Аменорея и мочевой пузырь
Неотъемлемой часть работы невролога является консультация пациенток, направляемых гинекологами из женских консультаций в связи с их обследованием по-поводу имеющейся у них аменореи и/или бесплодия (возникающего в связи с/без связи с аменореей). В данной статье рассмотрены возможные причины аменореи, связанные с поражением нервной системы, и соответственно требующие обязательного участия и/или контроля в обследовании и лечении таких пациенток невролога и/или психиатра.
Рассмотрим определение «аменореи» и возможные причины ее возникновения.
Аменорея – это отсутствие менструации 6 месяцев и более.
КЛАССИФИКАЦИЯ АМЕНОРЕИ:
•ИСТИННАЯ – это нарушения, при которых отсутствуют циклические процессы в репродуктивной системе женщины; истинная аменорея разделяется на физиологическую и патологическую:
– физиологическая аменорея – это отсутствие менструаций в период полового созревания, во время беременности, в период кормления грудью (лактации) и в старческом возрасте;
– патологическая аменорея – возникает при различных заболеваниях женской половой системы: поражениях центральной нервной системы и гормональных расстройствах (гипоталамуса, яичников, гипофиза и надпочечников), острых и хронических инфекционных заболеваниях (туберкулез, аденовирусная инфекция, септические состояния), тяжелых интоксикациях (отравлениях тяжелыми металлами, алкоголем, бытовыми ядами), нарушении обмена веществ (неполноценность питания, анемии, интенсивные физические нагрузки); в свою очередь патологическая аменорея может быть первично и вториченой:
– – первичнуая патологическая аменорея – отсутствие менструаций у женщины, достигшей 16 лет, или у женщины, никогда их не имевшей;
– – вторичная патологическая аменорея – отсутствие менструаций в течение 3 и более сроков нормального менструального цикла у женщины, которая раньше менструировала;
•ЛОЖНАЯ – это состояние, при котором циклические процессы в репродуктивной системе женщины происходят, однако, отсутствует наружное кровотечение из-за психогенных причин (ложная или мнимая беременность, эмоциональные стрессы), механических препятствий (заращение девственной плевы, влагалища; заращение канала шейки матки (цервикального канала); перегородки и сращений в полости матки); ложная аменорея возникает вследствие нарушения развития женских половых органов и после реактивных изменений слизистой полости матки (эндометрит, эндоцервицит, частые выскабливания стенок полости матки, в том числе при медицинских абортах).
Также существует следующая классификация патологической аменореи:
•по степени тяжести:
I степень (легкая) – продолжительность не больше 1 года, отсутствуют жалобы, матка слегка увеличена, по зонду – от 5 до 7,5 см;
II степень (среднетяжелая) – продолжительность аменореи от 1 до 3 лет. Появляются вегетососудистые нарушения (у 50 % женщин). Матка увеличена в размерах, полость матки по зонду от 3,5 до 5,5 см;
III степень (тяжелая) – продолжительность больше 3 лет, выраженные клинические проявления, практически не поддается терапии;
•по времени возникновения: первичная аменорея (менструаций никогда не было); вторичная аменорея (развивается после периода нормальных менструаций (как следствие аборта, воспалительных, опухолевых процессов и т.д.);
•по причине возникновения: аменорея центрального генеза (возникает вследствие изменений в коре головного мозга, гипоталамусе, гипофизе); аменорея периферического генеза (вследствие изменений в надпочечниках, щитовидной железе, яичниках, матке);
•в зависимости от уровня патологии: гипоталамическая; гипофизарная; яичниковая; маточная; надпочечниковая; аменорея вследствие патологии щитовидной железы.
Аменорея может возникнуть при длительном приеме некоторых лекарственных препаратов (гормональных, химиотерапевтических, психотропных, средств). Производные фенотиазина, трициклические антидепрессанты и многие гипотензивные препараты центрального действия, такие как резерпин и метилдофа, за счет своего действия на функцию гипоталамуса вызывают аменорею. Химиотерапевтические препараты, такие как циклофосфан, могут быть причиной недостаточности яичников и соответственно аменореи. Пероральные контрацептивные препараты с низким содержанием эстрогенов могут приводить к аменорее вследствие неадекватной стимуляции эндометрия.
К АМЕНОРЕЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА ОТНОСЯТСЯ:
•аменорея следствие нарушения функции коры головного мозга,
•аменорея вследствие поражения подкорковых структур (гипоталамо-гипофизарная аменорея); нарушения гипоталамо-гипофизарной системы могут быть:
(1) – функциональными: хронический психогенный стресс, нарушение диеты, хронические инфекции (частые ангины) и особенно нейроинфекции, эндокринные заболевания, прием препаратов, истощающих запасы дофамина в ЦНС (резерпин, опиоиды, ингибиторы моноаминоксидазы) и влияющих на секрецию и обмен дофамина (галоперидол, метоклопрамид);
(2) – органическими (анатомическими);
(3) – следствием врожденной патологии.
!!! В большинстве случаев аменореи центрального происхождения признаки органического поражения гипоталамуса и гипофиза отсутствуют, однако при таких состояниях в анамнезе удается обнаружить указания на травму черепа или наличие инфекционных заболеваний, протекающих с высокой температурой. При определении уровня гонадотропинов в крови и экскреции их с мочой часто выявляется снижение их секреции. Однако в некоторых случаях концентрация гонадотропинов в крови может быть нормальной.
ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИЧИН ПОРАЖЕНИЯ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЙ ОБЛАСТИ происходит нарушение выработки гипоталамического гонадотропин-рилизинг-гормона, что приводит к изменению секреции ФСГ, ЛГ, АКТГ, СТГ, ТТГ и пролактина. При этом может нарушаться цикличность их секреции. При нарушении гормонообразовательной функции гипофиза возникают разнообразные синдромы. Снижение секреции ФСГ и Л Г приводит к нарушению развития фолликулов и, следовательно, недостаточной выработке яичниками эстрогенов. Вторичная гипоэстрогения, как правило, сопровождается гиперандрогенией, которая в свою очередь способствует возникновению вирильного синдрома, умеренно выраженного при гипоталамо-гипофизарных нарушениях.
(1) Аменорея центрального генеза чаще бывает функциональной (функциональная гипоталамическая аменорея) и, как правило, возникает в результате воздействия неблагоприятных факторов внешней среды и снижение качества жизни. Наиболее часто возникновению центральных форм аменореи предшествуют психические травмы, нейроинфекции, интоксикации, стрессы, осложненные беременность и роды.
Имеют значение психологический стресс и перенесенные в детстве инфекционные заболевания. Физические перегрузки, связанные со значительным эмоционально-волевым напряжением, могут вызвать аменорею с психическими, астеноневротическими, астенодепрессивными или астеноипохондрическими нарушениями. Менструация прекращается внезапно. Наряду с аменореей наблюдаются раздражительность, плаксивость, головная боль, нарушения памяти, работоспособности, расстройство сна. Во время войны в результате вынужденного голодания женщины резко худели, что приводило к нарушению в гипоталамо-гипофизарной области и к так называемой аменорее военного времени. Этому способствовали и психоэмоциональные нагрузки.
Аменорея наблюдается у каждой третьей больной шизофренией и маниакально-депрессивным психозом, особенно в период обострения.
МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ реализуются через нейросекреторные структуры головного мозга, регулирующие тоническую и циклическую секрецию гонадотропинов. Под влиянием стресса происходят избыточное выделение эндогенных опиоидов, снижающих образование дофамина, а также уменьшение образования и выделения гонадолиберинов, что может приводить к аменорее. При незначительных нарушениях увеличивается число ановуляторных циклов, появляется недостаточность лютеиновой фазы.
Функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы приводят к развитию болезни Иценко-Кушинга, гигантизма, функциональной гиперпролактинемии, нервной анорексии. Такие состояния, как псевдобеременность и нервная анорексия представляют крайнюю степень негативного влияния психического статуса на гипоталамо-гипофизарную функцию.
К аменорее при нервной анорексии приводит резкое снижение секреции гонадотропинов. Это нередко наблюдается при настойчивом желании похудеть и быстром снижении массы тела на 15% и более. Такая патология распространена среди девушек-подростков, изнуряющих себя диетой и физическими нагрузками, и может быть началом психического заболевания. Отсутствие менструации – один из самых первых признаков начала заболевания, который приводит девушек к гинекологу. При осмотре отмечается резкое уменьшение подкожной жировой клетчатки при женском типе телосложения. Вторичные половые признаки развиты нормально. При гинекологическом исследовании обнаруживается умеренная гипоплазия наружных и внутренних половых органов. Продолжающаяся потеря массы тела может приводить к брадикардии, гипотонии, гипотермии. В дальнейшем появляются раздражительность, агрессивность, кахексия с полной потерей аппетита и отвращением к еде. Гипоэстрогенное состояние наряду с недостатком питания обусловливает предрасположенность больных к остеопорозу.
