Альфа блокаторы при мочекаменной болезни

Алексей Георгиевич Мартов Д.м.н., проф. кафедры эндоскопической урологии РМАПО, зав. отделением эндоурологии ГКУБ № 47 martovalex@mail.ru

Альфа-адреноблокаторы одна из самых широко применяемых групп препаратов в урологии. В последнее время показания для их использования значительно расширились. Мы обсудили спектр применения альфа-адреноблокаторов с д.м.н., проф. А.Г. Мартовым.

– Алексей Георгиевич, ни один уролог в своей практике не может обойтись без назначения альфа-блокаторов. Какие области применения этой группы препаратов Вы бы выделили?

– Первое, и, пожалуй, традиционное применение альфа-блокаторов в урологии это консервативное лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), а точнее симптомов, связанных с ней. Помимо этого, на сегодняшний день мы широко применяем эту группу препаратов для лечения хронического простатита, для профилактики и лечения острой задержки мочеиспускания, для лечения симптомов нижних мочевых путей, связанных с перенесенной трансуретральной резекцией предстательной железы (ТУР ПЖ), термотерапией, различными лучевыми воздействиями, нейрогенными расстройствами мочеиспускания и др. Кроме того, альфа-блокаторы успешно применяются в качестве литокинетической терапии и для лечения дизурических расстройств, связанных с наличием внутреннего стента.

– Какой механизм действия альфаблокаторов при ДГПЖ?

– Считаю необходимым напомнить нашим коллегам-урологам, что впервые об эффективности альфа-блокаторов при ДГПЖ сообщили М. Caine и A. Pfau еще в 1976 г. Из отечественных ученых первым стал работать с альфа-блокаторами ЮА. Пытель. С тех пор эта группа препаратов прочно обосновалась в урологии. Механизм действия, если говорить кратко, обусловлен блокадой альфа1адренорецепторов предстательной железы, мочевого пузыря и простатической части уретры, с последующим уменьшением внутриуретрального сопротивления и динамического компонента инфравезикальной обструкции.

– Повлияло ли применение альфаблокаторов в течение последних 35 лет на тактику ведения пациентов с ДГПЖ?

– В Канаде были проведены интересные исследования, касающиеся ТУР ПЖ и альфаблокаторов. Ученые отметили, что за последние 20 лет (1988-2008 гг.) консервативное лечение ДГПЖ значительно изменило показания, характеристики и результаты лечения мужчин, подвергнутых ТУР ПЖ. Повышенное использование альфа-блокаторов в качестве первой линии лечения ДГПЖ привело к существенному снижению количества ТУР ПЖ. Канадские ученые J. Izard и J.C. Nickel провели анализ данных всех пациентов, перенесших ТУР ПЖ на определенной географической территории в период с 1988 по 2008 г.

В результате этого анализа выяснилось, что в этот период количество ТУР ПЖ снизилось на 60 %, но при этом увеличилось число пациентов с острой и хронической задержкой мочеиспускания, гидронефрозом на момент выполнения ТУР ПЖ. Длительность госпитализации уменьшилась, а число пациентов, выписанных домой с катетерами, увеличилось. В России таких исследований не проводилось.

– В каких случаях Вы бырекомендовали назначать альфа-блокаторы, кроме общепринятого консервативного ведения пациентов с ДГПЖ или хроническим простатитом?

– В своей рутинной практике на догоспитальном этапе мы назначаем селективные альфа-блокаторы (Сонизин) в сочетании с ингибиторами альфа-редуктазы в качестве подготовки к ТУР пациентам с большим объемом предстательной железы, а также в виде профилактики острой задержки мочеиспускания. Как правило, такую терапию можно рекомендовать на срок от 3 до 6 месяцев.

Также Сонизин мы применяем после ТУР с целью уменьшения симптомов дизурии в послеоперационном периоде. Обычно это доза 0,4 мг ежедневно в течение 30 дней.

– Можно ли применять их при раке предстательной железы?

