Аллергия слизистой мочевого пузыря
Аллергический цистит
Классическое течение интерстициального цистита имеет некоторые схожие черты с аллергическими заболеваниями. К ним можно отнести:
1. Увеличение количества тучных клеток.
2. Повышенный уровень гистамина.
3. Наличие воспалительного процесса.
Однако некоторые случаи интерстициального цистита являются ответной реакцией на употребление определенных пищевых продуктов. Такое состояние называется аллергический пузырь, или аллергический цистит.
Аллергия и пищевая непереносимость
Аллергия – это ответная реакция нашей иммунной системы на попадание во внутреннюю среду организма инородного вещества, как правило белка, который в данном случае называют антигеном. Опасность аллергических реакций заключается в том, что в крайних случаях они приводят к развитию анафилактического шока и летальному исходу.
В крови человека содержатся антитела – это белковые молекулы, которые играют ключевую роль в развитии иммунного ответа. Они связывают инородные белки, попавшие в кровоток, и, таким образом, защищают нас от потенциальной опасности.
В организме синтезируются различные виды антител. Они представлены молекулами иммуноглобулинов: IgG, IgM, IgE, IgA. Иммуноглобулины класса Е предназначены для усиления сильного иммунного ответа, поэтому аллергическая реакция, связанная с IgE, представляет серьезную опасность, однако, стоит отметить, что случается она достаточно редко.
Пищевая непереносимость также обычно ведет к возникновению определенных симптомов, однако они имеют достаточно мягкое проявление и не требуют срочной помощи. Иногда достаточно сложно выяснить, что именно послужило причиной развития тех или иных симптомов. Потенциально это могут быть следующие факторы:
1. Низкая эффективность пищеварительных соков и/или ферментов. В результате белки пищи не проходят необходимой обработки и не перевариваются.
2. Отсутствие необходимых ферментов. Например, отсутствие в организме фермента лактазы ведет к неспособности переваривать лактозу, что сопровождается характерной симптоматикой.
3. Синдром повышенной проницаемости кишечника. В норме стенки кишки пропускают в кровь лишь малые переваренные молекулы. Однако при данном нарушении в кровь попадают крупные белковые молекулы, которые вызывают иммунный ответ.
Аллергические реакции могут отмечаться при целиакии, когда в ответ на поступление в организм глютена, иммунная система вырабатывает IgE, которые разрушают оболочку кишечника. Иммуноглобулины класса Е также вырабатываются при сезонных аллергиях, но в отличие от классических пищевых аллергий, они не так опасны.
Симптомы аллергии и пищевой непереносимости
Существует ряд неспецифических признаков аллергии и пищевой непереносимости, которые не всегда находятся в прямой связи с данными заболеваниями, поэтому часто остаются незамеченными. К таким симптомам можно отнести:
1. Расстройства пищеварения (диарея, запор, повышенное газообразование, вздутие живота, тошнота, рвота).
2. Головная боль.
3. Боль в мышцах, суставах.
4. Сердцебиение, боль в груди.
5. Боль в спине.
6. Покраснение глаз, обильное слезоотделение, зуд.
7. Появление отеков.
8. Усталость.
9. Чувство тревоги.
10. Появление сыпи.
11. Повышение температуры тела.
Аллергический цистит
Основная функция мочевого пузыря, как выделительного органа, заключается в выведение вредных продуктов. Поэтому, независимо от пути проникновения в организм, эти продукты могут попадать в мочевой пузырь, приводить
к раздражению, воспалению и боли. Это же правило можно применить и к аллергическим реакциям.
Как известно, в процессе иммунного ответа происходит выделение тучных клеток, которые находятся в покоящемся состоянии на поверхности слизистых оболочек, в том числе и на слизистой оболочке мочевого пузыря. Эти клетки реагируют на чужеродные или собственные антигены, которые иммунная система активно атакует. Тучные клетки выделяют воспалительные агенты, например, гистамин, которые вызывают отек, жжение, болезненные ощущения.