Наиболее часто встречающаяся форма функциональной гипоталамической аменореи – психогенная аменорея. При длительном эмоциональном стрессе возможно развитие дезадаптации и субклинической депрессии с сопутствующими нарушениями в нейроэндокринной системе. Наблюдается активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС), проявляющаяся в сглаживании суточного ритма секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ). ГГНС оказывает различное, главным образом ингибирующее действие на репродуктивную систему. Постановка диагноза психогенной аменореи, как правило, представляет большие трудности. Часто бывает невозможно разделить воздействие таких повреждающих факторов, как стресс, потеря массы тела, повышенные физические нагрузки.
Несколько реже встречается другая форма функциональной гипоталамическоя аменореи – пищевая аменорея. В последнее время участились случаи нарушений репродуктивной функции, связанные с соблюдением различных диет и стремлением похудеть («голодная аменорея»). Вместе с тем количество потребляемой пищи – важный фактор, влияющий на состояние репродуктивной системы. Потеря более 15% от идеальной массы тела неизбежно связана с развитием аменореи. Гипоталамическая аменорея, возникающая при снижении массы тела, представляет естественную форму обратимой контрацепции. !!! Исследования последних лет свидетельствуют, что пищевая гипоталамическая аменорея может возникнуть не только в случае снижения массы тела, но и при несбалансированном питании. Так, при обследовании женщин с идиопатической функциональной гипоталамической аменореей и нормальной массой тела выявлены существенные сдвиги в их рационе в сторону повышения потребления клетчатки и снижения содержания жиров в пище. Патофизиологический механизм формирования функциональной гипоталамической аменореи при нарушении питания неизвестен. Нередко восстановление массы и/или композиции тела у пациенток с функциональной гипоталамической аменореей пищевого генеза сопровождается восстановлением менструального цикла. У некоторых больных после нормализации жировых запасов сохраняется устойчивая длительная идиопатическая аменорея, не поддающаяся лечению.
Значительно реже встречается функциональная гипоталамическая аменорея в виде аменореи нагрузки. В последние годы пропагандируется польза различного рода физических нагрузок для здоровья и продления жизни. Положительные эффекты этих занятий не вызывают сомнений, особенно в отношении задержки возрастного увеличения уровня липидов и инсулина в сыворотке крови, профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и деминерализации костной ткани. Показано, что, с одной стороны, при умеренных нагрузках у женщин постменопаузального возраста повышаются общее содержание кальция в организме и плотность костной ткани. Однако, с другой стороны, быстрый рост популярности физкультуры и спорта в последние десятилетия выявил также и неблагоприятное воздействие чрезмерных физических нагрузок на репродуктивную функцию. У женщин, интенсивно занимающихся различными видами спорта, очень часто развиваются функциональный гипоменструальный синдром и остеопороз. При этом существенную роль играют характер физической нагрузки и возраст, в котором она началась. Если занятия начинаются до менархе, как это обычно бывает у гимнасток и балерин, то менархе запаздывает примерно на 3 года, причем затем очень часто развивается вторичная аменорея. Вид спорта также оказывает влияние на расстройство менструальной функции. У спортсменок, интенсивно занимающихся бегом, и у балерин аменорея встречается чаще (50—60%), чем у женщин, занимающихся плаванием, независимо от интенсивности тренировок (12%). Тяжесть этих нарушений зависит от продолжительности и интенсивности спортивных тренировок. Определение роли именно физических нагрузок в механизме нарушения репродуктивной функции представляет большую сложность. Патогенетические механизмы аменореи нагрузки не совсем ясны. По-видимому, значительную роль в данном процессе играет отрицательный энергетический баланс, что приводит к снижению уровня лептина в крови и, как следствие, к уменьшению активности гонадолиберинового осциллятора. Отмечают также изменения в стероидном метаболизме при данной патологии, особенно повышение внутрицеребрального содержания катехолэстрогенов, приводящее к изменению катехоламинергического тонуса в мозге.
Широкое использование контрацептивных препаратов в последнее время привело к увеличению числа пациенток, страдающих функциональной гипоталамической аменореей. Статистические исследования показывают, что примерно у 5% женщин после прекращения приема пероральных контрацептивов развивается функциональная гипоталамическая аменорея. Причины возникновения гипоталамической аменореи после приема противозачаточных средств неизвестны. Возможно, определенную роль в этом играет стимулирующее влияние эстрогенов на транскрипцию мРНК рецепторов серотонина в мозге. Серотонин, как известно, оказывает ингибирующее действие на секрецию гонадотропин-рилизинг-гормон гипоталамусом.
