Анаэробные бактерии и цистит
Среди инфекций мочевых путей хронический цистит занимает ведущее место. Число хронических заболеваний мочеполовой сферы инфекционно-воспалительного характера с каждым годом увеличивается, кроме того, для хронического цистита свойственно рецидивирующее течение. 20% девушек в возрасте 18–20 лет отмечают хотя бы один эпизод цистита, в 50% случаев происходит рецидив заболевания [1–3].
Несмотря на существование большого количества мощных антибактериальных препаратов, лечение хронического цистита вызывает некоторые сложности [4], что связано с ростом в последние годы штаммов возбудителей, обладающих множественной лекарственной устойчивостью. Как известно, в этиологической структуре хронического цистита доминируют представители семейства Enterobacteriaceae с ведущей ролью Escherichia coli (70–95%), реже из мочи выделяют Klebsiella spp., Proteus spp. и другие грамотрицательные бактерии [5]. До настоящего времени дискутируется этиологическая роль коагулазоотрицательных стафилококков, в частности Staphylococcus saprophyticus [6, 7]. В формировании хронического цистита также могут участвовать дрожжеподобные грибы рода Candida, неферментирующие грамотрицательные бактерии, микоплазмы, уреаплазмы, хламидии и вирусы [8–11]. К сожалению, в литературе практически не освещен вопрос о причастности неклостридиальных анаэробов к развитию хронического цистита у женщин, что отчасти связано с техническими трудностями культивирования данной группы микроорганизмов.
С целью полнообъемного изучения микрофлоры мочи (включая неклостридиальные анаэробы, бактерии и вирусы) при хроническом цистите у женщин нами было проведено клиническое исследование.
Материалы и методы
Обследованы 28 женщин (20–30 лет) с хроническим рецидивирующим циститом в период очередной манифестации заболевания до назначения антибактериальной терапии. Проведено бактериологическое исследование средней порции утренней мочи с соблюдением правил забора материала. По показаниям проведена цистоскопия и щипковая биопсия стенки мочевого пузыря с последующим бактериологическим исследованием биоптатов. Транспортировка мочи и биоптатов в лабораторию происходила в течение 1 часа.
Бактериологическое исследование биоптатов, посев мочи и определение уровня бактериурии проводили согласно методике В.В. Меньшикова, 2009 г. [12], но с использованием расширенного набора питательных сред (Эндо, ХайХром селективный агар для грибов Candida, ХайХром селективный агар для энтерококков, желточно-солевой агар, 10% кровяной агар, приготовленный на основе агара Мюллера – Хинтона). Для выделения неклостридиальных анаэробов использовали агар Мюллера – Хинтона, агар и бульон Шадлера, желчно-эскулиновый агар для бактероидов, среду Блаурокка. Для определения количества неклостридиальных анаэробов проводили десятикратные разведения в тиогликолевом буфере с высеванием на соответствующие питательные среды. Посевы инкубировали в аэробных и анаэробных (10% СО₂, 10% Н₂, 80% N₂) условиях культивирования. Идентификацию выделенных бактерий проводили по морфологическим, тинкториальным, культуральным и биохимическим признакам с помощью энтеро-, стафило-, неферм-, анаэротестов (“Lachema”, Чехия). В биоптатах мочевого пузыря определяли присутствие ДНК хламидий, микоплазм, вируса простого герпеса (ВПГ) I и II типов, цитомегаловирусов, вируса Эпштейна – Барр и вируса папилломы человека с помощью стандартной полимеразной цепной реакции, используя диагностические наборы производства АО «ДНК-технология», «ДиаЛат», «Литех» (Москва).
Результаты
При бактериологическом исследовании мочи 28 пациенток с хроническим циститом в 14,3% случаев были выделены только неклостридиальные анаэробы, в 85,7% обнаружена аэробно-анаэробная микст-инфекция, в том числе неклостридиальные анаэробные бактерии. Из вирусов в моче был обнаружен только ВПГ I типа (7,1%).
