуктом распада белков
и аминокислот является аммиак – токсичное
соединение организма соединение,
обезвреживается в печени с образованием мочевины (нетоксична) — хорошо растворимой в воде соединения. Из печени мочевина попадает с током крови в почки и выводится с мочой, небольшая
часть мочевины выводится из организма потовыми
железами.
Продуктом распада пуриновых нуклеотидов является мочевая кислота, выводится из организма почками , кожей. Накопление в организме мочевой кислоты приводит к заболеванию подагра.
Билирубин образуется при распаде гемоглобина, попадает в печень ,затем
выводится из организма с желчью. При нарушении выведения билирубина
он накапливается в тканях, проявляется желтушностью
кожных покровов и видимых слизистых оболочек, возникает кожный зуд.
Чужеродные вещества — это различные лекарства синтетического
происхождения, токсины, консерванты, поступающие в организм человека из внешней
среды.. Печень и почки-основные органы,
в которых происходят химические превращения
лекарств, изменяются их
свойства, повышается химическая активность.
Органы выделения: почки,
легкие, печень, кожа и слизистые
оболочки желудочно-кишечного тракта, они функционально тесно связаны
между собой. В результате нарушения функции одного органа, повышается
активность других органов единой «выделительной системы организма». Например,
недостаточная функция почек компенсируется деятельностью потовых желез: с потом
выделяются мочевина, мочевая кислота, креатинин — вещества, которые в норме
удаляются почками; при печеночной недостаточности, когда неудовлетворительно
перерабатываются продукты белкового обмена, — их выведение из организма
частично обеспечивают легкие (запах изо рта аммиака).
Основной системой
выделения у человека является мочевыделительная
система, она удаляет более 80 % конечных продуктов обмена
веществ. Мочевыделительная система делится на отделы :
а) органы,
обеспечивающие образование мочи — почки
б) органы, выводящие мочу из организма — мочеточники, мочевой пузырь и
мочеиспускательный канал .
Макроскопическое
строение
почек
Почка, ren (греч. — nephros) — парный орган образующий и выводящий мочу. находятся в
забрюшинном пространстве.. Левая почка расположена на уровне 11 грудного и двух
верхних поясничных позвонков. Правая находится на уровне 12 грудного и третьего поясничного
позвонка.
Топография. Сверху почек находится надпочечник; спереди и с боков окружены петлями тонкой кишки., к правой почке прилежит печень; к левой — желудок, поджелудочная железа
и селезенка.
Форма почек бобовидная ,
красно-бурый цвета, гладкая передняя поверхность
выпуклая, задняя вогнутая Края: латеральный
выпуклый, медиальный вогнутый, здесь ворота почек переходят в пазуху. Через ворота
входят почечная артерия и нерв, а выходят почечная вена, лимфатические
сосуды и мочеточник Концы-полюса : закругленный и
заостренный ( нижний).
Масса в среднем 120 г, длина 10—12 см, ширина около 6 см,
толщина 3—4 см.
Почка покрыта:
1). фиброзной
капсулой, которая рыхло связана с ее паренхимой,
2 ) жировой
капсулой наиболее толстой
3) почечной
фасцией.
Все
они фиксируют почки в забрюшинном пространстве. В поддержании положения органа
большое значение имеет внутрибрюшное
давление, работа мышц брюшного пресса При слабости
брюшного пресса возникает
смещение почки вниз — нефроптоз.
Паренхима почки состоит из двух слоев: наружного — коркового
вещества,темно-красного
цвета, и внутреннего более светлого — мозгового
вещества. Корковое
вещество узкое образует между пирамидками корковые
столбыМозговое вещество из
12-18 пирамидок ,имеет на верхушке сосочек и основание с лучистостью.
Рис.28 . Почка:
1 —корковое вещество; 2 —почечные столбы; 3— большая чашка; 4 —почечная артерия; 5— почечная вена; 6 —почечная лоханка; 7 — мочеточник; 8 —сосочковые проточки; 9 — почечная пазуха; 10 — малая чашка; 11 — верхушка пирамиды;12 — мозговое вещество
Микроскопическое строение почек
Структурно-функциональной единицей
почки является нефрон – это почечное
тельце с системой извитых канальцев,
которых более 2 млн.