!!! ДИАГНОЗ «ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ГИПОТАЛАМИЧЕСКАЯ АМЕНОРЕЯ» МОЖЕТ БЫТЬ ПОСТАВЛЕН ТОЛЬКО ПОСЛЕ ЗАВЕРШЕНИЯ ВСЕСТОРОННЕГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТКИ. Основной подход при постановке диагноза – метод исключения. На основании анамнестических данных и клинического обследования следует убедиться в отсутствии следующих факторов:
•приема лекарственных препаратов (психотропных средств, антигипертензивных, гормональных препаратов, снотворных);
•тяжелой соматической или психической патологии;
•аплазии эндометрия или маточных синехий (синдром Ашермана);
•органических новообразований и патологических изменений гипоталамо-гипофизарной области;
•эндокринно-метаболических нарушений, дополнительно подтвержденных результатами гормональных исследований.
!!! Подтверждением диагноза «функциональная гипоталамическая аменорея», по данным гормонального скрининга, является нормальный уровень пролактина, ФСГ, ТТГ, андрогенов и нормальный или сниженный уровень ЛГ в крови у пациентки.
(2) Анатомические нарушения гипоталамо-гипофизарных структур, приводящие к развитию аменареи (например, вследствие развития гиперпролактинемии или синдрома Шиена), заключаются в следующем:
•гормонально-активные опухоли гипофиза: пролактинома, смешанные пролактин- и АКТГ-секретирующие аденомы гипофиза;
•повреждения гипоталамуса и ножки гипофиза в результате: опухоли (например, краниофарингиомы), травмы (травма основания черепа, кровоизлияния), базального менингита, гранулемы, ретикулеза, хирургического вмешательства, воздействия радиации, инфекционно-аллергического и нейро-рефлеторного поражения гипоталамической области при хроническом тонзилите;
•некроз ткани гипофиза вследствие тромбоза сосудов гипофиза или массивных послеродовых или послеабортных кровотечений.
Повышенное содержание в крови пролактина наблюдается у 15-20% женщин, страдающих аменореей, и может сопровождаться опухолями гипофиза любого размера. Однако описаны случаи, когда опухоль обнаружить не удалось. По данным различных авторов, опухоли гипофиза встречаются у 25-75 % больных с гиперпролактинемией и аменореей. Другие заболевания, которые вызывают аменорею за счет нарушения функции системы гипоталамус-гипофиз или непосредственного повреждения гипофиза, включают послеродовой некроз гипофиза, краниофарингеому и синдром «пустого турецкого седла».
О синдроме «пустого турецкого седла» см. статью «СИНДРОМ ПУСТОГО ТУРЕЦКОГО СЕДЛА» в разделе «неврология и нейрохирургия» медицинского портала DoctorSPB.ru.
Аменорея может вызываться рядом других нарушений гипоталамуса. К примеру, такие системные заболевания, как саркоидоз, могут повлиять на функцию гипоталамуса и привести к аменорее.
(3) Врожденная патология гипоталамо-гипофизарной системы может привести к адипозо-генитальной дистрофии. Любые врожденные (генетические) отклонения и нарушения в хромосомах могут вызвать аменорею. Следует помнить о синдроме изолированного гипогонадотропного гипогонадизма или синдроме Кальмана, для которого характерно снижение уровней и ФСГ, и ЛГ. Это заболевание сопровождается аносмией, неспособностью чувствовать запахи. При синдроме изолированного гипогонадизма гипоталамус не вырабатывает ГнРГ (гонадотропин-релизинг-гормон), хотя другие его функции нормальны. Данная патология может быть наследственной или спорадической и обусловлена нарушением в эмбриональном периоде миграции нейронов, продуцирующих ГнРГ, из обонятельной зоны к месту их локализации в гипоталамусе.
Так как гипофиз ответствен и за обменные процессы, при поражении гипоталамо-гипофизарной области больные имеют характерный внешний вид. У них наблюдаются ожирение, лунообразное лицо, жировой фартук, стрии на животе и на бедрах, но может быть и чрезмерная худоба со слабо выраженными вторичными половыми признаками. Ожирение и сильное похудание в результате нарушений гипоталамо-гипофизарной области усугубляют проявления гормональной дисфункции.