– Известны исследования, в том числе и российские, по применению селективных альфаадреноблокаторов у пациентов, перенесших лучевые методы лечения рака предстательной железы (РПЖ) брахитерапию, HIFU, ДЛТ. Дело в том, что лучевая терапия РПЖ может осложняться лучевой реакцией тканей, что клинически проявляется в дизурии различной степени выраженности, которая может продолжаться до 1 года после лечения,и инфравезикальной обструкцией. Авторы исследований рекомендуют в схему неоадъювантной терапии, помимо андрогенной депривации, проводимой пациентам перед лучевой терапией, включать селективные альфа-блокаторы, например Сонизин. Такая терапия позволит расширить показания у пациентов с инфравезикальной обструкцией. В режиме адъювантной терапии терапия альфа-адреноблокаторами позволяет достоверно уменьшить проявление дизурических явлений и вероятность развития острой задержки мочеиспускания у больных после брахитерапии, HIFU-терапии РПЖ. Не следует также забывать об эффективности альфаблокаторов при лучевых циститах у женщин и мужчин, причиной которых может быть лучевая терапия рака гениталий и мочевого пузыря.

– В последние годы широко обсуждается применение селективных альфа1адреноблокаторов при мочекаменной болезни. В каких случаях это показано?

– Первые публикации, посвященные применению альфа-блокаторов при мочекаменной болезни, были опубликованы M.C. Michel, J.J. de la Rosette в 2006 г. в журнале European Urology. Один из возможных механизмов релаксация гладкой мускулатуры мочеточника антагонистами альфа1-адренорецепторов (альфа1-блокаторами).

Многими авторами были выявлены очевидные преимущества использования альфа1адреноблокатора Сонизина в схеме литокинетической терапии камней нижней трети мочеточников небольших размеров. Возрастала вероятность отхождения камней, уменьшались частота и интенсивность почечных колик, количество принимаемых анальгетиков, сокращался койко-день. Соответственно снижаются затраты на лечение пациентов.

– Допускаете ли Вы возможность применения альфа-блокаторов после дистанционной ударно-волновой литотрипсии, эндоскопических вмешательств?

– После дистанционной литотрипсии назначение альфа-адреноблокаторов (Сонизин) связано с уменьшением времени отхождения камней мочеточника и фрагментов камней, что снижает частоту развития острой обструкции верхних мочевых путей. С этой же целью альфа-блокаторы назначаются после контактной литотрипсии камней мочеточника.

Известно, что тамсулозин (Сонизин) вызывает блокирование проведения болевых импульсов по нервным волокнам С-типа, а также уменьшение частоты перистальтических волн и локального спазма стенки мочеточника. Суммирование этих эффектов объясняет эффективность тамсулозина в качестве меры профилактики почечной колики в послеоперационном периоде. У пациента, принимающего альфа-адреноблокатор тамсулозин (Сонизин), значительно снижаются частота и выраженность почечной колики, и потребность в назначении анальгетиков.

– С какой еще целью альфа1адреноблокаторы могут применяться в урологии?

– Свойство селективных альфа1-адреноблокаторов купировать дизурические явления и ирритативные симптомы натолкнуло нас на мысль об их применении, в частности Сонизина, для уменьшения дизурических симптомов у пациентов с внутренними мочеточниковыми стентами.

Даже почти «идеальные» стенты могут быть причиной симптомов нижних мочевых путей. Причиной этого, по нашему мнению, является «пузырный завиток» стента, который вызывает раздражение шейки мочевого пузыря, что приводит к нестабильности и повышенной активности детрузора.

У нас есть собственные исследования на 135 пациентах с внутренними стентами, которые получали Сонизин с целью уменьшения стент-зависимых симптомов. По их результатам было отмечено значительное уменьшение дизурии и болей в поясничной области.

Мы сделали вывод, что применение тамсулозина (Сонизин) позволяет на 33 % снизить выраженность ирритативных симптомов, связанных с наличием внутреннего стента, что, в свою очередь, значительно улучшает качество жизни пациентов.

Спектр применения альфа-блокаторов:

1. ДГПЖ.
2. Простатит.
3. Профилактика острой задержки мочеиспускания.
4. После лучевых методов лечения РПЖ.
5. Постлучевые циститы.
6. В составе литокинетической терапии.
7. Уменьшение стент-зависимых симптомов.