В микробной структуре мочи при хроническом цистите доминировали неклостридиальные анаэробы (табл. 1). Паттерн неклостридиальных анаэробов, выделенных из мочи больных хроническим циститом, был представлен: Propionibacterium spp. (50,0 ± 4,3) со средним уровнем бактериурии lg4,3, Peptostreptococcus spp. (35,7 ± 5,4) – lg4,0, Eubacterium spp. (28,6 ± 4,1) – lg4,8, Peptococcus niger (28,6 ± 4,7) – lg4,5, Bacteroides spp. (14,3 ± 4,4) – lg4,4. Во всех случаях неклостридиальные анаэробы выделяли из мочи в количествах, превышающих формально допустимые для нормы показатели бактериурии (> 10³ КОЕ/мл), с максимальным уровнем для Eubacterium spp. – lg4,8.
Из мочи выделяли также представителей семейства Enterobacteriaceae. Среди представителей семейства Enterobacteriaceae доминировали E. coli (21,4%), реже выделяли Citrobacter freundii (14,3%), Proteus vulgaris и Klebsiella pneumoniae (по 7,1%). Обращает на себя внимание низкий уровень выделения данных видов бактерий из мочи за исключением штаммов Proteus vulgaris (lg10,0).
Коагулазоотрицательные стафилококки и Corynebacterium spp. регистрировали с одинаковой частотой – по 42,8%. В группе коагулазоотрицательных стафилококков в моче были обнаружены Staphylococcus haemolyticus (lg2,5) и Staphylococcus epidermidis (lg1,5) – по 28,6%. Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Candida albicans были определены в 21,4% случаев. В единичных случаях (7,1%) регистрировали стрептококки. Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum обнаружены в моче у 35,7% пациенток, Chlamidia spp. – у 7,1%. Среди представителей грампозитивной флоры только Staphylococcus aureus выделяли из мочи со средним уровнем бактериурии lg4,0, формально превышающим нормативные показатели.
При бактериологическом исследовании 28 биоптатов мочевого пузыря только неклостридиальные анаэробы выделены в 85,7% случаев, только аэробные – в 7,1%, аэробно-анаэробные ассоциации – в 7,1%. Из аэробных бактерий в биоптатах регистрировали Corynebacterium spp., Mycoplasma spp. и Chlamidia spp. (по 7,1%).
В биоптатах, так же как и в моче, доминировали Propionibacterium spp. (42,8 ± 3,8) (табл. 2). Eubacterium spp. и Bacteroides spp. выделяли с такой же частотой, как и из мочи, – 28,6% и 14,3% соответственно. В биоптатах чаще обнаруживали Peptococcus spp. (35,7%) и реже Peptostreptococcus spp. (14,3%). Veillonella spp. регистрировали только в биоптатах (7,1%).
В 64,3% случаев обнаружено полное или частичное совпадение бактерий, выделенных из средней порции утренней мочи и биоптатов мочевого пузыря. В этих случаях обнаруживали высокую тесноту ранговой коррелятивной связи (r = 0,39, p Propionibacterium spp. выделяли из мочи и биоптатов мочевого пузыря в 14,3% случаев (n = 4), Peptococcus spp. (n = 2), Eubacterium spp. (n = 2), Bacteroides spp. (n = 2) – по 7,1%. Совпадение по 2 микроорганизмам обнаруживали в 21,4% (n = 6): ассоциации Peptostreptococcus spp. + Eubacterium spp. – 7,1% (n = 2) и Propionibacterium spp. + Peptococcus spp. – 14,3% (n = 4). У 2 пациенток (7,1%) в моче и биоптатах регистрировали трехкомпонентные ассоциации, представленные Peptostreptococcus spp. + Eubacterium spp. + Mycoplasma hominis.
Вирусы достоверно чаще (p
Обсуждение результатов
При проведении полнообъемного микробиологического исследования, включающего классический бактериологический метод, но с использованием расширенного набора питательных сред как для аэробных, так и для анаэробных бактерий и ПЦР-диагностику, у женщин с хроническим циститом установлено доминирование неклостридиальных анаэробов в моче. ВПГ и вирус папилломы человека достоверно чаще регистрировали в биоптатах мочевого пузыря. Ни в одном случае не были получены стерильные результаты бактериологического исследования биоптатов мочевого пузыря.