Почечное тельцерасположено в корковом
веществе почки, состоит из сосудистого
Мальпигиева клубочка и двустенной капсулы Шумлянского — Боуменаиз
однослойного эпителия, стенки которой наружная
и внутренняя образуют щелевидное
пространство, переходящее в извитой проксимальный каналец. Сосудистый клубочек– это густая
первичная капиллярная сеть .Кровь
приносит приносящая артериола, а
выносит вносящая артериола по
диаметру в два раза меньше приносящей, что создает высокое давление крови в клубочке
для фильтрации плазмы крови.
Мочевые канальцы
отходят от капсулы :
а)проксимальный
извитой каналецрасположен в корковом веществе, затем он зигзагообразно опускается
в мозговое вещество и переходит в следующий
б)петлю Генле, которая состоит из нисходящего и восходящего прямых канальцев, между
которыми изгиб-колено. Восходящий прямой каналец поднимается в корковое
вещество и получает название
в)дистальный извитой каналец. Этот каналец впадает в собирательную
трубочку-мочевыводящий уже отдел.
Длина канальцев одного нефрона до 50 мм, а общая длина всех канальцев 70-100 км.
Виды нефронов : а): корковые
(80 %), б) юкстамедуллярные (20 %) – околомозговые
функционирует в экстремальных ситуациях,
связанных с уменьшением притока артериальной крови в корковое вещество почки (при
кровопотере) и регулируют артериальное давление крови за счет тканевого гормона ренина.
Кровоснабжение почки.
Почка — орган имеющий много кровеносных сосудов. За 1 мин через
почки проходит до 20 — 25 % объема сердечного выброса. В течение 1 суток
через почки проходит весь объем крови
до 300 раз. Почечная артерия отходит от брюшной аорты. В воротах почки она делится на долевые, междолевые, артериальные дуги
на границе двух веществ, от которых
отходят приносящие артерии – артериолы.
Приносящая артерия входит в капсулу
Шумлянского—Боумена, где распадается на капилляры
и образует сосудистый клубочек —
первичную капиллярную сеть почки. Капилляры первичной сети собираются в выносящую
артериолу, диаметр которой в два раза меньше диаметра приносящей. Кровь
остается артериальной.
Выносящая артериола вновь распадается на сеть капилляров вокруг канальцев всех
отделов нефрона, образуется вторичная капиллярная сеть почки. Кровообращение в почках называется “чудесной сетью” В почке имеются две системы капилляров, это
связано с функцией мочеобразования.
Капилляры вторичной сети сливаются и
образуют венулы. Формируют венулы почечную
вену.
Рис.29 Схема строения
нефрона:
1— проксимальный извитой каналец; 2 —дистальный извитой каналец; 3— собирательная трубочка; 4— нисходящий отдел петли нефрона; 5
— восходящий отдел петли нефрона; 6—
почечное тельце; 7— выносящая
артериола; 8— приносящая
артериола; 9— междольковая
артерия
Рис.30 Почечное тельце:
1 — капсула
Шумлянского—Боумена; 2 —
приносящая артериола; 3—
выносящая артериола; 4—
капиллярный клубочек; 5—
полость капсулы Шумлянского— Боумена; 6
—проксимальный извитой каналец.
Мочевыводящие
пути почки.
Мочевыводящие пути начинаются собирательными трубочками, в которые приносят
вторичную мочу извитые канальцы II порядка. Собирательные трубочки находятся в мозговом веществе, они сливаются, образуя сосочковые проточки ,открываются на верхушке пирамиды. Пирамидки открываются в малые чашечки ( их 12—18). Малые чашки образуют
две или три большие чашки и переходят в полость – почечную
лоханку. Почечная лоханка переходит в мочеточник.
Стенки почечной лоханки, малых и больших чашек состоят из слизистой и мышечной
оболочек и они отделены соединительной
тканью. Мышечная оболочка обеспечивает
эвакуацию мочи в мочеточник.
Мочевыделительные
пути
Мочеточник, ureter, — парный орган в виде
трубки длиной 30—35 см.проводит мочу из почечной лоханки в мочевой пузырь.
Мочеточник выходит из ворот почки и, направляясь вниз, проникает в дно мочевого
пузыря. Различают части : брюшную, тазовую
и внутристеночную (около 1,5 —2,0 см.)