Беседовала Виктория Шадеркина,

врач-уролог

Средняя оценка:

Ваша оценка: Нет Средняя оценка: 5 (1 vote)

Источник

К альфа-адреноблокаторам (альфа-АБ) относят вещества, конкурентно ингибирующие альфа-адренорецепторы (альфа-АР) фентоламин, троподифен, гидрированные производные алкалоидов спорыньи и другие вещества. Действие альфа-АБ не совпадает полностью с блокадой нервных импульсов, поступающих по постганглионарным симпатическим волокнам, так как эти вещества блокируют главным образом стимулирующие эффекты, связанные с возбуждением альфа-АР (сужение сосудов, сокращение мышцы радужной оболочки глаза и т. п.). Тормозящие же эффекты (например, расслабление гладкой мускулатуры бронхов и кишечника) сохраняются. Альфа-адренорецепторы равномерно распределены в организме человека. Имеется два основных подтипа альфа-АР. Это альфа1 и альфа2-АР. Подтип альфа2 расположен пресинаптически и вызывает снижение выработки норэпинефрина через отрицательный механизм обратной связи. Альфа1-подтип расположен постсинаптически и является мишенью консервативной терапии заболеваний мочевых путей, в большей степени доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Применение неселективных альфа-АБ (воздействующих на альфа1 и альфа2-АР) ограничено в связи с тем, что эти препараты блокируют как пре-, так и постсинаптические альфа-АР. Следует учитывать, что блок пресинаптических альфа-АР нарушает физиологическую авторегуляцию выделения медиатора норадреналина. В результате нарушения отрицательной обратной связи происходит избыточное высвобождение норадреналина, способствующее восстановлению адренергической передачи. Последнее объясняет недостаточную стойкость блока постсинаптических рецепторов альфа1-АР при использовании неселективных альфа-АБ. Повышенная тахикардия является результатом повышенного высвобождения норадреналина. Благодаря функционирующим альфа2-АР сохраняется механизм отрицательной обратной связи, и, следовательно, повышенного выделения норадреналина не происходит. При этом блок постсинаптических альфа1-АР становится более стабильным. Кроме того, не возникает выраженной тахикардии. С учетом данных особенностей были разработаны препараты, оказывающие избирательное блокирующее действие на постсинаптические (периферические) альфа1-АР, например, празозин.

Основываясь на молекулярных характеристиках различной связывающей способности и клонирования специфической последовательности ДНК, были идентифицированы три группы альфа1-АР: альфа1А, альфа1В и альфа1D [2]. Альфа1А-АР доминируют в гладкомышечных клетках ПЖ и шейки мочевого пузыря, а альфа1D-АР в основном расположены в стенке мочевого пузыря и его куполе (рис. 1). В связи с чем блокада альфа1А-подтипа вызывает снижение тонуса ПЖ и тем самым улучшает динамический компонент инфравезикальной обструкции. Детрузорная нестабильность проявляется через стимуляцию альфа1D-АР-рецепторов, а блокада их в эксперименте над животными показала снижение ирритативных симптомов. В свою очередь альфа1D-АР также обнаруживаются в спинном мозге, где они играют предположительную роль в симпатической модуляции парасимпатической активности. Альфа1В-АР расположены главным образом в миоцитах артерий и вен, в том числе и в микроциркуляторном русле предстательной железы. Их блокада вызывает такие симптомы, как головокружение и гипотензию, так как приводит к снижению периферического сопротивления через вено- и артериодилятацию. Как уже было подтверждено многочисленными исследованиями, альфа1А- и альфа1D-АР выявляются и в стенке дистальных отделов мочеточника, что также делает обоснованным применение альфа1-АБ в литокинетической терапии конкрементов мочеточника. На рис. 2 показано распределение альфа1-АР согласно их встречаемости в мочеполовой, сердечно-сосудистой и ЦНС.

Терапия альфа1-АБ в целом переносится хорошо, нежелательные эффекты относительно редки. По данным ведущих исследователей, чаще всего встречается ортостатическая гипотензия, головокружение, общая слабость и нарушения эякуляции. Внутри фармакологической группы альфа1-АБ различаются по степени выраженности и длительности альфа1А-, альфа1В- и альфа1D-рецептор-блокирующего действия (табл. 1). Применение альфа-АБ сопряжено с нормализацией уродинамики, снижением выраженности ирритативных симптомов, улучшением качества жизни, а также предотвращением прогрессии заболевания (в частности, острой задержки мочи и необходимости оперативного лечения). В табл. 2 и табл. 3 представлены обобщенные данные разных исследователей по эффективности наиболее часто применяемых альфа1-АБ, доксазозина и тамсулозина.