Источник
Боль по масштабам своего распространения приобретает характер новой мировой пандемии, а в клинической практике неуклонно растет количество пациентов со стойким синдромом хронической боли, резистентным к современным противоболевым препаратам [1]. Согласно результатам эпидемиологических исследований, общая распространенность болевых синдромов во врачебной медицинской практике составляет 11–40% [1]. Висцеро-висцеральная гипералгезия предполагает взаимную сенсорную проекцию; например, болезненный процесс в матке или кишечнике может отражаться болью в мочевом пузыре. Болезненный мочевой пузырь означает наличие постоянной или повторяющейся боли в области мочевого пузыря, усиливающейся при его наполнении и/или сопровождающийся учащенным мочеиспусканием. Болезненный мочевой пузырь оказывает негативное влияние на когнитивную, сексуальную функции, на поведение, эмоциональное состояние, обусловливая существенное снижение качества жизни. Недавние эпидемиологические исследования показали, что распространенность болезненного мочевого пузыря составляет 30% [2].
Дисменорея также является широкомасштабной медико-социальной проблемой.А.Л.Унанян и соавт.[3] определяют дисменорею как циклическую боль различной интенсивности, возникающую в дни менструации и сопровождающуюся комплексом вегетососудистых и психо-эмоциональных расстройств (тошнота, рвота, слабость, головная боль, дискомфорт и вздутие живота, диарея и др.). Менструальная боль – частая жалоба гинекологических больных, она обычно не имеет органических предпосылок (так называемая первичная дисменорея) и предрасполагает к дисфункции центра подавления боли, формированию фибромиалгии [4]. Дисменорея нарушает социальные и эмоциональные связи [5]. Установлено, что дисменорея приводит к формированию невротических состояний [6].
Частота дисменореи по некоторым данным достигает 95% [7]. Можно сказать, что практически каждая девушка испытывала боль во время менструации. N. Habibi и соавт. выявили дисменорею у 89,1% женщин [8]. H.I. Abdelmoty и соавт., опрашивая девочек-египтянок (средний возраст 14,7 лет), обнаружили у 95% нарушения менструального цикла, причем 22% из опрошенных девушек испытывали сильную боль во время менструации. Обращения к врачу были редки, что авторы связывают с национальными особенностями, согласно которым менструация – нечто грязное, и разговоры о ней табуированы [9]. По мнению S. Iacovides и соавт. у 45-95% женщин менструация сопровождается болью – даже в случае отсутствия патологических изменений в тазовых органах [10]. У женщин, страдающих дисменореей, снижен порог болевой чувствительности, у них существуют предпосылки к формированию синдрома хронической боли, в первую очередь – тазовой. M. Al-Jefout и соавт. обнаружили различные отклонения от физиологического течения менструального цикла у 95% девушек (дисменорея – у 93%, предменструальный синдром (ПМС) – у 65%) и только 9% из них обращались к врачу [11]. A.M. Nooh и соавт. опросили 285 студенток университета и обнаружили, что у 66,0% из них была дисменорея. У 28,4% боль была слабой, у 24,2% – умеренной интенсивности, и у 13,5% – сильной. ПМС отметили 56,1% девушек. Однако замедицинской помощью обращались всего 12,6% [12].
Следует отметить более низкую частоту дисменореи у студенток медицинских университетов по сравнению с другими группами учащихся. У студенток Забайкальской медакадемии в 52% выявили дисменорею, причем у каждой пятой – в тяжелой степени. 89,8% девушек за медицинской помощью не обращались. Возможно, это объясняется определенными профессиональными знаниями, студентки медвузов лучше понимают проблему и, соответственно, раньше получают терапию [13].К сожалению, как показало это исследование, лечение было выбрано симптоматической направленности – но-шпа, баралгин, брал, спазган. К шестому курсу обучения частота дисменореи снижается в три раза, вероятно, благодаря замужеству, беременности и родам многих студенток. У 80% студенток Ульяновского университета наблюдалось сочетание предменструального синдрома (ПМС) и дисменореи [14].
О.В. Филиппова и Н.Ю. Черкасова, изучая потребительские предпочтения при дисменорее, обнаружили, что в случае самолечения наибольшей популярностью пользовались (в порядке убывания) но-шпа, нурофен, анальгин, пенталгин [15]. С ними согласны другие авторы, которые также отметили преимущественное применение больными дисменореей нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), спазмолитиков [10, 16]. Т.И. Рубченко показала эффективность НПВС раптен рапид (диклофенак) у 94,6% больных первичной дисменореей [17]. Монотерапия дротаверином в течение в среднем 5,7 дней также купировала боль у 89% больных дисменореей [18].