У некоторых пациентов с аллергическим циститом отмечается обострение в сезон аллергии. Ученые предполагают, что эта особенность может быть связана с высвобождением тучных клеток и их негативным воздействии на стенки мочевого пузыря. Кроме того, существует вероятность, что подобные процессы происходят и при пищевой или других видах аллергии. Убедительных данных, которые смогли бы подтвердить данный факт, пока не получено, так как выявить аллергические реакции не всегда просто, ведь они могут протекать скрытно и быть выражены незначительно. Также эти реакции могут отмечаться в одном органе и вызывать изменения в других, что усложняет диагностику.
Связь аллергический цистита и питания
Существуют научные данные, в которых доказана роль определенных продуктов питания, при развитии аллергического цистита. Они не относятся к типичным аллергенам, но оказывают раздражающее действие на стенку мочевого пузыря, так как обладают повышенной кислотностью. К таким продуктам относятся:
· Кофе
· Сахар
· Бобовые
· Кукуруза
· Арахис
· Орехи
· Соя
· Сельдерей
· Яйца
· Молочные продукты
· Зерна глютена
Еще одной причиной развития заболевания может быть нарушение пищеварительных процессов. Например, неспособность переработать оксалаты (соли и эфиры щавелевой кислоты) приводит к тому, что они откладываются на стенках мочевого пузыря в виде кристаллов и травмируют их. Нарушение белкового обмена приводит к увеличению концентрации аммиака и мочевой кислоты в моче, которые являются токсичными и оказывают раздражающее действие.
Именно поэтому одним из направлений лечения аллергического цистита является диетотерапия. Суть ее заключается в исключении из рациона описанных выше продуктов, прием ферментов и, при необходимости, ведение пищевого дневника. Если у пациента имеются другие виды непереносимости, связанные с продуктами питания, то их также необходимо будет скорректировать.
По оценкам врачей, диетотерапия позволяет облегчить течение заболевания у 80% пациентов и поэтому должна занимать одно из первых мест в плане лечения.
Подробнее о цистите, признаках цистита, препарате УРОЛАЙФ
Купить УРОЛАЙФ
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ СО СПЕЦИАЛИСТОМ.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Интерстициальный цистит – клинический синдром, основными симптомами которого считают хроническую тазовую боль, учащённое болезненное мочеиспускание, императивные позывы и никтурию (при наличии стерильной мочи). У большинства больных, при отсутствии характерной для этого заболевания гуннеровской язвы, это диагноз исключения.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
Код по МКБ-10
N30.1 Интерстициальный цистит хронический
Эпидемиология
Учитывая сложность и неоднозначность диагностических критериев, проведение эпидемиологических исследований крайне затруднено. По данным Oravisto, в Финляндии в 1975 г. заболеваемость женщин интерстициальным циститом составила 18,1 случаев на 100 тыс.. суммарная заболеваемость мужчин и женщин – 10,6 на 100 тыс. населения. У 10% больных было установлено тяжёлое течение интерстициального цистита. В 1989 г. в США при проведении популяционного исследования обнаружено 43 500 больных с подтверждённым диагнозом интерстициального цистита. Чуть позже, в 1990 г., Held диагностировал 36.6 случаев заболевания на 100 тыс. В 1995 г. в Нидерландах обнаружено от 8 до 16 случаев интерстициального цистита на 100 тыс. населения. Вместе с тем данные о его распространенности в нашей стране отсутствуют.
[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]
Причины интерстициального цистита
К факторам риска развития интерстициального цистита относят оперативные вмешательства в хирургии гинекологии, акушерстве, спастический колит, синдром раздражённой толстой кишки, ревматоидный артрит, бронхиальная астма, аллергические реакции на медикаменты, аутоиммунные и некоторые другие заболевания.
Таким образом, несмотря на многообразие теорий развития интерстициального цистита (нaрушения проницаемости клеток уротелия, аутоиммунные механизмы, генетически предрасположенность, нейрогенные и гормональные факторы или воздействии токсических агентов), его этиология и патогенез неизвестны. В связи с этим лечение этой категории больных представляется сложной задачей, и из множества препаратов, применяемых при лечении заболевания, ни один не обладает 100% эффективностью.