Из факультативно-анаэробных бактерий в биоптатах были определены лишь Corynebacterium spp. и Mycoplasma spp. Представителей семейства Enterobacteriaceae, как наиболее изученных и доказанных патогенов, в биоптатах не регистрировали. Только неклостридиальные анаэробы выделены из биоптатов в 85,7% случаев. Данное обстоятельство, на наш взгляд, является чрезвычайно важным, так как при отсутствии питательных сред для анаэробов и анаэробной техники культивирования сужается круг выделяемых бактериальных патогенов.
Обнаружение идентичных видов неклостридиальных анаэробов в моче и биоптатах мочевого пузыря свидетельствует о едином процессе инфицирования. В данной работе мы лишь констатируем факт выделения неклостридиальных анаэробных бактерий из мочи и биоптатов мочевого пузыря. Вопрос об их роли в развитии инфекционного процесса требует дальнейшего изучения. Но все бактерии, и неклостридиальные анаэробы не исключение, имеют достаточно широкий арсенал различных факторов патогенности. В частности, анаэробные кокки продуцируют ферменты патогенности: уреазу, протеазу, гликозидазу и т.д. Уреаза, гидролизирующая мочевину с образованием токсических соединений аммиака, играет важную роль в генезе инфекции мочевых путей [13]. Вещества, входящие в состав клеточной стенки грамположительных анаэробных кокков, выполняют функцию, аналогичную функции эндотоксинов. Полученные нами данные о выделении неклостридиальных анаэробных бактерий из мочи и биоптатов мочевого пузыря с высоким уровнем бактериурии для данных микроорганизмов отвечают патогенетической концепции В.А. Гриценко [11] о транслокации бактерий из кишечника и экстраренальных очагов инфекции при возникновении инфекционного процесса различной локализации.
Выводы
При хроническом цистите у женщин в моче и биоптатах мочевого пузыря доминируют неклостридиальные анаэробы. В 64,3% случаев идентичные виды бактерий выделяются из средней порции утренней мочи и биоптатов мочевого пузыря. ВПГ и вирус папилломы человека достоверно чаще (р
Источник
Воспаление мочеполовой системы – частая причина обращений к врачам. Статистика показывает, что цистит – наиболее распространенное заболевание среди этой группы. Дискомфорт, нарушения качества жизни пациентов с симптомами воспаления мочевого пузыря, а также частые осложнения определяют важность адекватной терапии циститов.
СОДЕРЖАНИЕ
Причины появления цистита
Цистит у женщин: лечение
Антимикробные препараты от цистита
Классификация уросептиков
Растительные уросептики
Антибиотики
Пенициллины
Цефалоспорины
Производные фосфоновой кислоты
Синтетические уросептики
Фторхинолоны
Производные нитрофурана
Сульфаниламиды и их комбинации
Противогрибковые (антимикотические) лекарства
Особенности выбора и применения уросептика
Причины появления цистита
Причина инфекционного цистита – действие патогенных микроорганизмов, которые в результате своей жизнедеятельности вызывают воспалительный процесс. Патогены могут поступать извне или быть условными: сохраняться в неактивной фазе в мочеполовой системе и активироваться под воздействием неблагоприятных факторов и снижении иммунной защиты.
У заболевания есть гендерные особенности: чаще всего встречается цистит у женщин в возрасте 25–40 лет в связи с анатомическими и физиологическими особенностями мочеполовой системы. Однако цистит может проявиться также в любом возрасте у взрослых и детей.
Не заметить симптомы воспаления слизистой мочевого пузыря сложно: первым признаком обычно становится боль внизу живота, жжение, зуд, частые позывы и болезненность при мочеиспускании. Также возможно повышение температуры: цистит может давать любые признаки общего воспаления.