Многие исследователи предпочитают использовать альтернативные методы лечения. Так, I. Sripraset и соавт. отметили сопоставимые данные в группах, получавших в течение трех менструальных циклов комбинированные оральные контрацептивы и акупунктуру – интенсивность боли, оцениваемая в баллах, уменьшилась на треть [19]. B. Lee и соавт. использовали высокочастотную чрескожную электростимуляцию и термотерапию [20]. M.I. Ortiz и соавт. применяли психотерапию [21]. Акупунктура по специальной технике сенсации (Deqi) оказалась высоко эффективной [22].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Нами проведено пилотное открытое проспективное несравнительное исследование в когорте тщательно подобранных больных.Критерии включения: небеременные женщины в возрасте 17-24 лет, страдающие дисменореей и болезненным мочевым пузырем. Критерии исключения: органические причины боли, инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы, инфекции, передаваемые половым путем, мочекаменная болезнь, пороки развития мочеполовой системы, эндокринные заболевания в стадии декомпенсации, неврологические заболевания. Для исключения органической причины дизурии всем пациенткам выполняли цистоскопию. Всех осматривали на гинекологическом кресле, соскоб шейки матки и уретры исследовали методом полимеразной цепной реакции на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). Выполняли общий анализ мочи, посев мочи на микрофлору, микроскопию окрашенного мазка влагалищного отделяемого, ультразвуковое исследование внутренних половых органов и мочевого пузыря
Все пациентки принимали канефрон по 2 драже трижды в день в течение 1-го месяца и циклодинон – по 1 таблетке утром в течение 3-х месяцев.
Критерии эффективности: уменьшение боли и диспареунии (по шкале 0 – боли нет … 5 – невыносимая боль), улучшение качества жизни (0 – невыносимо … 5 – превосходно).Сумму баллов оценивали исходно и через 3 месяца после лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Средний возраст включенных в исследование пациенток составлял 19,7±3,2 года. Стаж неэффективного лечения антибиотиками по поводу «хронического цистита» в среднем был равен 4,7±1,6 лет. Цистоскопически причин для дизурии не обнаружено, анализы мочи были в пределах нормы, бактериурии не было, не было выявлено признаков вагинита, ИППП исключены.
Увсех пациенток присутствовала альгодисменорея (МКБ-10 регламентирует термин «дисменорея», однако устаревшее определение альгодисменорея в настоящей статье кажется нам более обоснованным, поскольку ведущим симптомом была именно боль). Возраст менархе представлен в таблице 1.
Таблица 1. Возраст менархе
| Возраст менархе | Число пациенток (%) |
|---|---|
| 10-12 лет | 6 (25,0) |
| 13-15 лет | 15 (62,5) |
| 15-17 лет | 3 (12,5) |
Все женщины считали нерегулярную болезненную менструацию нормальным явлением, у половины из них (12 человек) подобная ситуация наблюдалась у матери и/или старшей сестры. У всех пациенток в первые один-два дня менструации была снижена трудоспособность, все были вынужденыпринимать те или обезболивающие средства. Половая жизнь у всех была нерегулярная, спорадическая; удовольствие от полового акта пациентки не получали, у 14 (58,3%) – была диспареуния.
У всех также отмечалось нарушение мочеиспускания: боль в области мочевого пузыря, усиливающаяся при его наполнении и при долгом сидении, более выраженная во второй половине цикла, и дискомфорт примочеиспускании.
Поскольку неустойчивый менструальный цикл рассматривался большинством пациенток как естественное состояние, молодые женщиныполагали, что со временем (с началом регулярной половой жизни, после родов и т.д.) наступит нормализацияменструации, и в течение первых нескольких лет к врачу не обращались. Однако появление боли в области мочевого пузыря пациенток настораживало и они посещали по этому поводу гинеколога, терапевта, или уролога
Через три месяца приема назначенных препаратов пациентки отметили существенное улучшение по всем изучаемымпараметрам(р<0,05)(рис. 1)
Рис. 1. Результат комплексной фитотерапии пациенток с дисменореей и болезненным мочевым пузырем.
Интенсивность боли снизилась на 48,8%, диспареуния уменьшилась вдвое, качество жизни улучшилось на 129,4%. Переносимость фитотерапии была хорошей, ни в одном случае не возникло сколько-нибудь значимых побочных эффектов
ОБСУЖДЕНИЕ
Бытовавший ранее термин «альгодисменорея», на наш взгляд, более точно отражал сущность патологического состояния, ибо именно боль, а не нерегулярность менструального цикла (чтоформально также является дисменореей) является главным симптомом, причиняющим значительные психоэмоциональные и физические страдания пациенткам.