[17], [18], [19], [20], [21]
Симптомы интерстициального цистита
Основные симптомы интерстициального цистита – боли в области малого таза и учащённое мочеиспускание (до ста раз в сутки без наличия инконтиненции) сохраняются и в ночное время, что приводит к социальной дезадаптации больных: 60% пациентов избегают сексуальных отношений; количество самоубийств среди больных в два раза выше, чем в популяции.
Интерстициальный цистит – одна из причин хронической тазовой боли у женщин и хронического абактериального простатита или простатодинии у мужчин.
Принята многофакторная теория изменений стенки мочевого пузыря у больных с интерстициальным циститом, которые включают изменения поверхности уротелия и экстрацеллюлярного матрикса, увеличение проницаемости уротелия, влияние тучных клеток и изменение афферентной иннервации стенки мочевого пузыря (нейроиммунный механизм).
[22]
Формы
Язвы – трещины, нередко покрытые фибрином, проникающие в lamina propria, но не глубже мышечного слоя. Вокруг язвы возникает воспалительный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов и плазматических клеток. Язвенные поражения мочевого пузыря при интерстициальном цистите необходимо дифференцировать с лучевыми поражениями, туберкулёзом и опухолями мочевого пузыря и органов малого таза.
Только наличие гуннеровской язвы мочевого пузыря считают показанием к эндоскопическому лечению (ТУР, коагуляции, трансуретральной лазерной резекции).
При снижении ёмкости мочевого пузыря, сопровождающейся нарушениями уродинамики верхних мочевыводящих путей, выполняют различные виды аугментационных кишечных пластик или цистэктомию с заместительной пластикой мочевого пузыря.
Результатами многоцентровых исследований доказано, что монотерапию нельзя использовать при лечении интерстициального цистита (синдрома болезненного мочевого пузыря). Успешной может быть только комплексная терапия, основанная на учёте индивидуальных особенностей пациента, применении препаратов с доказанной эффективностью, воздействующих на известные звенья патогенеза болезни. Таким образом, несмотря на многообразие препаратов, применяемых для лечения интерстициального цистита, ни один из них нельзя считать полностью эффективным.
Необходимо проведение многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований для решения вопроса о целесообразности использования того или иного метода лечения. И как сказали еще в 1969 г. Hanash и Pool об интерстициальном цистите: «…причина неизвестна диагноз труден, а лечение паллиативное, эффект непродолжителен».
[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]
Диагностика интерстициального цистита
Основные этапы диагностики интерстициального цистита: анализ жалоб пациентов (включая различные виды опросников – Pelvic Pain and Urgency/Frequence Patient Symptom Scale), данных осмотра, цистоскопии (наличие гуннеровской язвы, гломеруляций) и УДИ; калиевый тест, исключение других заболеваний нижних мочевыводящих путей, протекающих со сходной клинической картиной.
Критерии NIH/NIDDK диагностики интерстициального цистита
Критерии исключения | Позитивные факторы | Критерии включения |
Возраст младше 18 лет; опухоль мочевого пузыря; камни мочеточника, мочевого пузыря; туберкулёзный цистит; бактериальный цистит; постлучевой цистит, вагиниты; опухоли гениталий; генитальный герпес; дивертикул мочеиспускательного канала; частота мочеиспусканий менее 5 раз в час; никтурия менее 2 раз; продолжительность заболевания менее 12 мес | Боль в мочевом пузыре при его наполнении, стихающая при мочеиспускании. Постоянные боли в проекции малого таза, над лоном, в промежности, влагалище, мочеиспускательном канале. Цистометрическая ёмкость мочевого пузыря менее 350 мл, отсутствие нестабильности детрузора. Гломеруляции при цистоскопии | Наличие гуннеровской язвы в мочевом пузыре |
По данным цистоскопической картины выделяют две формы интерстициального цистита: язвенную (развитие гуннеровской язвы), наблюдаемую в 6-20% случаев, неязвенную, которую обнаруживают гораздо чаще.