По ходу мочеточника выделяют три сужения:
в самом начале, при переходе брюшной части в тазовую (через гребень подвздошной
кости) , в стенке мочевого пузыря – внутристеночной части.
Стенка
мочеточника состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и наружной.
Слизистая оболочка имеет продольные складки. Мышечная оболочка из гладких мышц
перистальтическими сокращениями проводит мочу
в мочевой пузырь. Брюшиной покрыт экстраперитонеально, только одна его
поверхность — передняя, остальные покрыты адвентициальной оболочкой.
Мочевой пузырь, vesica urinaria (греч. — cystis), — непарный орган , резервуар для накопления мочи, непрерывно поступающей из
мочеточников, и выполняет эвакуаторную функцию — мочеиспускание. емкость индивидуальна от 250 до 700 мл.
Топография . Мочевой пузырь
расположен в полости малого таза за лобковым симфизом. У мужчин к нему сзади прилежит прямая
кишка, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков, сверху — петли
тонкой кишки, дно соприкасается с простатой.
У женщины сзади прилежит шейка матки и влагалище, сверху
— тело и дно матки; дно пузыря расположено на мышцах промежности. Брюшина с мочевого пузыря переходит на соседние органы образуются
углубления: у мужчин — прямокишечно-пузырное,
у женщин — пузырно-маточное. Орган
фиксирован с помощью связок к лобковым костям и к передней брюшной стенке. В
наполненном состоянии пальпируется над
лобковым сочленением.
Части мочевого пузыря — верхушка, нижняя часть — дно и средняя часть — тело.
Место его перехода в мочеиспускательный канал называется шейкой, здесь находится внутреннее отверстие мочеиспускательного канала.
Оболочки мочевого пузыря::
слизистая, мышечная и наружная (серозной
и адвентициальной). Слизистая оболочка с
многочисленными складками , кроме дна ,где расположен пузырный треугольник и
открываются мочеиспускательные каналы в углах треугольника и от вершины отходит
мочеиспускательный канал. Складки сглаживаются при растяжении пузыря. Эпителий
слизистой оболочки переходный, изменения в наполненном и пустом пузыре.
Мочеиспускательные каналы.
Мужской
мочеиспускательный канал, urethra masculina, в виде длинной
трубки 15-22 см, выстланный слизистой оболочкой. Канал идет от внутреннего
отверстия мочеиспускательного канала — в области шейки мочевого пузыря, до
наружного отверстия мочеиспускательного
канала — на головке полового члена Диаметр канала 5 — 7 мм,.Канал имеет три
части: простатическую (предстательную длиной 3см), перепончатую – (1см) и
губчатую.. В предстательной части небольшое
возвышение — семенной холмик,
на котором открываются семявыбрасывающие протоки. Сбоку от семенного холмика
находятся отверстия выводных протоков простатических желез и протоки
предстательной железы Перепончатая часть расположена в
диафрагме таза Губчатая часть уретры
самая длинная. Наружный сфинктер построен из поперечнополосатой мышечной
ткани и является произвольным.,
здесь расширение (ладьевидная ямка).
Мочеиспускательный канал. Женская уретра — это
непарный полый орган в виде несколько изогнутой трубки длиной 2,5 —3,5 см,
диаметром 8—12 мм. Начинается канал в
области шейки мочевого пузыря внутренним отверстием и заканчивается наружным
отверстием в преддверие влагалища под
клитором. Впереди уретры лобковый
симфиз, сзади канал срастается с
передней стенкой влагалища. Канала выслан
слизистой, мышечной и адвентициальной
оболочками. Слизистая оболочка хорошо выражена и имеет продольные складки.
таблица
15 Отличие мужского и женского мочеиспускательных
каналов
канал | длина | диаметр | части | изгибы | сфинктеры |
мужской | 15-22 см | 7-7 мм | предстательная перепончатая губчатая | два; наружный и внутренний | внутренний(в области дна мочевого пузыря ),в предстательной |
женский | 2,5-3,5см | 8-12 мм | изогнутая трубочка | нет | внутренний(в области дна мочевого пузыря), наружный в диафрагме |
Мужской канал выводит
мочу и сперму, женский выводит мочу.
Источник