Согласно МКБ-10 различают первичную (N 94.4), вторичную (N 94.5) и неуточненную (N 94.6)форму дисменореи. Для первичной или функциональной формы заболевания характерно отсутствие органических предпосылок, и, по сути, этот диагноз является диагнозом исключения
Четкой теории патогенеза сегодня не существует, отмечена генетическая предрасположенность. По мнению А.Л. Унанян и соавт. патогенез дисменореи обусловлен дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, что приводит к нарушению баланса эстрогенов, прогестерона, простагландинов, нейротрансмиттеров [3]. Поэтому одним из главных направлений фармакотерапии при дисменорее являются нормализация гормональных колебаний; препаратами выбора для лечения пациенток с дисменореей являются комбинированные оральные контрацептивы (КОК).
Анализ литературы показал, что дисменорея широко распространена. Хотя достоверно патогенез болезненности менструации не установлен, связь с гормональнымдисбалансомнесомненна, что подтверждает прекращение дисменореи нафоне приема КОК и после беременности и родов. Помимо КОК были успешные попытки нормализовать менструальный цикл посредством акупунктуры, фитотерапии, физиолечения. Прием симптоматических препаратов (спазмолитиков и НПВС) нельзя признать оптимальным, так как, хотя они и облегчают состояние пациентки, но причину дисменореи не устраняют
Девушки с альгодисменореей, как правило, за медицинской помощью не обращаются, довольствуются советами старших родственниц и подруг, а также рекомендациями, почерпнутыми в интернете, а если все же приходят к врачу, то гинеколог, как правило, все усилия сосредоточивает на нормализации менструального цикла и редко интересуется характером мочеиспускания пациентки.Соответственно, у пациентки, обратившейся к урологу по поводу дизурии, отнюдь не всегда уточняют особенностименструального цикла.Таким образом, две стороныодного заболевания оказываются под вниманием двух разных врачей, что, несомненно, негативно сказывается на результатах лечения.
Причины формирования болезненного мочевого пузыря также достоверно не известны, как и причины первичной дисменореи. Оба эти диагноза являются диагнозами исключения и, как показывает практика, нередко оказываются звеньями одной цепи, поскольку существует онто-филогенетическое единствомочевой и половой системы. Треугольник мочевого пузыря имеет общее происхождение с влагалищеми представляет собой эндокриннорецепторный орган.Спериода половой зрелости плоский эпителий треугольника Льето, подобно влагалищному, подвержен циклическим изменениям в течениеменструального цикла соответственно гормональнымсдвигам. Вмногослойномплоскомэпителии треугольника Льето и влагалище происходит синтез гликогена, который является субстратомдлямолочной кислоты. Постоянная циклическая десквамация и цитолиз поверхностных клеток плоского эпителия, ферментативное расщепление гликогена до глюкозы и молочной кислоты (концентрация последней поддерживает кислотность мочи) представляет собой один из механизмов защиты слизистой оболочки мочевого пузыря и влагалища. Любое нарушение в женской половой системе закономерно вызывает расстройство в мочевой системе, которое может быть компенсированным и декомпенсированным [23-26].
Ранее дизурия при отсутствии воспаления называлась цисталгией, или гинекологическим неврозом мочевого пузыря [27]. Впервые этот термин предложил в 1928 г. G. Marion, а заболевание было описано еще в 1875 г. К. Winckel. В 1949 году J. Mombaerts дал следующее определение цисталгии: болезненное состояние мочевого пузыря с чистой мочой, при котором доминируют частые и повелительные позывык мочеиспусканию [цит. по 1].
Акцентированный опрос пациенток с цисталгией позволил выявить у них и альгодисменорею, что послужило основанием для назначения фитопрепаратов канефрон и циклодинон, имеющих комплексную направленность на улучшениемочеиспускания и нормализацию менструального цикла.