Пусковым фактором в развитии заболевания обычно становится переохлаждение, а затем – снижение защитных сил организма. Также провоцировать цистит могут изменения в половой жизни и другие причины нарушения нормальной влагалищной микрофлоры.
Цистит у женщин: лечение
Сложность лечения состоит в том, что цистит часто не расценивается как серьезное заболевание, в то время как его осложнения могут нарушить работу мочеполовой системы. Назначение противомикробных групп препаратов – единственный вид лечения, который воздействует непосредственно на причину воспаления. Самолечение в этом случае недопустимо: существует большой риск приема неэффективных средств и, как следствие, переход острого воспаления в хроническую форму с постоянными обострениями или внезапное развитие осложнений. Следует помнить, что осложнения цистита у женщин и мужчин приводят к пиелонефритам, гломерулонефритам, нарушениям работы сфинктеров с постоянным неконтролируемым мочеиспусканием.
Лечение цистита должно быть комплексным: учитываются особенности клинической картины, результаты анализов, история заболевания, реакция на препараты. Однако в основе схемы лечения как для женщин, так и для мужчин всегда остается природное или синтетическое антимикробное лекарственное средство.
Антимикробные препараты от цистита
Действие лекарственных средств в борьбе с микроорганизмами заключается в избирательном угнетении или прекращении их жизнедеятельности. В зависимости от природы патогена назначают антибактериальные, противогрибковые (антимикотические) и антипротозойные препараты. Вирусное происхождение циститов встречается редко. Оно быстро осложняется присоединением бактериальной инфекции, поэтому в любом случае заболевание требует назначения антибиотиков.
Группа лекарств, эффективных при лечении воспалительных процессов в мочеполовой системе, называется «уросептиками». Антисептики, синтетические противомикробные средства и антибиотики из категории уросептиков выводятся через почки. Это создает эффективную терапевтическую концентрацию лекарства в месте воспаления при цистите.
Классификация уросептиков
Выделяют:
- Растительные лекарства для лечения циститов.
- Антибиотики природного происхождения (пенициллины, цефалоспорины I и III поколений, тетрациклины, гликопептиды).
- Синтетические лекарства с противомикробной активностью (производные хинолона, фторхинолоны, сульфаниламиды, производные 9-оксихинолина, производные нитрофурана).
- Другие антибиотики (триметоприм), комбинированные антимикробные препараты.
- Противогрибковые препараты.
Растительные уросептики
«Канефрон» – это препарат из группы фитотерапевтических средств, который доказал свою клиническую эффективность на практике. Универсальное средство на основе розмарина, золототысячника и любистка выпускается в двух формах: спиртовом растворе с капельной дозировкой и капсулах. Сочетание растительных компонентов обеспечивает противовоспалительный, спазмолитический и антисептический эффект. Для беременных женщин лучше использовать таблетки.
Еще одно популярное лекарство для фитотерапии цистита – это таблетки «Цистон». В его составе содержится более десяти активных растительных компонентов, которые в комплексе оказывают антимикробное, спазмолитическое, противовоспалительное, обезболивающее и мочегонное действие при циститах.
Антибиотики
Группа антибиотиков природного происхождения широко использовалась до начала эры антибиотикорезистентности. При массовой устойчивости бактерий к антибактериальным средствам возникла необходимость поиска новых синтетических аналогов антибиотиков с расширенным спектром активности и низким риском развития резистентности.
Однако некоторые случаи цистита требуют назначения препаратов из группы антибактериальных средств природного происхождения. Используются антибиотики широкого спектра действия и последних поколений, которые эффективны при борьбе с большинством типичных возбудителей цистита. Особенно важно назначить препарат с широким диапазоном антимикробной активности на этапе, пока не выявлено точное название микробного агента – возбудителя воспалительного заболевания мочевого пузыря.