Как было указано выше, одной из теорий развития интерстициального цистита считают поражен гликозаминогликанового слоя. Используемый в диагностике этого заболевания калиевый тест указывает на наличие повышенной проницаемости уротелия для калия, что. в свою очередь, приводит к возникновению выраженных болей в мочевом пузыре при его введении. Следует отметить, что этот тест обладает невысокой специфичностью, и отрицательный результат не исключает наличия у пациента интерстициального цистита.
Методика проведения калиевого теста
- Раствор 1: 40 мл стерильной воды. В течение 5 мин пациент оценивает болевые ощущения и наличие императивного позыва на мочеиспускание по 5-балльной системе.
- Раствор 2: 40 мл 10% хлорида калия в 100 мл стерильной воды. В течение 5 мин пациент оценивает болевые ощущения и наличие императивного позыва на мочеиспускание по 5-балльной системе.
Корреляция положительного калиевого теста и оценка баллов по PUF-scale при проведении калиевого теста
Баллы по PUF-scale | Положительный результат теста, % |
10-14 | 75 |
15-19 | 79 |
>20 | 94 |
В связи с интермиттирующим и прогрессивным нарастанием признаков заболевания, а также неспецифичностью симптомов, которые могут быть обусловлены другими гинекологическими и урологическими заболеваниями, диагностировать интерстициальный цистит достаточно сложно.
[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]
Какие анализы необходимы?
Лечение интерстициального цистита
Принципы лечения интерстициального цистита:
- восстановление целостности уротелия;
- снижение нейрогенной активации;
- подавление каскада аллергических реакций.
По механизму действия основные виды консервативного лечения интерстициального цистита разделены на три категории:
- препараты, прямо или косвенно изменяющие нервную функцию: наркотические или ненаркотические анальгетики, антидепрессанты, антигистаминные, противовоспалительные, антихолинергические средства, спазмолитики;
- цитодеструктивные методы, разрушающие зонтичные клетки мочевого пузыря и приводящие к ремиссии после их регенерации: гидробужирование мочевого пузыря, инсталляции диметилсульфоксида, нитрата серебра;
- цитопротективные методы, защищающие и восстанавливающие слой муцина в мочевом пузыре. К этим препаратам относят полисахариды: гепарин натрия, пентозана полисульфат натрия и, возможно, гиалуроновую кислоту.
Европейской ассоциацией урологов разработаны уровни доказательности и рекомендаций по лечению интерстициального цистита (синдрома болезненного мочевого пузыря).
- Уровни доказательности:
- 1а – данные метаанализов или рандомизированных исследований;
- 1в – данные хотя бы одного рандомизированного исследования;
- 2а – одно хорошо организованное контролируемое исследование без рандомизации;
- 2в – одно хорошо организованное исследование другого типа;
- 3 неэкспериментальное исследование (сравнительное исследование, серии наблюдений);
- 4 – комитеты экспертов, мнения экспертов.
- Степень рекомендаций:
- А – клинические рекомендации основаны на высококачественных исследованиях, включая хотя бы одно рандомизированное исследование:
- В – клинические рекомендации основаны на исследованиях без рандомизации;
- С – отсутствие применимых клинических исследований должного качества.
Лечение интерстициального цистита: применение антигистаминных препаратов
Гистамин – вещество, высвобождаемое тучными клетками и индуцирующее развитие боли, вазодилатации и гиперемии. Принято считать, что инфильтрация тучными клетками и их активация – одно из многочисленных звеньев патогенеза развития интерстициального цистита. Эта теория и послужила основанием для применения антигистаминных препаратов в лечении интерстициального цистита.
Гидроксизин – антагонист трициклического пиперазин-гистаминового-1-рецептора. Т.С. Theoharides и соавт. впервые указали на эффективность его применения в дозе 25-75 мг в день у 37 из 40 больных с интерстициальным циститом.