При лечении ДГПЖ альфа1-АБ являются препаратами первой линии терапии. Они используются как в монотерапии, так и в комбинации с ингибиторами 5-альфа редуктазы (5АРИ). В одном из фундаментальных исследований последнего десятилетия – MTOPS было показано наибольшее преимущество от комбинированного применения финастерида и доксазозина в лечении симптомов нижних мочевых путей и увеличении максимальной скорости мочеиспускания, чем этих препаратов по отдельности. В нем было продемонстрировано, что применение комбинированной схемы лечения препаратами группы альфа1-АБ и 5АРИ не приводит к увеличению числа нежелательных явлений. По нашим собственным данным комбинированное применение доксазозина и финастерида в течение 6 месяцев терапии приводит к статистически значимому снижению как обструктивных, так и ирритативных симптомов нижних мочевых путей (СНМП), описываемых шкалой I-PSS. Значительно улучшается максимальная скорость мочеиспускания, качество жизни пациентов. Средний объем ПЖ к концу указанного срока снизился на 18%.

Альфа-АБ отводится немаловажная роль в лечении впервые возникшей острой задержки мочеиспускания. Наибольший эффект от терапии наблюдается при сочетании альфа-АБ и дренирования мочевого пузыря уретральным катетером в течение нескольких суток. Опыт применения доксазозина и тамсулозина у 273 пациентов в возрасте от 52 до 74 лет в предоперационной подготовке указывает на то, что включение альфа-АБ в схему предоперационной подготовки может предупредить развитие послеоперационной острой задержки мочи.

Не меньшее значение отводится использованию альфа-АБ в лечении хронического простатита (ХП) и хронического синдрома тазовой боли (ХСТБ). По данным различных авторов признаки ХП выявляются у каждого 10-го мужчины. Большинство из них на протяжении жизни имеют несколько случаев обострения ХП, а также проявления ХСТБ. Фармакологическая стратегия включает эмпирическую антибактериальную терапию, несмотря на то, что до 90% всех случаев имеют абактериальную природу. Даже учитывая, что большинство урологов имеют дело с абактериальным простатитом, тем не менее более 50% этих пациентов получает антибактериальную терапию. Снижение тонуса предстательной железы и гладкой мускулатуры мочевого пузыря может улучшить скорость мочеиспускания и облегчить СНМП, что указывает на точку приложения альфа-АБ в лечении ХП и простатодинии. Последние исследования показывают, что добавление альфа-АБ к антибактериальной терапии может уменьшить риск рецидива хронического бактериального простатита (ХБП). Однако оптимальная длительность терапии альфа-АБ до сих пор не определена. Феноксибензамина гидрохлорид, являясь неселективным альфа-АБ, показал улучшение симптомов ХП, несмотря на значительные побочные эффекты. Другие исследования показывают, что 6-месячный курс альфа-АБ значительно снижает болевой синдром, связанный с ХП, по сравнению с плацебо и традиционной терапией, но не улучшает скорость мочеиспускания и качество жизни согласно опроснику I-PSS. Схожее исследование, сравнивающее различные альфа-АБ между собой, показало, что доксазозин по сравнению с плацебо более эффективен и вызывает значительное улучшение в виде уменьшения выраженности болей у данной группы пациентов. Дальнейшие исследования показывают, что альфа-АБ снимают болевой синдром и улучшают качество жизни у пациентов с хроническим простатитом. Говоря об особенностях различных селективных альфа-АБ, нужно отметить, что, обладая сравнимой с доксазозином эффективностью и безопасностью, тамсулозин является более удобным препаратом для пациентов в связи с отсутствием необходимости титрования дозы. Использование альфа1-АБ может снижать специфические симптомы у пациентов с ХБП и СХТБ, в случае назначения антибактериальной терапии и без нее. Практически все исследователи сходятся во мнении, что комбинация альфа1-АБ с антибактериальными препаратами не только может усилить эффект от терапии путем снижения болей и других симптомов, ассоциированных с ХП, но также может снизить риск рецидива ХП.

Другой, не менее важной областью применения АБ может стать лечение гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП). На сегодняшний день в мире насчитывается до 100 миллионов человек, страдающих теми или иными проявлениями ГАМП. В. Г. Гомберг с соавт., наблюдая 30 пациенток, принимавших доксазозин в качестве монотерапии по поводу ГАМП, отмечают, что через 2 месяца приема препарата частота императивных позывов на мочеиспускание снизилась на 49%, а частота эпизодов ургентной инконтиненции – на 70%. Также авторами было отмечено увеличение емкости мочевого пузыря на 35%.