Пенициллины
Пенициллиновые производные блокируют ферментативную систему, которая служит основой для формирования клеточной стенки. Лекарства обладают бактерицидным действием. Для усиления эффективности препараты пенициллинового ряда комбинируют с клавулановой кислотой. Она ингибирует систему бета-лактамаз, дополнительно способствуя разрушению клеточной стенки микроорганизмов. В урологии применяются такие полусинтетические «защищенные» клавулановой кислотой представители группы, как «Амоксиклав» («Аугментин»). Они могут быть назначены для беременных женщин, если риск инфекции превышает риск токсического действия на плод.
Цефалоспорины
Группа характеризуется назначением препаратов в основном не в таблетках, а в инъекционных формах, что обеспечивает быстрое достижение эффекта. Антибиотики повреждают клеточную стенку болезнетворных микроорганизмов. Тяжелые и осложненные случаи цистита лечат цефалоспоринами в форме внутримышечных уколов. Назначают «Цефотаксим», «Цефтриаксон», «Цефоперазон» (препараты III поколения с широким спектром антибактериальной активности). Неосложненные формы цистита у женщин и мужчин можно лечить без уколов: назначаются таблетки антибиотиков третьего поколения цефалоспоринового ряда – цефиксим («Супракс»), цефтибутен («Цедекс»).
Производные фосфоновой кислоты
«Монурал» – антибиотик широкого действия, который доказал свою эффективность против возбудителей цистита в клинических исследованиях и на практике. Активное вещество в таблетке – фосфомицина трометамол. Его молекула угнетает первый этап формирования клеточной стенки микробов. Благодаря высокой концентрации лекарства в моче, которая поддерживается в течение 24–48 часов, можно успешно использовать препарат в лечении циститов.
Важно! При выборе антибиотика нужно ориентироваться на концентрации активных компонентов в моче. Тогда достигается бактерицидный уровень антимикробного вещества в моче. Также важно, чтобы препарат при цистите у женщин мало влиял на микрофлору влагалища, поскольку это создает дополнительный риск для прогрессирования или повторного появления цистита.
Эффективны при циститах комбинации антибиотиков – например, «Ко-тримоксазол» (триметоприм в сочетании с сульфаметоксазолом) борется даже с редкими патогенными микроорганизмами (S. saprophyticus). Важно соблюдать режим и длительность антибиотикотерапии. Срок лечения может составлять от 3 до 14 дней и даже более, в зависимости от сложности и запущенности случая.
Синтетические уросептики
Хорошей противомикробной активностью обладают все синтетические средства, которые воздействуют на патогенные микроорганизмы. Однако для терапии цистита чаще всего используются представители синтетических уросептиков – препаратов, которые обеспечивают максимальную концентрацию действующего вещества в органах мочеполовой системы.
Фторхинолоны
Фторхинолоны – последние поколения хинолонов, которые ингибируют ферменты микроорганизмов (ДНК-гиразу), оказывая бактерицидный эффект при циститах. Лекарства обладают широким спектром действия, воздействуя даже на микробов с выраженной устойчивостью к другим антибактериальным средствам.
Высокая биодоступность, низкая вероятность развития побочных эффектов и хорошая переносимость становятся причинами частого назначения этой группы антибиотиков при циститах.
«Ципрофлоксацин» – наиболее популярный уросептик в таблетках из группы фторхинолонов. Его клинические эффекты хорошо изучены. Можно встретить такие торговые названия действующего вещества, как «Ципринол», «Цифран ОД».
Также для лечения цистита применяется «Норфлоксацин» («Нормакс», «Норбактин») и «Левофлоксацин» («Левостар», «Элефлокс», «Флексид»).
Производные нитрофурана
В урологической практике широко используется препарат «Фурамаг» – антибиотик с широким спектром антимикробной активности. Его действующее вещество – фурагин, молекулы которого задерживаются в моче. Уровень лекарственного средства в моче в несколько раз превышает минимальную бактериостатическую концентрацию для патогенных микробов при лечении циститов.
«Фурадонин» – второй известный представитель группы. Действующее вещество – нитрофурантоин. Он быстро выводится с мочой, действие в мочеполовой системе начинается через 2–4 часа после приема фурадонина, а доля неизмененного лекарства в моче составляет около 45%. Это обеспечивает хороший эффект при лечении неосложненного цистита у мужчин и женщин, вызванного аэробной грамположительной или грамотрицательной микрофлорой.