Циметидин – блокатор Н2-рецепторов. Клиническая эффективность циметидина (по 400 мг два раза в сутки) была доказана в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом проспективном исследовании у 34 больных с неязвенной формой интерстициального цистита. Получено достоверное уменьшение выраженности клинической картины в группе пациентов, получавших лечение (с 19,7 до 11,3) по сравнению с плацебо (19,4 до 18,7). Боль над лоном и ноктурия – симптомы, регрессия которых наступила у большинства больных.
Следует отметить, что при проведении биопсии до и после лечения антигистаминными препаратами изменений слизистой оболочки мочевого пузыря обнаружено не было, поэтому механизм действия этих препаратов остается неясным.
Лечение интерстициального цистита: применение антидепрессантов
Амитриптилин – трициклический антидепрессант, влияющий на центральную и периферическую антихолинергическую активность, обладающий антигистаминовым, седативным эффектом и ингибирующий обратный захват серотонина и норадреналина.
В 1989 г. Наппо и соавт. впервые указали на эффективность применения амитриптилина у пациентов с болями над лоном и частым мочеиспусканием. Безопасность и эффективность применения препарата в течение 4 мес в дозе 25-100 мг доказана в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом проспективном исследовании. Боль и ургентносгь мочеиспускания в лечебной группе значительно снизилась, ёмкость мочевого пузыря увеличилась, но незначительно.
Через 19 мес после окончания лечения хороший ответ на применение препарата сохранялся. Амитриптилин обладает выраженным анальгезирующим эффектом в рекомендуемой дозе 75 мг (25-100 мг). Она ниже, чем доза, применяемая при лечении депрессии (150-300 мг). Регресс клинических симптомов развивается достаточно быстро – через 1-7 дней после начала приема препарата. Применение дозы свыше 100 мг ассоциировано с риском развития внезапной коронарной смерти.
Гликозаминогликановый слой часть здоровой уротелиальной клетки, препятствующая повреждению последней различными агентами, в том числе и инфекционными. Одна из гипотез развития интерстициального цистита состоит в повреждении гликозаминогликанового слоя и диффузии повреждающих агентов в стенку мочевого пузыря.
Пентозана полисульфат натрия – синтетический мукополисахарид, выпускаемый в форме для приёма внутрь. Его действие состоит в коррекции дефектов гликозаминоглаконового слоя. Применяют по 150-200 мг два раза в день. В плацебо-контролируемых исследованиях отмечено урежение мочеиспускания, уменьшение его ургентности, но не ноктурии. Nickel и соавт., применяя различные дозы препарата, доказали, что их увеличение не приводит к более значимому улучшению качества жизни больного. Определённое значение имеет длительность применения препарата. Назначение пентозана полисульфата натрия более целесообразно при неязвенных формах интерстициального цистита.
Побочные эффекты применения препарата в дозе 100 мг три раза в день наблюдают достаточно редко (менее 4% больных). Среди них можно отметить обратимую алопецию, диарею, тошноту и сыпь. Очень редко возникает кровоточивость. Учитывая, что препарат in vitro усиливает пролиферацию клеток рака молочной железы MCF-7, его следует с осторожностью назначать пациенткам с высоким риском развития этой опухоли и женщинам в пременопаузальном возрасте.
К другим препаратам для приёма внутрь, когда-либо используемых в лечении интерстициального цистита, относят нифедипин, мизопростол, метотрексат, монтелукаст, преднизолон, циклоспорин. Однако группы пациентов, принимающих препараты, относительно невелики (от 9 до 37 больных), и эффективность этих средств статистически не доказана.
По мнению L. Parsons (2003), лечение интерстициального цистита при использовании следующих препаратов может быть успешным у 90% больных:
- пентозана полисульфат натрия (внутрь) по 300-900 мг/сут или гепарин натрия (внутрипузырно) по 40 тыс. ME в 8 мл 1% лидокаина и 3 мл изотонического раствора хлорида натрия;
- гидроксизин по 25 мг на ночь (по 50-100 мг – весной и осенью);
- амитриптилин по 25 мг на ночь (по 50 мг через 4-8 нед) или флуоксетин по 10-20 мг/сут.