Как и активное применение альфа1-АБ в лечении ХП, начало XXI века ознаменовалось внедрением альфа1-АБ в схемы литокинетической терапии камней мочеточника, что поначалу встретило естественную критику. На сегодняшний день применение альфа1-АБ вполне оправдано у больных с мелкими конкрементами мочеточника, однако до сих пор некоторые специалисты ставят его под сомнение или просто говорят о том, что выигрыш от такой терапии не настолько высок, как его представляют. Losek R. L. и соавт., проанализировав поисковые системы PubMed и MEDLINE, обнаружили пять проспективных исследований, касавшихся использования тамсулозина в литокинетической терапии после однократного сеанса дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ). В одном из них пациенты наблюдались в течение 12 недель после сеанса ДУВЛ. Как оказалось, отхождение фрагментов конкрементов наступило в 60% в контрольной группе по сравнению с 78,5% группы, принимавшей тамсулозин. Среди исследований, оценивавших полное отхождение конкрементов, доля их отхождения в контрольной группе составила 33,3-79,3% по сравнению с 66,6-96,6% в группе, принимавшей тамсулозин. В случае применения тамсулозина дозы анальгетиков также были ниже по сравнению с контрольной группой. К сожалению, в большинстве исследований не указывалось, в каком числе случаев в последующем выполнялись дополнительные сеансы ДУВЛ и уретероскопии. Авторы заключают, что назначение тамсулозина после сеанса ДУВЛ является безопасным и эффективным средством, улучшающим отхождение конкрементов почек от 10 до 24 мм. Другими исследователями, наблюдавшими 56 пациентов, перенесших ДУВЛ, было отмечено, что применение тамсулозина уменьшает количество назначаемых нестероидных анальгетиков в процессе лечения больных после ДУВЛ. Авторы полагают, что комплексное применение тамсулозина при электрофорезе с Новокаином у этой категории больных усиливает литокинетический эффект. В другом исследовании, оценивая эффективность тамсулозина в дозе 0,4 мг в литокинетической терапии мелких конкрементов мочеточника как с, так и без применения ДУВЛ, B. Kupeli показал, что в случае назначения альфа1-АБ у пациентов с мелкими конкрементами мочеточника (3-5 мм) отхождение конкрементов наступало чаще и составило 53,3% случаев по сравнению с контрольной группой – 20%. В случае выполнения сеанса ДУВЛ пациентам с конкрементами мочеточника более 5 мм (6-15 мм) в группе тамсулозина в 70,8% случаев наступало полное отхождение конкрементов по сравнению с контрольной группой – 33,3%. E. Yilmaz продемонстрировал сопоставимую эффективность применения теразозина, доксазозина и тамсулозина в литокинетической терапии дистальных конкрементов мочеточника. Несмотря на большое число данных, демонстрирующих преимущества литокинетической терапии в сочетании с альфа1-АБ, необходимы исследования, оценивающие различные дозы альфа-АБ и их способность уменьшения вероятности дополнительных сеансов ДУВЛ и таких инвазивных манипуляций, как уретероскопия.

Заключение

Подводя итог сказанному, можно заключить, что использование альфа-АБ оправдано при многих урологических состояниях, а блокада альфа1А-АР и альфа1D-АР предпочтительна при ДГПЖ и в схемах литокинетической терапии конкрементов мочеточника. Благодаря многочисленным международным исследованиям, а также появляющимся отечественным публикациям, показавшим безопасность и высокую эффективность альфа1-АБ, учитывая невысокую стоимость препаратов данной группы и их повсеместную доступность, в распоряжении уролога появился важный, высокоэффективный инструмент, позволяющий улучшить качество жизни пациентов с ДГПЖ и ХСТБ, снизить число рецидивов хронического простатита, а также уменьшить время нахождения в стационаре больных с мелкими конкрементами мочевых путей.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

А. Б. Богданов*, И. В. Лукьянов, кандидат медицинских наук, доцент Е. И. Велиев, доктор медицинских наук, профессор *ГКБ им. С. П. Боткина, РМАПО, Москва.

Характеристика рецептор-блокирующего действия различных селективных альфа-АБ(14-17)

Влияние доксазозина на показатели уродинамики и качества жизни пациентов по данным различных авторов(18-21)

Влияние тамсулозина на показатели уродинамики и качества жизни пациентов по данным различных авторов(22-28)

Источник