Сульфаниламиды и их комбинации
Группа этих синтетических антибиотиков была первой из химических альтернатив антибиотикам природного происхождения. Некоторое время представители сульфаниламидного ряда оставались в резерве из-за назначения других групп лекарств. Поэтому сейчас возбудители инфекционных циститов восприимчивы к действию сульфаниламидов, и лекарства оказывают хороший эффект.
Также часто назначают комбинации лекарственных средств. Благодаря этому можно достичь лучшего эффекта в лечении. Известный представитель группы комбинированных лекарств – «Бисептол» в таблетках. В его состав входит сульфаметоксазол и триметоприм.
Сульфаметоксазол похож по химическому строению на парааминобензойную кислоту (ПАБК), что позволяет препарату включаться в синтез важных структурных элементов микробных клеток. Триметоприм при этом усиливает действие сульфаметоксазола, препятствуя производству фолиевой кислоты. Это существенно нарушает обмен веществ в клетках бактерий и приводит к их гибели.
«Бисептол» обладает широким спектром действия, а также создает необходимый уровень активных компонентов в моче для борьбы с инфекциями мочеполовой системы. Курс лечения при неосложненных циститах составляет 6 дней. Важно точно соблюдать срок антибиотикотерапии для успешного выздоровления и профилактики рецидива инфекции.
Противогрибковые (антимикотические) лекарства
Препараты назначают в случае подтверждения грибковой природы цистита или для предупреждения грибковых инфекций в период лечения антибиотиками. Кандидоз – одно из частых осложнений курса терапии антибактериальными средствами. Для его профилактики или успешного лечения нужно назначить антимикотик.
При циститах применяются такие лекарства, как флуконазол («Дифлюкан», «Дифлазон», «Микосист», «Флюкостат»), кетоконазол, итраконазол.
Особенности выбора и применения уросептика
Пациенту необходимо помнить, что принимать препарат следует строго по предписанию врача: нельзя самостоятельно прекращать лечение или менять средства. Также для профилактики устойчивости микроорганизмов к лекарству по назначению врача при длительном лечении нужно менять уросептик.
Устойчивость микробов при циститах формируется медленно к лекарствам из групп ампициллинов, фторхинолонов, левомицетину и фурагину. Быстрое развитие устойчивости к тетрациклинам, стрептомицину и цефалоспоринам привело к тому, что представители этого ряда практически не используются для лечения циститов в современной клинической практике.
Часто врачи назначают комбинированные средства или несколько лекарств одновременно. Сочетания фурагина с левомицетином или сульфаниламидами, а также комбинации сульфаниламида с левомицетином расширяют спектр действия составляющих лекарств от циститов и усиливают эффективность терапии.
Растительные уросептики безопасно и эффективно сочетаются со всеми известными химическими препаратами. Их можно применять при развитии цистита у женщин во время беременности.
Перед терапевтом, урологом или нефрологом часто становится задача выбора оптимального уросептика для лечения конкретного случая цистита. Врачу нужно определить локализацию инфекционного процесса, по возможности – выяснить вид возбудителя и его чувствительность к известным уросептикам. Также в процессе обследования важно установить фазу воспаления и убедиться в отсутствии осложнений со стороны почек. При диагностике воспаления мочевого пузыря у женщин врачу нужно убедиться в отсутствии беременности, поскольку лекарства могут быть токсичными для будущего ребенка.
Только после того, как специалист получит ответы на все вопросы, он может выбрать эффективный и безопасный препарат – инъекции или таблетки. Самостоятельное назначение лекарственных средств с уросептической активностью при циститах может привести к нежелательным осложнениям, слабому эффекту и развитию устойчивости у микроорганизмов.
Приобрести лекарства по назначению врача можно в сети аптек «Будь здоров!». Интернет-заказы принимаются круглосуточно.
Источник