Лечение интерстициального цистита: гепарин натрия
Учитывая, что повреждение гликозаминогликанового слоя – один из факторов развития интерстициального цистита, гепарин натрия применяют в качестве аналога мукополисахаридного слоя. Кроме того, он обладает противовоспалительным эффектом, ингибирует ангиогенез и пролиферацию фибробластов и гладкой мускулатуры. Parsons и соавт. указывают на эффективность введения 10 тыс. ME гепарина натрия 3 раза в нед в течение 3 мес у 56% больных; ремиссия сохранялась в течение 6-12 мес (у 50% больных).
Применение гепарина натрия после курса внутрипузырного введения диметилсульфоксида считают эффективным методом лечения.
Хорошие результаты получены при внутрипузырном введении гепарина натрия с гидрокортизоном в сочетании с оксибутинином и толтеродином. Эффективность метода составила 73%.
Лечение интерстициального цистита: гиалуроновая кислота
Гиалуроновая кислота – компонент гликозаминогликанового слоя, содержащийся в высокой концентрации в субэпителиальном слое стенки мочевого пузыря и предназначенный для защиты его стенки от раздражающих компонентов мочи. Кроме того, гиалуроновая кислота связывает свободные радикалы и выступает в качестве иммуномодулятора.
Morales и соавт. исследовали эффективность внутрипузырного введения гиалуроновой кислоты (1 раз в нед по 40 мг в течение 4 нед). Улучшение определялось как уменьшение выраженности симптомов более чем на 50%. Эффективность использования возросла с 56% после введения в течение 4 нед до 71% после применения на протяжении 12 нед. Эффект сохранялся в течение 20 нед. Признаков токсичности препарата обнаружено не было.
Лечение интерстициального цистита: диметилсульфоксид
Эффект препарата основан на повышении проницаемости мембран, противовоспалительном и анальгезирующем действии. Кроме того, он способствует диссолюции коллагена, расслаблению мышечной стенки, выбросу гистамина тучными клетками.
Проведено три исследования, продемонстрировавших уменьшение выраженности симптомов у 50-70% больных при использовании диметилсульфоксида в 50% концентрации. Perez Marrero и соавт. в плацебо-контролируемом исследовании у 33 больных подтвердили эффективность (в 93% случаев) внутрипузырного введения диметилсульфоксида по сравнению с плацебо (35%). Данные подтверждены УДИ, опросниками, дневниками мочеиспусканий. Однако после проведения четырёх курсов лечения частота рецидива заболевания составила 59%.
Лечение интерстициального цистита: применение БЦЖ-терапии
Патогенетическое обоснование применения вакцины для иммунотерапии рака мочевого пузыря БЦЖ включает иммунную дисрегуляцию с возможным развитием дисбаланса между Т2- и Т2-хелперами. Внутрипузырное введение вакцины – метод иммунотерапии поверхностного рака мочевого пузыря.
Данные об эффективности применения БЦЖ-терапии весьма противоречивы – от 21 до 60%. Исследование ICCTG указывает на то, лечить интерстициальный цистит с помощью применения вакцины для иммунотерапии рака мочевого пузыря БЦЖ с умеренно выраженными и выраженными клиническими симптомами нецелесообразно.
При сравнительном исследовании применения диметилсульфоксида и вакцин для иммунотерапии рака мочевого пузыря БЦЖ доказано, что преимуществ БЦЖ терапии не обнаружено.
Его действие основано на ишемическом некрозе нервных сенсорных окончаний в стенке мочевого пузыря, увеличении концентрации гепарин-связанного фактора роста и изменении микроваскуляризации, но в настоящее время уровень доказательности этого метода лечения – ЗС.
Не рекомендовано выполнять сакральную нейромодуляцию вне специализированных отделений (уровень доказательности – ЗВ).
Источник