Основным действующим веществом препарата циклодинон является экстракт прутняка (прутняк обыкновенный, Vítex agnus-castus, витекс священный; Авраамово дерево; прутняк дерзкий; перец дикий; перец яростный; перец монаший). В медицине используют плоды этого растения – Agni casti fructus.Экстракт прутняка – дофаминомиметик. Дофамин является одним из химических факторов внутреннего подкрепления и служит важной частью «системы вознаграждения» мозга, поскольку вызывает чувство удовольствия (или удовлетворения), чемвлияет на процессы мотивации и обучения. Дофамин естественным образом вырабатывается в больших количествах во время позитивного опыта – к примеру, секса, приема вкусной пищи, приятных телесных ощущений. Дофамин играет роль в обеспечении когнитивной деятельности – активация дофаминергической передачи необходима при процессах переключения внимания человека с одного этапа когнитивной деятельности на другой. В гипоталамусе и гипофизе дофамин играет роль естественного тормозного нейромедиатора, угнетающего секрецию ряда гормонов. При этом угнетающее действие на секрецию разных гормонов реализуется при разных концентрациях дофамина, что обеспечивает высокую специфичность регуляции. Наиболее чувствительна к тормозящему действию дофаминергических сигналов секреция пролактина.
Повышенная концентрация пролактина нарушает секрецию гонадотропинов, в результате чего могут возникнуть нарушения созреванияфолликулов, овуляции и образования желтого тела, что в дальнейшем ведет к дисбалансу между эстрадиолом и прогестероном и может вызвать нарушения менструального цикла, а также мастодинию.
В результате специфического связывания с дофаминовыми рецепторами почек дофамин уменьшает сопротивление почечных сосудов, увеличивает в них кровоток и почечную фильтрацию. Наряду с этим повышается натрийурез. Происходит расширение мезентериальных сосудов.
Таким образом, сочетанное назначение канефрона и циклодинона у больных дисменореей, ассоциированной с болезненным мочевым пузырем, имеет патогенетическую направленность, хорошо переносится, высоко эффективно. Необходимо продолжать исследования в этом направлении.
ЛИТЕРАТУРА
1. ТюзиковИ.А.Эндокринологические аспектыпатогенезаифармакотерапии синдрома хронической урогенитальной неинфекционной боли у женщин. //Эффективная фармакотерапия, 2014. N 9. С. 4-17.
2. EngelerD,BaranowskiAP,Borovicka J,CottrellA,Dinis-OliveiraP,Elneil S,HughesJ,MesselinkEJ, vanOphovenA,Reisman Y, deCWilliamsAC.Guidelines onChronic Pelvic Pain: European Association of Urology, 2015 //URL: https://uroweb.org/wpcontent/uploads/25-Chronic-Pelvic-Pain_LR_full.pdf
3. Унанян А.Л., Аракелов С.Э., Полонская Л.С., Гуриев Т.Д., Бабурин Д.В., Коссович Ю.М. Дисменорея: практические аспекты патогенеза, клиники и терапии. // Гинекология Эндокринология, 2014. Т. 89, N 1. С. 15-19.
4. Wei SY,ChaoHT,TuCH,LiWC,LowI,ChuangCY,ChenLF,Hsieh JC.Changesinfunctional connectivity of painmodulatory systemsin women with primary dysmenorrhea. // Pain. 2016. Vol. 157, N 1. P. 92-102.
5. XuK,Chen L, Fu L,Xu S, Fan H, Gao Q,XuY,WangW. Stressful parental-bonding exaggeratesthe functional and emotional disturbances of primary dysmenorrhea. // Int J Behav Med. 2015 Aug2
6. [Epub ahead of print]. 6.НасыроваР.Ф., СотниковаЛ.С. Формированиепсихических расстройствпридисменорее в раннемрепродуктивном возрасте. // Бюллетень сибирской медицины, 2009. Т. 8, N 7. С. 47-51.
7. Межевитинова Е.А., Абакарова П.Р., Мгерян А.Н. Дисменорея с позиций доказательной медицины. // Consilium Medicum. 2014. Т. 16, N 6. С. 83-87.
8. Habibi N, Huang MS, Gan WY, Zulida R, Safavi SM. Prevalence of primary dysmenorrhea and factors associated with Its intensity among undergraduate students: a cross-sectionalstudy. // Pain Manag Nurs. 2015. Vol. 16, N 6. P. 855-861.
9. Abdelmoty HI, Youssef MA,Abdallah S,Abdel-MalakK, Hashish NM, Samir D,Abdelbar M, HosniAN,Abd-El Ghafar M, KhamisY, Seleem M. Menstrual patterns and disorders among secondary school adolescentsin Egypt.Across-sectionalsurvey. // BMC Womens Health. 2015. Vol. 15. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/issues/248481/
10. Iacovides S, Avidon I, Baker FC. What we know about primary dysmenorrhea today: a critical review. // Hum Reprod Update. 2015. Vol. 21, N 6. P. 762-778. 11.Al-Jefout